腸結(jié)核類似克羅恩病1例并文獻(xiàn)分析

于海濤，董文珠，王群英

前言：克羅恩病是一種病因不明的慢性肉芽腫性疾病，臨床缺乏可靠的診斷手段，發(fā)病率低，但誤診率高?？肆_恩病與腸結(jié)核之間在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理活組織檢查等方面均極為相似，二者的鑒別診斷一直是臨床工作的難點。本文報告一例腸結(jié)核酷似克羅恩病病例，并結(jié)合文獻(xiàn)分析，以提高臨床醫(yī)師對二者的認(rèn)識及鑒別能力。

1 病歷資料

患者女，52歲，間斷稀便6月就診?；颊呔驮\半年前無明顯誘因出現(xiàn)稀便，約5～6次／日，伴里急后重感，無黏液膿血便，無黑便，無惡心、嘔吐，無返酸、燒灼感，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，來我院就診后行電子結(jié)腸鏡檢查示：升結(jié)腸近肝曲可見環(huán)周潰瘍，表覆白苔，周圍黏膜充血水腫（見圖1），病理：（升結(jié)腸近肝曲）黏膜重度急慢性炎，考慮克羅恩病可能性大，遂給予口服“美沙拉秦緩釋顆粒1000 mg 4／日，復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊2粒3／日，酪酸梭菌二聯(lián)活菌散1.5 g 2／日”治療，癥狀可適當(dāng)緩解，仍稀便，約1～2次／日，無黏液膿血。治療半年后患者復(fù)查電子結(jié)腸鏡示：升結(jié)腸近肝區(qū)見一潰瘍性病變繞腸腔一周，周圍黏膜水腫明顯，質(zhì)軟（見圖2），病理：（升結(jié)腸）黏膜重度急慢性炎，伴小片狀炎性肉芽組織，表面糜爛伴炎性滲出物，未見典型肉芽腫病變。后進一步化驗結(jié)果示：混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)＋γ-干擾素測定A 9SFCs／2.5、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)＋γ-干擾素測定B 58SFCs／2.5，胸部CT：左下肺小結(jié)節(jié)，余未見明顯異常，考慮有腸結(jié)核可能，經(jīng)知情同意后給予抗結(jié)核藥物試驗性治療，患者上述癥狀逐漸緩解，4個月后復(fù)查電子結(jié)腸鏡示（見圖3）：（升結(jié)腸）黏膜重度急慢性炎，伴小片狀炎性肉芽組織，表面糜爛伴炎性滲出物，未見典型肉芽腫病變。目前患者已停止抗結(jié)核治療，一般情況良好。

圖1 3次結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下表現(xiàn)

2 討論

克羅恩?。–rohn′s disease，CD）是一種病因未明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，可累及從口腔至肛門的各段消化道，其中以回腸末端及鄰近結(jié)腸多見；腸結(jié)核（intestinal tuberculosis，ITB）是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染性疾病，為常見的肺外結(jié)核病之一，好發(fā)于回盲部。兩種疾病在臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下有許多相似之處，臨床誤診率可達(dá)50%～70%［1］。這兩種疾病的治療周期較長，若CD被誤診為ITB會使患者承受不必要的抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，并延誤CD的治療，而ITB被誤診為CD，如果使用激素或免疫抑制劑治療則可能會導(dǎo)致結(jié)核桿菌擴散，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡［2］；因此二者的鑒別診斷一直是臨床上的難點，同時也是眾多臨床醫(yī)生的研究熱點。

