經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術(shù)治療近端胃切除術(shù)后胃輕癱的療效研究

徐林生，胡炳德，梁丁保，何晶麗

胃癌是我國(guó)發(fā)病率高且死亡率高的消化道惡性腫瘤，根治性手術(shù)是進(jìn)展期胃癌的主要治療方法［1］，但術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是胃癌近端胃切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，是一種功能性胃排空障礙，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部飽脹不適等，其特征為非機(jī)械性梗阻［2］。截止目前，PGS的發(fā)病機(jī)制尚不夠明確，多半考慮與術(shù)后迷走神經(jīng)損傷存在相關(guān)性，常見的治療方法除了藥物保守治療外，還包括肉毒桿菌毒素、球囊擴(kuò)張、幽門支架置入、內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)和手術(shù)幽門成形術(shù)等［3］，這些療法的臨床療效各有千秋，近年來(lái)，經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術(shù)（gastric peroral endoscopic pyloromyotomy，G-POEM）受到更多學(xué)者的青睞，本研究亦旨在評(píng)價(jià)G-POEM治療PGS的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2018年3月至2020年12月就診于海軍安慶醫(yī)院的10例PGS患者進(jìn)行回顧性研究。所有患者均因食管或賁門胃底腫瘤接受近端胃切除，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象，且排除存在糖尿病、胃下垂、先天性幽門肥厚等合并癥，但均存在惡心、嘔吐、上腹部飽脹不適等消化不良癥狀；10例PGS患者的年齡在61～77歲之間，平均年齡（67.0±5.50）歲；平均病程（1.10±0.36）年；在正常進(jìn)食量的狀態(tài)下，均禁食6～8 h行電子胃鏡檢查，以了解食物存留情況；經(jīng)患者及其家屬同意后，均給予G-POEM 手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間（24.40±2.30）min，平均手術(shù)中出血量（5.00±0.84）mL。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者經(jīng)藥物保守治療效果不佳，且根據(jù)胃癱主要癥狀指數(shù)（gastroparesis cardinal symptom index，GCSI）評(píng)分確診為胃輕癱（GCSI評(píng)分＞2.3分）［4］；②所有患者通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論研究并自愿簽署相關(guān)知情同意書；③所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及電子胃鏡檢查，排除手術(shù)禁忌癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)從性差，不能耐受診療的患者；②非近端胃手術(shù)引起的胃輕癱患者；③凝血機(jī)制異常患者；④腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、殘胃器質(zhì)性病變患者。

1.3 手術(shù)方法

治療前患者禁食24～48 h，以利于排空殘胃腔，保持手術(shù)視野清晰。采用氣管插管麻醉方式，仰臥位，奧林巴斯GIFQ260J內(nèi)鏡前端安裝透明帽后，順利插鏡至胃竇部，在距幽門5～8 cm處的口側(cè)后壁注射甘油果糖＋亞甲藍(lán)＋腎上腺素混合液，抬舉良好處行縱行切口，建立隧道入口，稍作分離后進(jìn)入隧道內(nèi)繼續(xù)剝離，直至顯露幽門環(huán)，局部游離肌層后行幽門口環(huán)形肌和斜形層縱行切開1～2 cm，部分行全肌層切開，退鏡觀察幽門口開放情況，滿意后隧道內(nèi)止血處理，再用和諧夾完整閉合隧道入口，抽吸殘胃腔后退鏡，術(shù)畢（見圖1A-F）。

圖1 G-POEM步驟圖 A：術(shù)前幽門口；B：建立隧道；C：幽門口肌層；D：肌層切開；E：術(shù)后幽門口；F：封閉隧道口

1.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

①選擇殘胃竇后壁進(jìn)鏡，短隧道操作，有利于尋找幽門口肌層；②隧道口稍作分離，擴(kuò)大進(jìn)鏡空間后再進(jìn)入隧道內(nèi)，以避免鈍性撕裂隧道口；③局部游離幽門口肌層，不宜進(jìn)入十二指腸側(cè)過(guò)深，以避免損傷十二指腸側(cè)血管，導(dǎo)致止血困難、手術(shù)失??；④隧道內(nèi)分離時(shí)，盡量靠近肌層，以避免損傷黏膜層。

1.5 觀察指標(biāo)

治療后3個(gè)月和6個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，觀察臨床癥狀改善情況、生活質(zhì)量改善情況、營(yíng)養(yǎng)狀況改變情況、胃排空功能改變情況、食物潴留情況等，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①惡心、嘔吐、飽脹不適等臨床癥狀緩解情況評(píng)分：0分無(wú)癥狀；1分時(shí)而出現(xiàn)上述癥狀；2分時(shí)常出現(xiàn)上述癥狀；3分上述癥狀持續(xù)存在。②生活質(zhì)量評(píng)分［5］：0分無(wú)不適；1分輕微不適；2分雖有不適，但不影響正常生活、工作；3分有明顯不適且無(wú)法正常生活、工作。③營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分：結(jié)合臨床常規(guī)的血液學(xué)標(biāo)記物結(jié)果，運(yùn)用控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（CONUT）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，0分CONUT評(píng)分0～1；1分CONUT評(píng)分2～4；2分CONUT評(píng)分5～8；3分CONUT評(píng)分9～12。見表1［6］。④胃排空功能評(píng)分：根據(jù)GCSI評(píng)分量表對(duì)患者術(shù)前術(shù)后癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估［7］，0分無(wú)癥狀；1分非常輕微；2分輕微；3分中等；4分嚴(yán)重；5分非常嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病情越重。見表2［8］。⑤食物潴留評(píng)分：0分無(wú)潴留；1分，＜1／3餐胃腔附著食物殘?jiān)?分，1／3～2／3餐胃腔附著食物殘?jiān)?分，＞2／3餐胃腔附著食物殘?jiān)?/p>

