胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療食管鱗癌的臨床療效及安全性

張 臣，張新明，王 娜

(鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053)

食管癌是我國較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)報道其發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率則居第6位[1]。食管鱗癌是食管癌最常見亞型，約占食管癌的90%。該病早期進展緩慢，患者偶有不適感，出現(xiàn)進行性咽下困難，但很難及時察覺，因而易漏診，癥狀明顯時多已處于中晚期，腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡率升高，給患者及其家庭帶來沉重負擔[2-3]。目前，食管鱗癌的治療仍以手術(shù)為主，其中傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生風險較高，因而很難獲得滿意預(yù)后[4]。隨著食管癌微創(chuàng)治療技術(shù)的進一步發(fā)展，多種微創(chuàng)手術(shù)已應(yīng)用于臨床并取得較好療效。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療食管癌具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、操作精細化和解剖結(jié)構(gòu)清晰等優(yōu)點，既往研究證實其治療高齡食管癌患者兼具安全性和有效性，但也有學者認為胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療在應(yīng)用指征、術(shù)后并發(fā)癥和遠期生存率方面存在較大爭議[5]。鑒于此，本研究對比分析了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與開放手術(shù)治療食管鱗癌的臨床療效及安全性，以期為食管鱗癌的臨床治療及術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2018年10月在鄭州市第九人民醫(yī)院行食管癌根治術(shù)的食管鱗癌患者80例。納入標準：1)術(shù)前均經(jīng)胃鏡證實為食管鱗癌并經(jīng)病理檢查確診；2)無相關(guān)手術(shù)禁忌證；3)圍術(shù)期探查未見遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；4)認知功能正常；5)對手術(shù)方案無異議并簽署知情同意書。排除標準：1)接受急診或股息性手術(shù)治療者；2)合并其他原發(fā)性惡性腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)者；3)過敏體質(zhì)、感染或惡病質(zhì)者；4)合并重要器官功能嚴重不全者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。依據(jù)不同術(shù)式分為胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組和食管癌開放手術(shù)組，每組40例。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組：男23例，女17例；年齡48～82(62.39±8.42)歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例；腫瘤位置：上段12例，中段19例，下段9例。食管癌開放手術(shù)組：男23例，女17例；年齡48～82(62.39±8.42)歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例；腫瘤位置：上段12例，中段19例，下段9例。2組性別、年齡、TNM分期、腫瘤位置等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法常規(guī)術(shù)前準備后，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：復(fù)合麻醉后選擇雙腔器官插管以確保單肺通氣。取左臥位，采用右胸入路，左肺通氣，以右腋中線第7肋間置入10 mm Trocar作操作孔。胸腔鏡游離并切除腫瘤，清掃淋巴結(jié)。第8肋間作操作孔置入縱隔引流管，放置胸腔引流管。后取平臥位，行雙肺通氣，劍突下作一切口，腹腔鏡游離并離斷大小彎網(wǎng)膜，鉗夾并剪短胃左動脈，縫合、結(jié)扎并清掃淋巴結(jié)。賁門口離斷胃、食管，制作管狀胃后提拉至患者頸部，頸段食管作離斷處理，管狀吻合器吻合胃與食管，以絲線縫合后放置引流管。食管癌開放手術(shù)組行食管癌開放手術(shù)：平臥，選擇上腹正中作一切口，游離胃、賁門等部位后清掃淋巴結(jié)；調(diào)整為左側(cè)臥位，選擇右胸第5肋間作后外側(cè)切口，游離食管并將腫瘤切除，清掃淋巴結(jié)，吻合處理同胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組。術(shù)后均提供對癥支持與抗感染治療。

