危重癥患者腸內營養(yǎng)胃腸不耐受的現(xiàn)狀及影響因素分析

袁計紅，金詠梅，陸雪琴

ICU重癥患者由于創(chuàng)傷、感染等原因，機體長期處于應激、高分解、負氮平衡狀態(tài)［1－2］。喂養(yǎng)不耐受（Feeding intolerance，F(xiàn)I）是重癥監(jiān)護患者行腸內營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）過程中最易出現(xiàn)的并發(fā)癥。國外文獻［3－4］報道，重癥監(jiān)護患者FI發(fā)生率高達30.5%～58.7%；國內文獻［5－6］報道，重癥監(jiān)護患者行腸內營養(yǎng)期間FI發(fā)生率為41.27%～73.60%。早期腸內營養(yǎng)仍存在易出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉腹痛等喂養(yǎng)不耐受癥狀［7－8］。然而，黃建等［9］研究表明早期腸內營養(yǎng)重構腸道微生態(tài)可有效調節(jié)缺血性腦卒中患者營養(yǎng)情況，改善其胃腸功能，加快其經口進食及飲水恢復時間。因此在腸內營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生前找出最相關的危險因素（或保護因素），提前進行干預，防范于未然。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經上海市第七人民醫(yī)院倫理委員會批準通過（倫理號：2021-kyys-032）。本研究回顧性收集本院ICU在2019年1月至2020年1月期間收治的經鼻腸內營養(yǎng)患者為研究對象，且符合入選標準并除外排除標準后納入本研究。共納入227例患者，男性158例，女性69例，人群年齡64（52，78）歲。APACHEⅡ評分為12.2±6.0，SOFA評分為4.3±3.5。根據腸內營養(yǎng)是否耐受，分為發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受組和無腸內營養(yǎng)不耐受組，其中腸內營養(yǎng)不耐受組27例，無腸內營養(yǎng)不耐受組200例。

1.1.1 納入標準 患者年齡18～80歲危重癥患者；無腸內營養(yǎng)禁忌癥；具有腸內營養(yǎng)指征，住院期間行經鼻腸內營養(yǎng)；初始腸內營養(yǎng)能量攝入至少為20 kcal／kg／d，且初始無腸內營養(yǎng)不耐受癥狀。

1.1.2 排除標準 無法獲得知情同意者；任何原因導致的腸內營養(yǎng)禁忌，如短腸綜合征、腸梗阻等疾病；晚期腫瘤者、慢性病終末期瀕死狀態(tài)、無法行病灶清除者（如外科患者無法行手術治療）；孕婦；預期生存期小于48 h者；患者有消化道重建術病史，無法評估胃殘余量者。

1.2 腸內營養(yǎng)的實施

對于無腸內營養(yǎng)禁忌且血流動力學穩(wěn)定的患者，予入院后24～48 h內行腸內營養(yǎng)。2018年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會指南［10］推薦，鼻胃管應作為初始腸內營養(yǎng)的途徑。目標喂養(yǎng)的能量攝入至少為20 kcal／kg／d，蛋白攝入量至少為1.2 g／kg／d。如無禁忌，腸內營養(yǎng)時予抬高患者床頭30°～45°。營養(yǎng)液在輸注前使用加溫器加熱至38～40℃，并使用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度，由起始速度20～40 mL／h逐漸加量，如無腸內營養(yǎng)不耐受表現(xiàn)則輸注速度增加10 mL／h，直至輸注速度達到80～100 mL／h，全天腸內營養(yǎng)量在12～24 h輸注完畢。

1.3 腸內營養(yǎng)液的配方

腸內營養(yǎng)配方由床位醫(yī)生根據患者實際情況選用。腸內營養(yǎng)液均為商業(yè)化的復方制劑。無糖尿病者使用瑞能（1.3 kal／mL），有糖尿病者使用瑞代（0.9 kcal／mL）；對于消化不良的患者使用預消化的短肽類腸制劑百普力（1 kcal／mL）。

