6個月網(wǎng)格式線下院外心臟康復訓練對冠心病病人自主神經(jīng)功能和血管應激反應的影響

黃舒麗，秦 晨，劉 哲，張袁圓

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是一種臨床常見心血管疾病，包括隱匿性冠心病、心肌梗死、心絞痛及缺血性心臟病等類型，以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，可導致病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、發(fā)紺、血壓下降甚至是猝死[1]。冠心病存在很多發(fā)病因素，除與高血壓、高血脂、高血糖等有關(guān)外，肥胖、情緒激動、大量吸煙及不合理飲食也被報告與冠心病發(fā)生發(fā)展有關(guān)[2-3]。心臟自主神經(jīng)主要由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)構(gòu)成，具有穩(wěn)定心臟節(jié)律和平衡心、肺、血管循環(huán)功能的作用。研究表明，冠心病病人多合并心臟自主神經(jīng)功能異常，主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)活性的改變，進而促進皮質(zhì)醇分泌，損傷血管內(nèi)皮細胞，加速血管應激反應，增加了病人心肌梗死和猝死風險[4-6]。因此，應重視冠心病病人心臟自主神經(jīng)功能的訓練，予以有效預防措施，這對降低血管應激反應也具有積極意義。院外心臟康復訓練屬于第二階段心臟康復訓練計劃，被證實可提高冠心病病人心臟功能，提高病人生活質(zhì)量，已成為冠心病長期護理管理重要策略[7-8]。網(wǎng)格式線下心臟康復訓練是基于“網(wǎng)格式服務理念”發(fā)展而來的一種新型護理管理模式[9]，較傳統(tǒng)院外心臟康復訓練有一定優(yōu)勢，但目前關(guān)于其在冠心病中的應用卻鮮見研究報告。因此，本研究通過探討網(wǎng)格式線下院外心臟康復訓練對冠心病病人自主神經(jīng)功能和血管應激反應的影響，以期為臨床工作提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2018年1月—2019年12月收治的冠心病病人呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣病人140例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組70例。納入標準：①符合冠心病相關(guān)診斷標準[10]；②經(jīng)NYHA分級在Ⅰ～Ⅲ級；③病人均簽署知情同意書并配合研究。排除標準：①合并嚴重器質(zhì)性疾病者；②既往有心血管惡性疾病史或相關(guān)手術(shù)史者；③長期吸煙或飲酒者；④中途死亡者；⑤語言或認知障礙者。對照組男31例，女39例；年齡42～71(57.62±13.51)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.5～28.6(22.46±6.28)kg/cm2；病程6個月至3年，平均(1.61±0.42)年；NYHA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級 45例，Ⅲ級12例。對照組男30例，女40例；年齡41～72(57.53±13.49)歲；BMI為18.4～28.5(22.39±6.17)kg/cm2；病程5個月至3年，平均病程(1.59±0.37)年；NYHA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級46例，Ⅲ級10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以傳統(tǒng)院外心臟康復訓練，依據(jù)康復運動計劃進行有氧訓練、阻抗訓練等。

1.2.2 觀察組 予以網(wǎng)格式線下院外心臟康復訓練，在對冠心病病人實施心臟康復訓練計劃之前，預先組建管理團隊：首先，從心內(nèi)科挑選心臟康復護理經(jīng)驗豐富護士，組建網(wǎng)格化護理隊伍，并定期組織成員進行網(wǎng)格護理模式的學習，共同制定相關(guān)護理策略及管理制度。其次，依據(jù)“網(wǎng)格服務”理念將冠心病管理細分為多個網(wǎng)格服務范圍，并視具體情況實時調(diào)整網(wǎng)格服務內(nèi)容，搭建訓練計劃框架。最后，調(diào)查網(wǎng)格范圍內(nèi)病人冠心病類型分布并區(qū)分標記，制訂個性化護理管理方案。管理方案依托社區(qū)或社區(qū)醫(yī)院為中心進行，具體如下。①社區(qū)健康宣教：將冠心病心臟康復訓練相關(guān)知識，如運動方式，運動強度及注意事項等，印在宣傳手冊或小卡片上，分發(fā)給社區(qū)內(nèi)冠心病病人并做相關(guān)講解。注意適當調(diào)整相關(guān)資料的文字大小及間距，便于老年人快速閱讀。另外，可定期開展社區(qū)冠心病心臟康復訓練知識大講堂，為病人答疑解惑，指導正確訓練方法，并鼓勵康復訓練經(jīng)驗豐富的病人互相分享、交流。②建立健康檔案院外心臟康復訓練需依據(jù)冠心病病人服藥狀況、身體素質(zhì)及心理狀態(tài)等情況進行，因此需重視病人健康檔案的建立[11]。完整的健康檔案，應包括病人姓名、住址等一般信息和血壓、血脂、血糖等定期監(jiān)測信息，以及心臟康復運動類型或進展等信息。基于以上信息，便于網(wǎng)格護理組員及時對當前干預措施做出調(diào)整。③心臟康復運動訓練：依據(jù)病人病情變化及身體耐受程度，制訂個性化心臟康復運動訓練計劃，運動內(nèi)容以有氧訓練和阻抗訓練為主，具體如下[12]。有氧訓練：通過CPET試驗預評估病人心肺功能，以其結(jié)果60%為單次運動負荷量上限，運動目標為心率至少恢復至最大心率(HRmax)60%[13]。運動方式可遵循慢走到小跑再到騎行的逐漸過渡原則。阻抗訓練[14]：通過IRM試驗評估病人阻抗訓練耐受程度，視病人阻抗訓練最高負荷水平選擇合適的彈力帶進行拉伸訓練，初始運動量以不超過IRM結(jié)果30%為宜，視病人耐受程度和腹肌緊張度逐漸添加運動頻次，注意避免運動過度而增加心臟負擔。

