“南海模式”早期胃癌篩查策略在基層社區(qū)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

陳羽，黃俊，薛蘭鳳，孫占軍，趙愛民，白楊，智發(fā)朝，杜慶鋒

胃癌作為臨床上發(fā)病率及死亡率均居高不下的常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康安全。據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，東亞地區(qū)是胃癌高發(fā)地區(qū)，胃癌發(fā)病率高出第二位東歐地區(qū)近兩倍［1］。我國作為東亞地區(qū)的一部分，是名副其實(shí)的胃癌大國，胃癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)均位居惡性腫瘤第二位，新發(fā)病例和死亡病例約占全球42.6%和45.0%［2］。因此，胃癌的篩查是我國迫切需要解決的重要課題。

胃癌篩查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期胃癌患者，而胃癌的預(yù)后與其臨床分期息息相關(guān)，進(jìn)展期胃癌即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%［3］，且生活質(zhì)量低，為國家和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)；而大部分早期胃癌在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，5年生存率超過90%［4］，大大節(jié)約了醫(yī)療資源。據(jù)一項(xiàng)研究顯示，對(duì)比同樣具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，在同樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，日本的胃癌患者5年生存率明顯高于美國（81.0% vs45.0%［5］），同時(shí)這也得益于日本開展了較為廣泛的早期胃癌篩查，發(fā)現(xiàn)了更多的早期病例，從而獲得了更好的預(yù)后。而我國作為“胃癌大國”，胃癌篩查普及率和檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及日、韓鄰國。韓國和日本的早期胃癌診斷率分別達(dá)50%和70%，而我國早期胃癌的診斷率僅為7%～10%［6－7］。

在日本，主要以鋇餐進(jìn)行每年一次的全民初篩，高危人群再進(jìn)行胃鏡檢查；而在韓國，以同時(shí)完善鋇餐＋胃鏡檢查進(jìn)行每2年一次的全民篩查［8－13］。據(jù)2014年的1項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明我國基層胃癌發(fā)病率高于城市胃癌發(fā)病率（22.7／108vs 17.1／108）［14］；同時(shí)，從國家分級(jí)診療的政策出發(fā)，基層醫(yī)院也迫切需要承擔(dān)更多的腫瘤篩查工作。然而，從目前研究的數(shù)據(jù)看，基層醫(yī)療單位開展早期腫瘤篩查面臨著篩查普及率低、失訪率高等問題［15－17］。本課題組從里水教師系列的前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基層社區(qū)篩查與內(nèi)鏡應(yīng)答率密切相關(guān)，同時(shí)調(diào)研發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡應(yīng)答率與胃功能的認(rèn)知度相關(guān)。提高內(nèi)鏡應(yīng)答率也將進(jìn)一步提高篩查的效能。因此，如何提高內(nèi)鏡應(yīng)答率成為目前基層社區(qū)早期胃癌篩查開展過程中迫切需要解決的難題。

本研究旨在構(gòu)建基于全科醫(yī)學(xué)＋醫(yī)共體的“南海模式”早期胃癌篩查策略，通過在南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院的應(yīng)用，通過回顧性研究探索其在基層社區(qū)應(yīng)用的可行性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年1月至2019年12月廣東省佛山市南海區(qū)縣域內(nèi)無癥狀人群共6 802人，根據(jù)指南的胃癌篩查高危人群［7，18］，我們動(dòng)員其完善篩查，主要為年齡≥40歲，且符合下列任意1條者：①胃癌高發(fā)地區(qū)人群；②幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染者；③既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃的癌前疾??；④胃癌患者一級(jí)親屬；⑤存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素（如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。同時(shí)，根據(jù)指南推薦新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)早期胃癌篩查策略，篩查出低危4 360人，中危2 088人，高危354人，對(duì)于評(píng)分為中、高危的人群［18－19］（即≥12分者），極力動(dòng)員其完善精查胃鏡檢查（見圖5流程圖）。

1.2 新型胃癌定量評(píng)分系統(tǒng)