1.4 腸內營養(yǎng)不耐受的標準

美國腸內與腸外營養(yǎng)學會［11］在2016年明確了FI的定義為在EN過程中出現(xiàn)：①胃腸道不良反應的癥狀，其中胃腸道不良反應癥狀指嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘、胃殘留量（Gastric Residual Volume，GRV）≥500 mL／24 h以及其他任何臨床原因引起的對腸內營養(yǎng)液不耐受；②經過72 h EN，仍不能實現(xiàn)83.68 kJ的能量供給目標；③因任何臨床原因需停止EN。符合其中以上3項中的1項或多項，則診斷為FI。

1.5 資料采集

臨床資料采集使用研究者設計的制式表格，資料的采集和錄入由雙人核對后共同完成。內容主要包括：患者的人口統(tǒng)計學特征和可能影響腸內營養(yǎng)耐受性的臨床因素、患者腸內營養(yǎng)不耐受的具體癥狀。

1.6 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學處理均使用Stata14.0完成。計數資料采用n（%），采用χ2檢驗進行差異性比較。本研究計量資料均不符合正態(tài)分布，以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗進行組間差異性分析。利用Logistic回歸模型進行腸內營養(yǎng)不耐受的多因素分析，篩選出腸內營養(yǎng)不耐受的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腸內營養(yǎng)不耐受的單因素分析

發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受和未發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受的患者情況如表1所示。發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受的患者APACHEⅡ評分和SOFA評分均高于未發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受的患者使用血管活性藥物的人數比例（66.7% vs 10%，P＜0.001），使用鎮(zhèn)靜藥的人數比例（25.9% vs 12.0%，P＝0.048），腸鳴音＜2次／min的人數比例（77.8% vs 5.0%，P＜0.001），血糖＞12 mmol／L的人數比例（55.6% vs27.0%，P＝0.03）均顯著高于未發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受組。

表1 腸內營養(yǎng)不耐受的單因素分析

2.2 腸內營養(yǎng)不耐受的多因素分析

采用二元Logistic回歸模型對腸內營養(yǎng)不耐受進行多因素分析，協(xié)變量為分類變量的賦值如表2所示。腸內營養(yǎng)不耐受的多因素分析結果如表3所示。其中，腸鳴音＜2次／min（OR：179.633，95% CI：30.565～1055.725，P＜0.001）、血糖＞12 mmol／L（OR：4.480，95% CI：1.002～20.039，P＝0.050）是腸內營養(yǎng)不耐受的獨立風險因素。而添加膳食纖維（OR：0.055，95% CI：0.002～－0.960，P＝0.025）是腸內營養(yǎng)不耐受的保護因素。

表2 協(xié)變量賦值說明

表3 Logistic回歸模型用于腸內營養(yǎng)不耐受的多因素分析

3 討論

3.1 疾病嚴重程度評分和腸內營養(yǎng)不耐受的關系

雖然SOFA評分與APACHEⅡ評分無直接評估胃腸功能的指標，許磊［12］對《重癥患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》的實證研究表明，患者病情評估所占比例最高，提示患者的病情程度在影響FI發(fā)生的過程中起著重要作用，病情越重，患者EN耐受性越差。但研究顯示，ICU患者的急性胃腸損傷發(fā)生率和腸內營養(yǎng)不耐受的程度與APACHEⅡ及SOFA評分呈正相關［13］。研究顯示［14］危重癥患者入院時APACHEⅡ評分、SOFA評分與EN耐受性無顯著相關性，但是EN耐受性仍需要臨床綜合評估。在病情相對較輕的患者中，早期啟動EN不增加EN不耐受的風險。一旦開始EN治療，無論耐受性如何，APACHEⅡ評分均有所下降。對于ICU的重癥患者，尤其是APACHEⅡ評分和SOFA評分較高者，應密切關注評估其胃腸功能及腸內營養(yǎng)耐受性，及時甄別出腸內營養(yǎng)不耐受者，并調整護理策略及腸內營養(yǎng)方案增加患者腸內營養(yǎng)耐受性。

