頸動脈校正血流時(shí)間對剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉后低血壓的預(yù)測價(jià)值

王一鳴，李治松，馬曉玲，湯南南

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450014 2)湖北省婦幼保健院麻醉科 武漢 430064 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 鄭州 450052

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增加，剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇也引起了一定的關(guān)注。相對于全身麻醉，腰麻由于操作簡單，避免了插管和呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為是擇期剖宮產(chǎn)的首選麻醉方式[1]。但是受產(chǎn)婦對局麻藥物代謝差異的影響，單次腰麻的鎮(zhèn)痛效果并不能完全滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)需要。腰-硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)因同時(shí)具有硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)勢[2]，在臨床應(yīng)用廣泛，但麻醉后發(fā)生低血壓的情況也較為常見。一旦發(fā)生低血壓，產(chǎn)婦可能出現(xiàn)惡心嘔吐，頭暈胸悶，心率增快，意識喪失，甚至循環(huán)休克等并發(fā)癥，可能出現(xiàn)胎兒缺氧等不良反應(yīng)[3]。最近有研究[4-5]表明，超聲測量得到的頸動脈校正血流時(shí)間(corrected flow time，F(xiàn)Tc)能較好地預(yù)測休克患者的容量反應(yīng)性。本研究探討了麻醉前頸動脈FTc對剖宮產(chǎn)CSEA后低血壓的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2020年1月至2020年8月于該院擇期行剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦，年齡18～40歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心律失常及腦血管疾病史，無CSEA禁忌證，無妊高征。本研究已獲鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法手術(shù)室溫度控制在22～25 ℃。產(chǎn)婦均無麻醉前用藥，入室后仰臥在手術(shù)床上。囑產(chǎn)婦放松休息5 min，開放左側(cè)外周靜脈，流量5 L/min面罩吸氧，快速輸注 60 g/L羥乙基淀粉膠體溶液500 mL，用Cardiocap Ⅱ監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。同時(shí)超聲測量頸動脈FTc、頸動脈峰流速(carotid Doppler peak velocity,CDPV)、灌注指數(shù)(perfusion index，PI)、阻力系數(shù)(resistance index，RI)、收縮期與舒張期血流速度比(systolic-diastolic velocity ratio，S/D)。測量后產(chǎn)婦改為左側(cè)臥位行腰-硬聯(lián)合阻滯，選L2～L3 為穿刺點(diǎn)，將羅哌卡因溶液(10 g/L羅哌卡因1 mL+生理鹽水 2.5 mL)3.5 mL緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，隨后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，深度為 3～4 cm。固定好硬膜外導(dǎo)管后使產(chǎn)婦改為仰臥位，手術(shù)床向左側(cè)傾15°。麻醉后每分鐘測量一次血壓直至胎兒娩出。若發(fā)生心動過緩(HR<60次/min)，立即阿托品0.2 mg靜脈推注并排除該患者。若發(fā)生低血壓立即靜脈注射2～3 mg甲氧明并加快輸液速率。低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)是麻醉后SBP下降30%或下降至80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。觀察產(chǎn)婦麻醉后10 min內(nèi)是否發(fā)生低血壓，同時(shí)記錄麻醉10 min后的SBP、DBP、HR并計(jì)算ΔSBP、ΔDBP和ΔHR。

1.3 超聲測量將Wosonic Navi S彩色超聲診斷系統(tǒng)高頻線陣探頭置于甲狀軟骨下緣一側(cè)，以橫軸顯示頸總動脈及頸內(nèi)靜脈；然后將探頭置于頸總動脈分叉下2 cm處，使頸總動脈位于屏幕正中，探后旋轉(zhuǎn)90°，以縱軸顯示頸總動脈；應(yīng)用多普勒超聲顯示頸總動脈血流頻譜，取樣框傾斜角度與血管走向一致，取樣位置位于動脈血管中心，取樣角度<60°。監(jiān)測一個(gè)呼吸周期中峰流速的最大值(CDPVmax)和最小值(CDPVmin)，并計(jì)算頸動脈峰流速變異度(ΔCDPV)：ΔCDPV=2×(CDPVmax-CDPVmin)/(CDPVmax+CDPVmin)×100%。記錄左心室收縮射血時(shí)間(FT)，并計(jì)算FTc：FTc=FT+1.29×(HR-60)[6]。同時(shí)記錄PI、RI、S/D。上述測量均重復(fù)3次求平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組一般資料、血流動力學(xué)參數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Medcalc 19.0.7繪制ROC曲線，評價(jià)ΔCDPV、RI、S/D及FTc預(yù)測CSEA后低血壓的效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況最終共122例符合要求的產(chǎn)婦納入研究，其中有48例麻醉后10 min內(nèi)發(fā)生低血壓(H組)，74例未發(fā)生低血壓(N組)。兩組產(chǎn)婦一般資料的比較見表1。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、BMI、孕周、麻醉阻滯平面(T)和手術(shù)時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