既往研究認(rèn)為二者在臨床表現(xiàn)上存在一定的差異，如發(fā)熱、盜汗、腹水、肺結(jié)核等腸外結(jié)核表現(xiàn)在ITB中相對常見，而便血、腹瀉、瘺管、肛周病變及結(jié)節(jié)性紅斑、外周關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎等腸外表現(xiàn)則更多見于CD［3－4］。但是，在臨床工作中很多患者的癥狀并不典型（如上述患者），因此，通過臨床表現(xiàn)難以對CD與ITB進行有效的鑒別診斷。近來通過實驗室檢查來鑒別CD與ITB的研究報道也越來越多。釀酒酵母抗體是CD的相對特異性抗體，但是低靈敏度限制了其在臨床實踐中的應(yīng)用，目前研究認(rèn)為釀酒酵母抗體在CD與ITB的鑒別診斷中價值不大［5－6］。CD4＋CD25＋Foxp3＋T細(xì)胞、克羅恩病肽抗體也是近年來研究的熱點［7－9］，有望用于CD與ITB的鑒別診斷，但目前尚需要進一步的研究證明其有效性。臨床中，IFN-γ釋放試驗［10］已經(jīng)越來越多的取代傳統(tǒng)結(jié)核菌素試驗作為結(jié)核病的診斷工具。研究表明IFN-γ釋放試驗在CD與ITB鑒別診斷中的特異性、靈敏度分別為87%、74%。因此，IFN-γ釋放試驗對于CD與ITB的鑒別診斷有較高價值。近年來CT小腸成像（CTE）作為一項新技術(shù)引入到克羅恩病和腸結(jié)核的影像學(xué)診斷，并且根據(jù)臨床經(jīng)驗，逐漸總結(jié)出在CTE下克羅恩病和腸結(jié)核具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，如克羅恩病表現(xiàn)為腸壁增厚，形成“靶征”（腸壁中等或明顯強化，且強化多為雙層或多層，呈環(huán)狀或偏心性不規(guī)則形）或“梳征”（腸系膜血管增粗、增多、密集），而ITB表現(xiàn)主要有：腸壁環(huán)形增厚，增強后腸壁不出現(xiàn)分層強化［11－13］。另有研究認(rèn)為，相比較于結(jié)腸鏡，多層螺旋CTE對克羅恩患者腸外病變、腸道管壁增厚、腸壁強化以及結(jié)腸帶消失、多節(jié)段病變等均有較高的診斷價值［14］。

電子結(jié)腸鏡結(jié)合活組織病理學(xué)檢查仍然是CD與ITB鑒別診斷的主要方法。薈萃分析表明［15－16］，CD好發(fā)于回腸末端，直腸、乙狀結(jié)腸也常有累及；ITB多見于回盲部，可表現(xiàn)為回盲瓣開口固定開放；就潰瘍形態(tài)而言，CD多表現(xiàn)為縱行裂隙樣潰瘍、阿弗他潰瘍、典型鵝卵石樣外觀等，而ITB則以環(huán)形潰瘍、假性息肉多見。病理學(xué)方面，CD及ITB均為慢性肉芽腫性炎性腸病，病理主要表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)改變和炎性細(xì)胞浸潤。裂隙樣潰瘍、肉芽腫變化、鵝卵石征、黏膜下層增厚和固有肌層增厚5個指標(biāo)在既往研究中認(rèn)為對CD和ITB的鑒別診斷具有重要價值［17］。其中，裂隙樣潰瘍、鵝卵石征對CD診斷有特異性，干酪樣壞死性肉芽腫對ITB有高度特異性，但這些指標(biāo)敏感度較低，且鏡下取檢僅為黏膜層組織，往往難以發(fā)現(xiàn)這些特征性變化。因此為了更好的區(qū)別CD和ITB，一些研究者依據(jù)其臨床表現(xiàn)、生物化學(xué)檢查、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查，設(shè)計了多種供各級醫(yī)師臨床應(yīng)用的基于診斷的評分系統(tǒng)［18－19］，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，限制了臨床的廣泛使用。

CD與ITB鑒別診斷一直困擾著臨床醫(yī)師，兩者的臨床和病理表現(xiàn)均十分類似，因此臨床醫(yī)師要不斷加強基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)，對各個臨床病例進行系統(tǒng)全面的分析，從中發(fā)現(xiàn)明確診斷的蛛絲馬跡。CD的診斷非常復(fù)雜，需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下特征、CT小腸成像等作全面、綜合的分析，是一個排他性的過程，很難達(dá)到所謂的早診斷、早治療，在遇到難以進行鑒別診斷時可行IFN-γ釋放試驗檢測，有證據(jù)提示可能為ITB時，征得患者同意可行診斷性抗結(jié)核治療，在治療過程中發(fā)現(xiàn)效果欠佳時警惕CD的可能，及時糾正診斷并進行相應(yīng)的治療。同時希望廣大學(xué)者繼續(xù)在各方面尋找特異度及敏感度高的指標(biāo)用于臨床診斷，使CD與ITB的鑒別診斷更加簡單明了。