3.2 鎮(zhèn)靜藥物使用腸內營養(yǎng)不耐受的關系

我們的研究和既往的報道均顯示鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用和腸內營養(yǎng)不耐受相關。2018年中國成人ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南［15］中推薦，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作為ICU治療的重要組成部分，ICU患者非神經性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛劑。而鎮(zhèn)靜藥物也會一過性松弛食管下括約肌，產生胃食管反流而導致FI的發(fā)生［16］。于娣等［17］研究證實，當ICU患者需要大劑量兒茶酚胺類藥物，如去甲腎上腺素＞1.0μg·kg－1·min－1時，會誘導消化道血流減少，干擾胃腸運動，導致FI的發(fā)生。因此，危重癥患者在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時，因充分考慮其對胃腸運動和腸內營養(yǎng)耐受性的影響，在保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時，避免過量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用。

3.3 腸鳴音和腸內營養(yǎng)不耐受的關系

我們的研究顯示，腸鳴音＜2次／min是腸內營養(yǎng)不耐受的強預測因子。張培等［18］研究顯示靜脈聯(lián)合管飼營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎有利于腸鳴音恢復，能減輕患者炎癥反應程度，改善營養(yǎng)狀態(tài)。程偉鶴等［19］研究顯示腹內壓與FI癥狀的數量呈顯著性正相關，機械通氣患者的腹內壓與腸鳴音次數呈負相關（P＜0.01），說明機械通氣患者的腹內壓增高時，其腸鳴音趨于減弱或消失的狀態(tài)，相反，則患者腸鳴音趨于正常。徐燕平等［20］研究也顯示，機械通氣患者中超過半數的腸內營養(yǎng)不耐受者均有腸鳴音減弱或腸鳴音消失的表現(xiàn)。因此，對于重癥患者監(jiān)測其腸鳴音，有助于發(fā)現(xiàn)胃腸運動障礙，避免對胃腸不耐受患者進行過量的腸內營養(yǎng)。

3.4 高血糖和腸內營養(yǎng)不耐受的關系

血糖＞10mmol／L時，腸內營養(yǎng)不耐受率顯著增加。Nguyen等［21］研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患者的喂養(yǎng)不耐受很大程度上與血糖異常有關，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的重癥患者往往都有短暫性血糖升高，而高血糖一方面會反射性降低胃竇部平滑肌的張力，減弱胃竇動力，使胃潴留、胃癱等癥狀加重；另一方面會增加幽門部活動，誘導胃-十二指腸不協(xié)調收縮，導致胃排空障礙。路艷霞等［22］研究表明動態(tài)調整腸內營養(yǎng)輸注速度能夠進一步降低腦梗死患者血糖波動幅度、改善營養(yǎng)狀態(tài)，并降低患者不良反應發(fā)生風險。因此，對于重癥患者應嚴格監(jiān)測血糖，防止出血劇烈的血糖波動和高血糖，有助于減少腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，增加達到目標喂養(yǎng)量的患者比例。

3.5 添加膳食纖維和腸內營養(yǎng)耐受性的關系

張麗等［23］一項Meta分析顯示，益生菌能夠改善ICU腸內營養(yǎng)患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況，減少腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達目標喂養(yǎng)量時間。與我們的研究結果類似，陳亭等［24］研究也顯示對于重癥急性胰腺炎患者腸內營養(yǎng)時添加膳食纖維能夠減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。劉洋等［25］研究表明益生菌聯(lián)合腸內營養(yǎng)治療可明顯提高腸道雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌的數量，維持腸道微生態(tài)的平衡，提高宿主的健康水平。因此，對于腸內營養(yǎng)不耐受患者，可嘗試添加膳食纖維。

4 結論

本文旨在通過單因素及多因素分析篩選出影響腸內營養(yǎng)耐受性的風險因素，臨床上影響腸內營養(yǎng)耐受性的因素是多元的，這為腸內營養(yǎng)不耐受的早期發(fā)現(xiàn)和干預提供理論依據，同時為危重癥患者腸內營養(yǎng)制定了集束化護理方案提供依據，可進一步評價集束化護理方案運用于腸內營養(yǎng)不耐受患者的效果，是下一步要研究方向。