2.2 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)參數(shù)的比較見表2。與N組相比，H組產(chǎn)婦ΔSBP、ΔDBP、ΔHR、ΔCDPV、RI、S/D以及頸動脈FTc升高；兩組PI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 麻醉前FTc、ΔCDPV、RI、S/D對麻醉后低血壓的預(yù)測價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果顯示，RI、S/D、ΔCDPV和FTc可以用于預(yù)測CSEA后低血壓，其中FTc預(yù)測效能最優(yōu)，詳見圖1及表3。

圖1 ROC曲線

表3 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測CSEA后低血壓的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中CSEA后阻滯平面逐漸上升，交感神經(jīng)受到阻滯，此時(shí)很容易發(fā)生低血壓，增加產(chǎn)婦不適和胎兒缺氧的風(fēng)險(xiǎn)[7]?，F(xiàn)階段主要通過輸注膠體擴(kuò)充容量、體位左側(cè)傾斜及預(yù)防性使用血管活性藥物來預(yù)防低血壓的發(fā)生[8]。雖然上述干預(yù)措施在一定程度上可以減緩血壓降低的程度，卻不能完全杜絕低血壓的發(fā)生。有研究[9-10]指出產(chǎn)婦麻醉后低血壓的發(fā)生主要與局麻藥物經(jīng)腦脊液的擴(kuò)散范圍有關(guān)，但局麻藥物注入腦脊液后的擴(kuò)散范圍難以預(yù)測[11]。所以尋找準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)來指導(dǎo)對產(chǎn)婦補(bǔ)液及血管活性藥物的使用顯得尤為重要。

經(jīng)食管多普勒超聲測得的降主動脈下段FTc是圍手術(shù)期容量反應(yīng)性的有效預(yù)測指標(biāo)，然而該設(shè)備只能用于氣管插管的全麻手術(shù)，不能用于非全麻手術(shù)；下腔靜脈塌陷指數(shù)也是一種擇期手術(shù)全麻誘導(dǎo)后低血壓的可靠預(yù)測指標(biāo)，但由于產(chǎn)婦腹內(nèi)壓增高以及子宮對下腔靜脈的壓迫，該方法不能用于預(yù)測產(chǎn)婦的血流動力學(xué)情況；每搏量變異度及脈壓變異度作為常規(guī)的容量監(jiān)測方法可用于連續(xù)監(jiān)測，但其連續(xù)性是基于動脈置管及相關(guān)傳感器的使用，有創(chuàng)傷且在一定程度上增加了圍手術(shù)期監(jiān)測費(fèi)用；心臟超聲可以較好地評價(jià)心臟血流動力學(xué)變化，也可測量各瓣口血流速度等，但相對于頸動脈位置的超聲操作較為困難。而頸動脈FTc是相對新穎的容量反應(yīng)性預(yù)測指標(biāo)[12]，經(jīng)超聲測量即可得到，安全無創(chuàng)較為準(zhǔn)確，并且對于自主呼吸的患者也能較好地評價(jià)容量反應(yīng)性[13]；頸動脈位置表淺，內(nèi)徑較大，超聲下顯像清晰，測量可行性強(qiáng)[14-15]。故我們對頸動脈FTc預(yù)測剖宮產(chǎn)CSEA后低血壓的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了研究。

本研究發(fā)現(xiàn)頸動脈FTc可以用于預(yù)測剖宮產(chǎn)CSEA后低血壓的發(fā)生，其ROC曲線的AUC(95%CI)為0.926(0.864～0.965)，診斷界值為327.15 ms，敏感度為0.896，特異度為0.797。需要注意的是，頸動脈FTc不僅與前負(fù)荷相關(guān)，還受到心率、心肌收縮力和后負(fù)荷的影響[16]，故本研究排除了患有妊高征及心律失常的產(chǎn)婦。

綜上所述，超聲測量頸動脈FTc可預(yù)測CSEA后低血壓的發(fā)生，當(dāng)頸動脈FTc≥327.15 ms時(shí)提示有較高的低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。