1.2.3 運動周期[15]兩組均遵循相同運動原則，即單次運動時間為30～40 min，每周2次或3次，均進行康復運動6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 自主神經(jīng)功能 通過心率變異性分析軟件HRV分析心電圖數(shù)據(jù)，使用傅里葉變化法將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成心率功率譜，測定極低頻功率(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、總功率(TP)及低高頻功率比(LF/HF)等頻域指標水平，以自然對數(shù)(In)表示。兩組以上指標均于訓練前后各測定1次。

1.3.2 血管應激反應 兩組均于訓練前后清晨抽取靜脈血5 mL送檢，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血漿血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)，使用電化學發(fā)光免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)水平。

2 結(jié)果

表1 兩組病人訓練前后頻域指標對比 單位：ms

表2 兩組病人訓練前后血管應激因子比較

3 討論

冠心病是一種高危性疾病，具有高發(fā)病率和高致死率特點，其發(fā)病因素尚不完全清楚，嚴重威脅著人們生命健康[16]。心臟的正常運轉(zhuǎn)，得益于心臟自主神經(jīng)中迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的協(xié)調(diào)與拮抗，當發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化時，兩者之間平衡狀態(tài)被打破，心臟自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，易誘發(fā)心肌梗死[17]。另外，冠心病導致的心肌供血不足，會進一步降低氧代謝能力，造成血液循環(huán)障礙和血液指標波動，增加了血管壓力，進而誘發(fā)血管應激反應[18]。因此，對冠心病病人的治療，除手術(shù)與藥物等手段外，心臟康復訓練尤為重要。院外心臟康復訓練是繼院內(nèi)康復外的重要冠心病護理管理策略，符合現(xiàn)代醫(yī)學-社會-心理模式，在冠心病病人健康恢復中發(fā)揮著重要的作用。

VLF、LF、HF、TP、LF/HFD作為心臟自主神經(jīng)頻域指標，可直接反映心率變異性情況，進而評估迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)穩(wěn)定性[19]。研究表明，HF水平隨迷走神經(jīng)興奮而上升，隨交感神經(jīng)活性增高而下降[20]。而LF/HFD水平越高，代表自主神經(jīng)穩(wěn)定性越差[21]。本研究結(jié)果顯示，訓練后兩組VLF、LF、TP、LF/HF水平均較訓練前降低，而HF水平較訓練前增高；訓練后兩組比較，觀察組各頻域指標水平均優(yōu)于對照組，表明6個月網(wǎng)格式線下院外心臟康復訓練可通過調(diào)節(jié)冠心病病人心臟迷走神經(jīng)功能，提高心率變異性，進而維持心臟自主神經(jīng)功能穩(wěn)定。分析原因認為，傳統(tǒng)院外心臟康復訓練多以電話隨訪等形式進行，未能與冠心病病人所在社區(qū)良好結(jié)合而進行訓練管理，缺乏實效性與個性化，而網(wǎng)格式院外心臟康復訓練，以社區(qū)為單位，以病人為中心，視病人實際情況循序漸進開展訓練，可以發(fā)揮出有氧運動及阻抗訓練的最大效應，進而提升心肌收縮能力，促進血液循環(huán)，更有助于改善冠心病病人心肺功能。Ang Ⅱ由血管緊張素原轉(zhuǎn)換而來，作用于Ang Ⅱ受體，可促進小動脈平滑肌收縮，增加外周血管阻力，進而升高血壓[22]。另外，Ang Ⅱ可促進心血管活性氧簇生成，誘發(fā)氧化應激反應[23]。Cor是一種壓力應激激素，具有抑制機體免疫反應的作用，被證實參與血管應激反應的發(fā)生發(fā)展[24]。本次研究發(fā)現(xiàn)，訓練后Ang Ⅱ、Cor水平均較訓練前降低，且觀察組AngⅡ、Cor水平均優(yōu)于對照組，這與閆學安[25]研究結(jié)果相似，表明6個月網(wǎng)格式線下院外心臟康復訓練可通過調(diào)節(jié)AngⅡ、Cor水平，進而減輕冠心病病人心血管應激反應。網(wǎng)格式院外心臟康復訓練通過循序漸進開展訓練，能夠發(fā)揮出有氧運動及阻抗訓練的最大效應，進而提升心肌收縮能力，促進血液循環(huán)，從而調(diào)節(jié)AngⅡ、Cor表達。

綜上所述，6個月網(wǎng)格式線下心臟康復訓練有助于調(diào)節(jié)冠心病病人自主神經(jīng)功能，減輕血管應激反應，療效顯著。