呼吸科Padua-VTE風(fēng)險評估模式的構(gòu)建與應(yīng)用初探

王紫馨，許小毛，胡艷慧，趙 源，董建蕊

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是住院病人常見的血管并發(fā)癥，也是最常見的可預(yù)防院內(nèi)死亡原因[1-2]。Padua量表[3]被美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP) 推薦用于對內(nèi)科住院病人進(jìn)行VTE風(fēng)險分層[4]，Padua量表受疾病、種族、樣本量等影響，其評估效果仍待驗證[5-7]。呼吸科病人疾病多復(fù)雜、危重，并多存在VTE 的危險因素包括高齡、活動能力下降、活動性癌癥等[8-18]，對高危病人早篩查、早預(yù)防可減少1/2～2/3VTE 事件的發(fā)生[19-21]。因此，需構(gòu)建規(guī)范有效的VTE風(fēng)險評估護(hù)理模式對呼吸科住院病人進(jìn)行針對性防控，本文對我科Padua-VTE風(fēng)險評估護(hù)理模式的構(gòu)建和應(yīng)用效果進(jìn)行簡單論述。

1 構(gòu)建Padua-VTE風(fēng)險評估護(hù)理模式

1.1 構(gòu)建目標(biāo) 提高護(hù)理人員和醫(yī)生對呼吸科住院病人VTE的風(fēng)險防控意識，減少VTE的院內(nèi)發(fā)生率。

1.2 構(gòu)建方法

1.2.1 組建評估團(tuán)隊 建立醫(yī)護(hù)合作、護(hù)士主導(dǎo)的Padua-VTE評估團(tuán)隊，團(tuán)隊由呼吸科護(hù)士長1人、VTE評估護(hù)士1人、VTE隨訪護(hù)士1人、臨床護(hù)士2人、主任醫(yī)師1人和主治醫(yī)師1人組成，團(tuán)隊成員均經(jīng)過Padua風(fēng)險評估和VTE防控相關(guān)知識的統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 評估對象 北京醫(yī)院呼吸科所有住院病人。

1.2.3 評估工具

1.2.3.1 Padua量表 對新入院病人進(jìn)行VTE風(fēng)險評估分層。

1.2.3.2 VTE觀察記錄表 運用專家咨詢法，根據(jù)2016 ACCP指南[22]，制定統(tǒng)一的呼吸科住院病人VTE風(fēng)險評估及預(yù)防措施記錄表(后簡稱“記錄表”)，由護(hù)士填寫。記錄表包括住院防控和出院隨訪兩個部分，其中住院防控部分由負(fù)責(zé)VTE評估的護(hù)士記錄住院當(dāng)天Padua評分、VTE預(yù)防措施(Padua≥4分)和住院期間VTE的發(fā)生情況，若病人Padua評分≥4分且住院期間未發(fā)生VTE，有負(fù)責(zé)VTE隨訪的護(hù)士需繼續(xù)完成出院3個月隨訪記錄。

1.2.4 評估方法 病人入院時，由VTE評估護(hù)士使用Padua量表評估，若其Padua評分≥4分，評估護(hù)士通知醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)病情綜合評估后確定預(yù)防措施(機械預(yù)防/藥物預(yù)防)，臨床護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行措施并記錄該病人住院期間VTE的發(fā)生情況，Padua評分≥4分且住院期間未發(fā)生VTE的病人，VTE隨訪護(hù)士在其出院后3個月隨訪并記錄病人出院后VTE的發(fā)生情況，具體流程見圖1。

圖1 呼吸科住院病人Padua-VTE風(fēng)險評估模式流程圖

2 Padua-VTE風(fēng)險評估護(hù)理模式的應(yīng)用效果

2.1 研究對象 回顧性分析2018年9月—2019年5月在北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的695例病人資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、住院時間、主要診斷和VTE事件的發(fā)生率。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②住院時間≥72 h；③因為呼吸疾病需住院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因病情需要轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療的病人；②因VTE入院者。本研究期間反復(fù)住院的病人若第1次住院時的條件滿足入排除標(biāo)準(zhǔn)，就將其第1次資料納入本研究。所有病人或親屬知曉研究方案并簽署知情同意書。

2.2 研究方法 根據(jù)入院時Padua評分結(jié)果將病人分為高危組(Padua≥4分)和低危組(Padua<4分)，比較兩組病人的相關(guān)指標(biāo)，并評價Padua-VTE風(fēng)險評估模式的預(yù)測效果。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 一般資料 入選病人基本信息，包括性別、年齡、BMI、住院時間、主要診斷。

2.3.2 VTE發(fā)生率 病人在住院期間及出院隨訪期3個月內(nèi)VTE事件的發(fā)生率，包括肺栓塞和上下肢深靜脈血栓，參考2018年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組《肺血栓栓塞癥的診治與預(yù)防指南》[27]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 2018年9月—2019年5月北京醫(yī)院呼吸科住院病人共695例，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入103例，出院后3個月隨訪總體失訪率是3.9%。其中高危組(Padua≥4分)26例，男14例，年齡(74.69±11.04)歲，BMI(23.82±4.55)kg/m2，住院時間為(16.08±8.65)d，發(fā)生VTE共5例，全為住院期間發(fā)生。低危組(Padua<4分)77例，男43例，年齡(68.79±13.46)歲，BMI(24.86±3.84)kg/m2，住院時間為(12.40±6.43)d，住院期間及出院后3個月隨訪期內(nèi)均無VTE發(fā)生。