PG及G-17采用定量檢測(cè)，H.pylori抗體采用定性檢測(cè)，均按說明書操作進(jìn)行。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)推薦意見確立，具體如下：年齡40～＜50歲、50～＜60歲、60～＜70歲、≥70歲者，分別為0分、5分、6分、10分；性別女性、男性，分別為0分、4分；Hp抗體陰性、陽性，分別為0分、1分；PGⅠ與Ⅱ比值≥3.89、＜3.89，分別為0分、3分；G-17含量1.50～5.70 pmol／L、＞5.70 pmol／L，分別為3分、5分。危險(xiǎn)程度分組：高危組（17～23分），中危組（12～16分），低危組（0～11分）［18－20］。

1.3 研究方法

“南海模式”早期胃癌篩查策略，以大學(xué)、醫(yī)院、社區(qū)三位一體，建立面向區(qū)域基層的大學(xué)附屬醫(yī)院，和社區(qū)共建醫(yī)共體平臺(tái)，共同承擔(dān)醫(yī)療、管理、公衛(wèi)、健康、教學(xué)、科研等任務(wù)，以全科醫(yī)生（general practitioners，GP）為重點(diǎn)，實(shí)行早癌篩查項(xiàng)目全科醫(yī)生網(wǎng)格化管理，即前期的家庭醫(yī)生簽約、健康評(píng)估、胃功能檢查、胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等與后期病人的隨訪觀察、再次評(píng)估等工作都交由社區(qū)全科醫(yī)生來完成，而中期則借助于醫(yī)院?？漆t(yī)生豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)完成中高危人群的內(nèi)鏡檢查與治療（見圖1）。將人群分別根據(jù)以下進(jìn)行分組，分別進(jìn)行流行病學(xué)、病變、內(nèi)鏡等情況綜合分析。按胃功能評(píng)分分別分為低危組、中危組、高危組［18］；按是否罹患胃癌分為胃癌組和非胃癌組。

圖1 “南海模式”早期胃癌篩查用例圖

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于連續(xù)型變量，結(jié)果以表示；分類變量以n（%）表示。組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)；兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)的胃癌篩查策略在基層社區(qū)的應(yīng)用概況

無癥狀篩查人群共6 802人，其中低危4 360人，中危2 088人，高危354人（見表1）。南海地區(qū)胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分層中中／高危人群男性占比與平均年齡明顯高于低危組；且中／高危組中胃癌組內(nèi)占比明顯高于低危組（中危0.91%、高危1.69% vs低危0.30%，P＜0.05）。南海地區(qū)胃癌病例對(duì)比非胃癌病例的胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著增高統(tǒng)計(jì)（12.68±4.50 vs 10.04±3.96，P＜0.001），初步提示新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)對(duì)本地區(qū)的胃癌篩查具有臨床意義。

表1 南海區(qū)不同胃功能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分組基線數(shù)據(jù)

2.2 通過開展“南海模式”早期胃癌篩查，可提高基層社區(qū)的內(nèi)鏡應(yīng)答率

所有進(jìn)行胃功能篩查的無癥狀人群均由全科醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)員進(jìn)行胃鏡檢查，共完成胃鏡檢查1 358人，總體應(yīng)答率為19.60%。南海地區(qū)2019年下半年內(nèi)鏡應(yīng)答率較上半年內(nèi)鏡應(yīng)答率明顯增高（21.21% vs 16.60%，P＜0.001），初步提示通過開展“南海模式”早期胃癌篩查工作的深入開展，對(duì)提高縣域基層的內(nèi)鏡應(yīng)答率和篩查普及率具有一定作用。

2.3 通過開展“南海模式”早期胃癌篩查，可提高基層社區(qū)的胃癌檢出率

本地區(qū)通過開展了“南海模式”早期胃癌篩查工作后，內(nèi)鏡的胃癌檢出人數(shù)逐步上升（見圖2），胃癌檢出率盡管沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨時(shí)間呈逐步升高趨勢(shì)。綜合上述數(shù)據(jù)提示，“南海模式”早期胃癌篩查對(duì)提高基層社區(qū)的胃癌檢出率具有一定作用。

圖2 南海區(qū)胃癌檢出人數(shù)趨勢(shì)

2.4 通過消化內(nèi)科內(nèi)鏡下治療，可減輕胃癌患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)

