CT灌注成像在反映鼻咽癌放療效果及預(yù)后評(píng)估中的可行性分析

西北大學(xué)附屬醫(yī)院(西安市第三醫(yī)院)耳鼻喉科(陜西 西安 710018)

周 凱 王延輝* 秦曉雯吳 媛 袁 杰 楊 帆

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在我國南方各省多發(fā)，廣州及其附近尤甚，發(fā)病有明顯的種族、地區(qū)和家族聚集現(xiàn)象[1]。目前根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全世界有80%的鼻咽癌在我國發(fā)生。鼻咽癌多發(fā)于30~50歲，男性患者多于女性[2]。遺傳因素、EB病毒、化學(xué)因素、癌基因與抑癌基因等為此病的主要病因。頭痛是其常見初發(fā)癥狀，在臨床診斷中有70%的患者主訴頭痛，常為單側(cè)持續(xù)性疼痛，此外還有耳鼻癥狀、腦部神經(jīng)癥狀以及眼部癥狀等[3]。目前隨著影像學(xué)的發(fā)展，多層多螺旋CT(MSCT)的廣泛應(yīng)用，CT灌注成像在多種器官及腫瘤功能成像中廣泛應(yīng)用，可反應(yīng)出患者病變、腫瘤微循環(huán)的改變，對腫瘤性質(zhì)、診斷、療效以及預(yù)后的評(píng)估提供參考[4-5]。因此，本文旨在研究分析CT灌注成像在反映鼻咽癌放療效果及預(yù)后評(píng)估中的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2018年3月在本院收治的50例鼻咽癌患者。其中男35例，女性15例，年齡為15~60歲，平均年齡(40.22±7.12)歲。所有患者均經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌患者。所有患者都進(jìn)行MSCT檢查。臨床表現(xiàn)：頭痛、鼻塞、鼻出血、耳鳴、聽力下降、面部麻木等。其中38例為低分化腺癌，5例中分化鱗癌，4例未分化鱗癌，3例腺樣囊性癌。所有患者均進(jìn)行放療，并進(jìn)行1年隨訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有臨床資料、影像學(xué)資料完整；無碘試劑過敏史；患者均簽署知情同意書，并積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整等患者；有腫瘤疾病患者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者；有嚴(yán)重肝腎功能損害者；未能完成隨訪者；中途退出放療者。

1.2 MSCT檢查方法檢查儀器為西門子64排多層螺旋CT對所有患者進(jìn)行掃描。檢查前準(zhǔn)備：檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物?；颊唧w位：選擇仰臥位。掃描范圍：頸部平掃定位，在平掃完成后，使用電影模式進(jìn)行灌注掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流150mA，掃描層厚及層距均為3mm，螺距為1.0。利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入80mL碘海醇進(jìn)行增強(qiáng)掃描。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由?？漆t(yī)師針對掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。對患者治療前和治療中腫瘤各灌注值[強(qiáng)化峰值(PH)、血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時(shí)間(MTT)、表面痛性(PS)等]進(jìn)行記錄。對所有患者一年后進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行MSCT檢查，50例患者中有效隨訪36例，其中有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者13例，無腫瘤生存者23例。

1.3 觀察指標(biāo)對患者所得圖像進(jìn)行分析，比較治療前和放療中鼻咽癌患者的灌注值(PH、BF、BV、MTT、PS等)，以及隨訪后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者和無腫瘤生存者的灌注值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 放療前后鼻咽癌患者的灌注值情況比較50例鼻咽癌患者在放療前與放療中BF、BV、PS、MTT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放療中PH值為(45.12±13. 52)，明顯低于治療前(56.87 ±14.87)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 放療前后鼻咽癌患者的灌注值情況比較(±s)

表1 放療前后鼻咽癌患者的灌注值情況比較(±s)

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2.2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者和無腫瘤生存者的灌注值比較13例復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移者與23例無腫瘤生存者的BF、BV、PS、MTT、PH值上，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，見表2。

表2 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移者和無腫瘤生存者的灌注值比較(±s)

表2 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移者和無腫瘤生存者的灌注值比較(±s)

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2.3 典型病例圖像MSCT圖像表現(xiàn)：可見咽部軟組織腫塊影。在鼻咽癌患者早期可見咽隱窩變淺、閉塞，咽側(cè)壁增厚、不對稱；晚期患者腫物為均勻軟組織密度，壞死密度不均勻，分界不清楚。增強(qiáng)掃描可見輕中度、較均勻強(qiáng)化，壞死區(qū)側(cè)欠均勻(圖1~圖8)。