數(shù)據(jù)分析結(jié)果示，兩組病人性別比例和BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡、住院時間和VTE發(fā)生率高危組均高于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 呼吸科住院病人Padua風(fēng)險評估分層比較

3.2 Padua風(fēng)險評估模式對呼吸科住院病人發(fā)生VTE的預(yù)測價值 按照Padua不同的風(fēng)險界值合成ROC曲線(見圖2)，當(dāng)界值為3.5分的時候，敏感度是100%，特異度是78.6%，曲線下面積是0.959，對預(yù)測的VTE發(fā)生最準(zhǔn)確，與Padua風(fēng)險分層基本相符[3,18]。

圖2 呼吸科住院病人Padua風(fēng)險評估模型風(fēng)險分層受試者特征曲線

3.3 風(fēng)險評估后的疾病分布 應(yīng)用Padua 模型對選取的住院病人進(jìn)行危險分層，其中高危病人(Padua≥4分)中肺癌9例(34.62%)，肺炎5例(19.23%)占比較高，其他疾病診斷占比均低于10%。

4 討論

呼吸科病人多病情危重、復(fù)雜，多合并發(fā)生VTE的危險因素，在對此次Padua-VTE評價體系的應(yīng)用研究中，調(diào)查顯示呼吸科住院病人VTE發(fā)病率為4.85%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報告的全球0.1%～0.9%[15,29-31]和亞洲人群發(fā)病率0.006%～0.02%[21,32-33]。同時，本研究結(jié)果顯示，在呼吸科住院病人的評估中，當(dāng)Padua風(fēng)險分層分界值設(shè)定為3.5分時，其敏感度為100%，與Padua風(fēng)險分層基本相符，但界值低于Padua標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險分層4分，可能與Padua-VTE體系在呼吸科構(gòu)建時間和收集樣本周期短，呼吸科住院病人疾病危重、復(fù)雜、合并發(fā)生VTE的風(fēng)險因素較多有關(guān)，此兩點都一定程度上反映了呼吸科住院病人發(fā)生VTE的風(fēng)險較高，進(jìn)一步說明了在呼吸科構(gòu)建VTE評價體系的必要性和緊迫性。

本次評估模式構(gòu)建過程中，通過組建專業(yè)的醫(yī)護(hù)合作VTE防控團(tuán)隊，由具備專業(yè)知識的護(hù)士在病人入院時即運用進(jìn)行VTE初步評估，并把評估結(jié)果及時告知醫(yī)生后，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生的防治措施，并對結(jié)果進(jìn)行持續(xù)的追蹤記錄，節(jié)省了醫(yī)生問診評估的時間，并有效提高護(hù)士和醫(yī)生的VTE風(fēng)險評估效率和防控意識，經(jīng)過本次初步應(yīng)用的結(jié)果顯示，呼吸科住院病人在住院期間及出院后3個月隨訪期內(nèi)均無VTE發(fā)生，Padua-VTE風(fēng)險評估模式對呼吸科住院病人VTE的風(fēng)險防控效果已初步顯現(xiàn)。

本研究中高危組病人(Padua≥4分)的年齡、住院時間、VTE 事件均顯著高于低危組病人(Padua<4分),也反映了高齡、住院時間長是呼吸科病人發(fā)生VTE的危險因素，與Padua風(fēng)險分層本身的危險因素一致，以上結(jié)果均反映了在呼吸科建立規(guī)范有效VTE風(fēng)險評估護(hù)理模式的重要性。

Padua風(fēng)險評估模型被ACCP推薦應(yīng)用于對內(nèi)科病人進(jìn)行VTE風(fēng)險分層[18]，但是否適用呼吸科的住院病人仍有待探索。本次研究中Padua-VTE評估體系的評價結(jié)果顯示，呼吸科住院病人VTE發(fā)生風(fēng)險較高，高危組病人的VTE發(fā)病率高于低危組，高齡、住院時間長是呼吸科病人發(fā)生VTE的危險因素，這兩點也與呼吸科住院病人大多為患慢性疾病的老年病人的特點一致，提示Padua在一定程度上可預(yù)測呼吸科住院病人VTE的發(fā)生。因為本研究評估的重點是Padua風(fēng)險評估護(hù)理模式在呼吸科住院病人VTE管理中的應(yīng)用，故沒有對預(yù)防方面進(jìn)一步探討。由于開展時間段，病例數(shù)量有限，希望今后納入更多樣本量，做出相關(guān)因素分析，以更有針對性的指導(dǎo)VTE臨床防控工作。

綜上所述，在呼吸科建立規(guī)范有效的VTE風(fēng)險評估護(hù)理模式十分必要，本次構(gòu)建的護(hù)士主導(dǎo)的Padua-VTE風(fēng)險評估護(hù)理模式經(jīng)過初步驗證已初有成效，希望隨著此風(fēng)險評估模式的廣泛開展，納入更多樣本量，做出相關(guān)因素分析，更好地指導(dǎo)臨床VTE防控工作。