對(duì)比本院胃癌患者不同治療手段所花費(fèi)總費(fèi)用，消化內(nèi)科住院治療總費(fèi)用明顯低于胃腸外科住院治療總費(fèi)用（11 387.12 vs22 816.38，P＜0.05，見圖3），初步提示通過開展“南海模式”早期胃癌篩查，可以更早期地發(fā)現(xiàn)胃癌，使用內(nèi)科治療手段進(jìn)行治療，進(jìn)而減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療支出。

圖3 消化內(nèi)科與胃腸外科住院治療胃癌總費(fèi)用比較 總住院費(fèi)用＝每次病人多次住院費(fèi)用總和

3 討論

圖4 “南海模式”早期胃癌篩查流程圖

本研究采取的是基于新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)的胃癌篩查策略，以40歲以上人群為主要篩查人群，通過新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)初篩出一部分中／高危人群后，完善該部分人群的胃鏡檢查，同時(shí)通過復(fù)查新型胃癌篩查評(píng)分進(jìn)行隨訪，檢驗(yàn)治療的療效。從結(jié)果來看，南海地區(qū)胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分層中中／高危人群男性占比與平均年齡明顯高于低危組，此結(jié)果可能由于新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)對(duì)性別、不同年齡段的賦值不同有關(guān)（男性評(píng)分為4分、女性為0分，年齡評(píng)分隨年齡增大逐漸增高），中危組（0.91%）、高危組（1.69%）中胃癌組內(nèi)占比明顯高于低危組（0.30%），胃癌病例對(duì)比非胃癌病例的胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著增高（12.68±4.50 vs 10.04±3.96，P＜0.001），此結(jié)果說明新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于胃癌患者的篩查具有一定臨床意義。

南海地區(qū)2019年下半年內(nèi)鏡應(yīng)答率較上半年內(nèi)鏡應(yīng)答率明顯增高（21.21% vs 16.60%，P＜0.001），且開展了“南海模式”早期胃癌篩查工作后，胃癌檢出人數(shù)逐步上升，此結(jié)果說明通過開展“南海模式”早期胃癌篩查，對(duì)提高縣域基層的內(nèi)鏡應(yīng)答率與胃癌檢出率具有一定作用。

對(duì)比本院胃癌患者不同治療手段所花費(fèi)總費(fèi)用，消化內(nèi)科住院治療總費(fèi)用明顯低于胃腸外科住院治療總費(fèi)用（11 387.12 vs22 816.38，P＜0.05），此結(jié)果說明通過開展“南海模式”早期胃癌篩查，可以更早期地發(fā)現(xiàn)胃癌，進(jìn)而使用內(nèi)科治療手段進(jìn)行治療，減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療支出。

在開展了“南海模式”早期胃癌篩查后，早期胃癌檢出率從0.04%（1／2 423）上升至0.24%（11／4 640），初步達(dá)到國內(nèi)其他地區(qū)無錫0.30%（9／3 048）、臺(tái)州0.13%（43／33 745）早期胃癌檢出率水平。早期胃癌占胃癌檢出病例的比例為26.19%（11／42），高于2007年中國上海不同等級(jí)的10個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早期胃癌門診篩選結(jié)果（早期胃癌占檢出病例的9.61%）［21］。但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如日本（早癌占比：63.0%）［22－23］、韓國（早癌占比：61.0%）［24］，仍需要進(jìn)一步探討如何改進(jìn)。