圖1 ～圖8 MSCT圖像表現(xiàn)可見咽部軟組織腫塊影

3 討 論

在鼻咽部惡性腫瘤中98%為鼻咽癌，發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮，常起源于鼻咽頂后壁及側(cè)壁。此病在我國南方有著較高的發(fā)病率，對患者健康影響大[6]。目前主要治療手段為放射治療、化療、手術(shù)治療和對癥治療[7]。在影像學(xué)檢查中，MSCT在臨床上廣泛應(yīng)用，也在鼻咽癌診斷中占據(jù)著重大的地位[8]。CT灌注成像為MSCT的一種功能成像，指在對患者進(jìn)行造影劑注射后，對所選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，最終獲得該層面內(nèi)所有面的像素時(shí)間-密度曲線，并可根據(jù)該曲線計(jì)算出患者血流量、血容量以及對比劑在患者病灶內(nèi)通過的時(shí)間、造影劑的分值時(shí)間等灌注參數(shù)[9]。BF為血流量，是單位時(shí)間內(nèi)通過一定組織內(nèi)血管結(jié)構(gòu)的血流量。BV為血容量，為一定組織血管結(jié)構(gòu)內(nèi)所存在的血容量。MTT為血管結(jié)構(gòu)中血液所通過所需要的平均時(shí)間，主要反映造影劑在毛細(xì)血管內(nèi)通過的時(shí)間[10]。非去卷積法和去卷積法為常見的兩種CT灌注成像算法，本研究使用去卷積數(shù)法計(jì)算。

患者組織器官內(nèi)的血流灌注情況可通過CT灌注技術(shù)進(jìn)行反映，器官組織不同，其內(nèi)部微血管密度不同，會(huì)改變血流灌注情況以及影響CT灌注成像參數(shù)[11]。腫瘤中血管生成情況是評(píng)價(jià)腫瘤生長、性質(zhì)鑒定、是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、惡化程度的重要指標(biāo)。腫瘤內(nèi)部有大量促血管形成因子存在，是促進(jìn)腫瘤血管生成的重要因子，但是這些血管的血管壁內(nèi)皮是發(fā)育不完整的，細(xì)胞之間間隙大，因此滲透性高，方便腫瘤細(xì)胞在血管內(nèi)的進(jìn)出，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性大[12]，也提示惡化程度越高的腫瘤其血管密度就會(huì)越大。在臨床上可使用免疫組化方法對患者腫瘤血管密度進(jìn)行檢查，從而判斷腫瘤性質(zhì)，MSCT可通過CT灌注成像對其密度進(jìn)行判定，可為腫瘤性質(zhì)判定、活動(dòng)性、分級(jí)、預(yù)后等評(píng)估提供參考信息[13]。在鼻咽癌患者進(jìn)行放射治療時(shí)，在殺死癌細(xì)胞同時(shí)會(huì)對患者的供血血管造成損害，可導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部有壞死、出血或纖維組織增生等改變出現(xiàn)，特別是在一些較大的腫瘤中就會(huì)出現(xiàn)成熟的纖維瘢痕代替腫瘤組織，較小的腫瘤則會(huì)完全消退[14]。在臨床數(shù)據(jù)中表明，在腫瘤放療達(dá)到25Gy時(shí)，腫瘤會(huì)有明顯的形態(tài)學(xué)改變，內(nèi)部細(xì)胞出現(xiàn)退行性變和間質(zhì)反應(yīng)為最主要的表現(xiàn)。最后出現(xiàn)纖維組織增生或者是瘢痕形成[15]。在本研究中，通過對放療前后鼻咽癌患者CT灌注值比較，發(fā)現(xiàn)在BF、BV、PS、MTT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放療中PH值為(45.12±13.52)，明顯低于治療前(56.87±14.87，P<0.05)。分析可能由于在其治療中，導(dǎo)致腫瘤組織有壞死、出血或炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致纖維增生，并促進(jìn)了毛細(xì)血管增生，與放療所導(dǎo)致的腫瘤壞死及出血同時(shí)存在，因此在進(jìn)行放療后可能會(huì)導(dǎo)致患者整體關(guān)注水平無顯著差異性。但13例復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移者與23例無腫瘤生存者的BF、BV、PS、MTT、PH值上比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，提示CT灌注成像預(yù)測預(yù)后情況中仍然存在不足。

綜上所述，CT灌注成像參數(shù)變化可反映出鼻咽癌患者腫瘤內(nèi)微循環(huán)特征，在放療后強(qiáng)化分值有明顯降低，但在預(yù)后評(píng)估中仍缺乏特異性。