表1 CONUT評(píng)分定義

表2 GCSI評(píng)分量表

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料以表示，使用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，運(yùn)用Wilcoxon帶符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示和采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

10例患者均順利完成G-POEM治療，圍手術(shù)期未發(fā)生任何并發(fā)癥。

2.2 療效結(jié)果

所有患者均接受3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪，術(shù)后6個(gè)月隨訪，有1例患者癥狀和胃排空障礙均未得到明顯改善，見表3。治療后6個(gè)月癥狀改善評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、胃排空功能評(píng)分、食物潴留評(píng)分指標(biāo)明顯下降，治療前后相比具有顯著性差異（P＜0.05），見表4。

表3 10例PGS患者的手術(shù)前后臨床資料

表4 患者術(shù)前和術(shù)后6月隨訪指標(biāo)比較［M（Q1，Q3），分］

3 討論

胃癌根治術(shù)切除大部胃體后，胃連續(xù)性破壞蠕動(dòng)傳播受阻，并且吻合口也會(huì)阻礙胃蠕動(dòng)的傳播，據(jù)報(bào)道PGS在胃腸手術(shù)中的發(fā)生率達(dá)到0.4%～5.0%［9］。一般而言，PGS的預(yù)后相對(duì)較好，但往往病程很長(zhǎng)，會(huì)讓患者承擔(dān)巨大的精神心理壓力和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且因營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，而不利于術(shù)后康復(fù)，所以，早期干預(yù)還是有必要的。既往臨床上主要治療手段包括糾正水電平衡、促進(jìn)胃動(dòng)力、外科手術(shù)、內(nèi)鏡下幽門支架置入或肉毒毒素注射治療等，這些治療方案不是臨床療效不佳，就是創(chuàng)傷過(guò)大，總體滿意度不高。2013年，Khashab等［10］在POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥的理論基礎(chǔ)上，成功運(yùn)用隧道內(nèi)幽門肌切開術(shù)治療難治性胃輕癱，獲得了良好的效果，隨后陸續(xù)有學(xué)者［11－13］就此治療方法進(jìn)行了多中心研究，顯示手術(shù)后患者的GCSI、生活質(zhì)量、胃排空功能及臨床癥狀均能得以明顯改善，本課題組也對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了G-POEM術(shù)治療，且將術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比研究，亦得出癥狀改善評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、胃排空功能評(píng)分、胃食物潴留評(píng)分等較術(shù)前明顯改善的結(jié)論（P＜0.05），與其他學(xué)者的研究結(jié)果保持一致。

G-POEM手術(shù)主要目的是通過(guò)極其微創(chuàng)化的手段以達(dá)到改善PGS患者的臨床癥狀，進(jìn)而糾正營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。多數(shù)學(xué)者［14－15］常用單一的胃輕癱主要癥狀指數(shù)評(píng)分評(píng)判癥狀的改善情況，以個(gè)人感覺為主，具有較強(qiáng)的主觀性，療效評(píng)估缺乏客觀指標(biāo)，臨床說(shuō)服力不夠，本課題組為了克服此不足，除了沿用癥狀改善評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、胃排空功能評(píng)分等主觀指標(biāo)外，還運(yùn)用CONUT營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、胃鏡下食物潴留狀況評(píng)分等客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，更為充分地證明了G-POEM治療技術(shù)的臨床優(yōu)越性。但限于課題組當(dāng)前科研條件，尚未開展國(guó)外部分學(xué)者［16－18］正在探討研究的一些胃排空檢測(cè)方法，如實(shí)時(shí)超聲測(cè)定、放射性核素顯像、磁共振成像等，將是未來(lái)進(jìn)一步深入探討的研究方向。

因十二指腸球部操作空間狹小，血管較為豐富，止血操作難度大，故G-POEM術(shù)中不宜跨越幽門口向十二指腸球部方向游離肌層過(guò)多，避免損傷十二指腸腸側(cè)血管，遇見顯性血管及時(shí)預(yù)止血處理。手術(shù)時(shí)自殘胃竇后壁建立隧道較為容易尋找幽門口肌層，定位準(zhǔn)確，降低操作難度，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)耗時(shí)。本組10例患者耗時(shí)短，出血量甚少，術(shù)后48 h內(nèi)可辦理出院手續(xù)，無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后良好，這一結(jié)果與Landreneau等［19］的研究結(jié)果保持一致。但限于本課題組樣本小、隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果尚有待于多中心、多樣本量、長(zhǎng)期隨訪，從而進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，G-POEM術(shù)治療近端胃切除術(shù)后胃輕癱的療效確切，值得有條件的單位開展推廣。