目前，全科醫(yī)生在不同的國家有不同的工作內(nèi)容，在澳大利亞，開展了一項(xiàng)關(guān)于全科醫(yī)生在結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）幸存病人治療后隨訪管理的調(diào)查，研究顯示在農(nóng)村及偏遠(yuǎn)的地區(qū)，CRC治療后病人對(duì)全科醫(yī)生有更好的滿意度與依從度，這是建立在社區(qū)聯(lián)系的基礎(chǔ)上，且該類病人往往沒有很好的經(jīng)濟(jì)條件，全科醫(yī)生的隨訪及后續(xù)護(hù)理更多地關(guān)注點(diǎn)在姑息治療上，而城市的CRC患者抱著獨(dú)立的、消費(fèi)者主義的態(tài)度，相較于全科醫(yī)生，他們往往更傾向于?？漆t(yī)生進(jìn)行隨訪，給予專業(yè)的診療建議［25－26］。在荷蘭，對(duì)于全科醫(yī)生在結(jié)腸癌治療后的隨訪工作，無論是患者還是全科醫(yī)生都抱有不利的看法［27］。而在意大利的一項(xiàng)研究中顯示全科醫(yī)生參與結(jié)直腸癌篩查可提高依從性，而其有效性取決于全科醫(yī)生的參與意愿［28］。在另一項(xiàng)挪威的調(diào)查中顯示全科醫(yī)生可以在許多癌癥患者的隨訪中都具有一席之地，因?yàn)榛颊咴趯？浦委熗瓿沙鲈汉笸褪チ伺c專科醫(yī)生的聯(lián)系，患者在調(diào)查問卷中描述出院后感到被遺忘［29］。以上均將全科醫(yī)生工作定位了在癌癥病人的治療后隨訪中，這是因?yàn)樵谠\斷－治療這一時(shí)間段，往往需要很強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)支撐，才能精準(zhǔn)的完成對(duì)疾病的診斷及選擇合適治療手段，而全科醫(yī)生并不具備這一條件，其能發(fā)揮的作用是在治療后憑借其地域上及條件上所建立的社區(qū)聯(lián)系，將重點(diǎn)放在對(duì)病人的治療后護(hù)理及隨訪關(guān)注上［30］。

在“南海模式”中，全科醫(yī)生的定位卻不僅僅是病人治療后的隨訪“管家”。全科醫(yī)生在“南海模式”篩查體系中，為基層無癥狀人群提供包含家庭簽約、健康評(píng)估、胃功能檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪觀察、再次評(píng)估等服務(wù)（見圖1）。全科醫(yī)生與消化醫(yī)生分工合作，經(jīng)過一系列消化亞?？婆嘤?xùn)，通過熟人網(wǎng)絡(luò)，更好的為當(dāng)?shù)鼗鶎由鐓^(qū)老百姓做好早癌知識(shí)科普、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防保健等工作。在整個(gè)篩查體系中貫穿“三結(jié)合——產(chǎn)學(xué)研結(jié)合、理工結(jié)合、中西結(jié)合”理念。①產(chǎn)學(xué)研結(jié)合：在篩查體系中建立大型隊(duì)列研究，進(jìn)一步探究早期胃癌更優(yōu)檢測(cè)手段；②理工結(jié)合：多中心、多學(xué)科合作，利用人工智能等最新前沿協(xié)助基層消化道疾病早期診斷；③中西結(jié)合：采用飲食療法、湯療、益生菌療法、基于痰瘀互結(jié)等中醫(yī)藥療法等對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)、隨訪觀察，有效提高基層診療依從性?！澳虾ＤＪ健焙Y查策略為一套相對(duì)完備的、科學(xué)的、可持續(xù)發(fā)展的早期胃癌篩查體系，貫穿于患者整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的病生過程，為基層社區(qū)居民建立了完備的健康檔案，絕不輕易放過每一例可疑的“早癌”，并且可以最大程度地發(fā)揮全科醫(yī)生的地域優(yōu)勢(shì)，節(jié)省醫(yī)療資源，有效地完成早期胃癌篩查工作，提高早期胃癌檢出率，進(jìn)而進(jìn)行早期干預(yù)，降低胃癌病死率。

同時(shí)，目前“南海模式”早期胃癌篩查策略仍存在許多問題函待解決。其一，全科醫(yī)生的水平參差不齊，難以達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；其二，對(duì)無癥狀人群的隨訪尚未能達(dá)到全覆蓋，仍有居民對(duì)無癥狀篩查不理解；其三，專科醫(yī)生的內(nèi)鏡能力仍有待進(jìn)一步提升。這些方面對(duì)我們胃癌篩查工作的開展帶來了一定的干擾。因此，有待在動(dòng)員政府更多的投入、深入全科和?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，以及開展大規(guī)模的隊(duì)列研究以進(jìn)一步明確。

綜上所述，“南海模式”早期胃癌篩查策略對(duì)于縣域基層的胃癌檢出率有明顯的促進(jìn)作用，特別是在提高內(nèi)鏡應(yīng)答率等方面，并有待大規(guī)模的隊(duì)列研究進(jìn)一步明確。