1.3 觀察指標記錄2組手術(shù)時間、切口長度、出血量和清掃淋巴結(jié)數(shù)量等手術(shù)相關(guān)指標。記錄2組免疫功能指標：于術(shù)前和術(shù)后7 d采集空腹靜脈血5 mL，離心處理后采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK細胞水平。記錄2組肺功能指標：采用自動肺功能檢測儀(CHEST-H1701型)測定第1秒末用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力呼吸肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，并計算FEV1/FVC水平。記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄2組隨訪結(jié)果：以電話、門診隨訪等形式隨訪生存情況，記錄1、2、3 a生存率及3 a累積生存率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標比較胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于食管癌開放手術(shù)組(t=4.091，P<0.001；t=21.402，P<0.001；t=10.952，P<0.001；t=8.671，P<0.001)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 2組手術(shù)前后免疫功能指標比較術(shù)后7 d，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞水平均低于術(shù)前(t=3.709，P<0.001；t=3.871，P<0.001；t=4.976，P<0.001；t=4.562，P<0.001)，食管癌開放手術(shù)組也均低于術(shù)前(t=4.892，P<0.001；t=4.061，P<0.001；t=6.457，P<0.001；t=5.763，P<0.001)。術(shù)后7 d，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞水平均高于食管癌開放手術(shù)組(t=3.753，P<0.001；t=7.017，P<0.001；t=5.331，P<0.001)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后免疫功能指標比較

2.3 2組手術(shù)前后肺功能指標比較術(shù)后1個月,胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組FEV1、FVC、FEV1/FVC水平均優(yōu)于食管癌開放手術(shù)組(t=10.552，P<0.001；t=7.518，P<0.001；t=6.403，P<0.001)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后肺功能指標比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組術(shù)后肺部并發(fā)癥、心功能不全和心律失常發(fā)生率均明顯低于食管癌開放手術(shù)組(t=5.165，P=0.023；t=4.507，P=0.034；t=4.114，P=0.043)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

2.5 2組患者生存情況比較隨訪3～38個月，中位隨訪時間22.4個月，Kaplan-Meier曲線顯示，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組1、2、3 a生存率分別為95.0%、77.5%、57.5%，食管癌開放手術(shù)組分別為92.5%、75.0%、55.0%，2組生存曲線比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.095)。

3 討論

近年來，我國食管鱗癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，患者總量約占全球食管癌患者總數(shù)的50%以上[6]，且病死率居高不下，嚴重危害患者生命安全與身心健康。食管鱗癌患者主要表現(xiàn)為吞咽困難，加之該病多見于老年人群，此類患者常合并多種疾病，機體及免疫功能減退，傳統(tǒng)開放手術(shù)會給患者帶來二次傷害，誘發(fā)多種并發(fā)癥，最終影響手術(shù)治療效果和預(yù)后[7]。研究[8]證實，開放食管癌切除術(shù)雖能直接切除瘤體并徹底清掃淋巴結(jié)，有較理想根治效果，但會損傷呼吸肌及呼吸組織，影響肺通氣功能及術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，甚至發(fā)生肺部感染，誘發(fā)呼吸衰竭。隨著醫(yī)療技術(shù)及相關(guān)手術(shù)器械的迅速發(fā)展，微創(chuàng)胸腹腔鏡手術(shù)獲得廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)具有如下優(yōu)點：1)能顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷；2)對肺功能的損害較小；3)術(shù)后疼痛程度較輕；4)可減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥；5)胸腹部外表美觀度較理想。研究[9]指出，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)能在術(shù)中放大局部視野，便于觀察食管及周圍組織結(jié)構(gòu)和清掃周圍淋巴結(jié)，同時術(shù)者能精準完成操作，減少組織創(chuàng)傷，降低出血風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于食管癌開放手術(shù)組，提示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療能縮短手術(shù)時間和住院時間，減少組織創(chuàng)傷及出血量，這對于減輕術(shù)后疼痛，促進各項生理功能恢復(fù)均有積極意義，該結(jié)論與王垂芳等[2]結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn)2組清掃淋巴結(jié)數(shù)量無明顯差異，這表明2種術(shù)式均能徹底切除腫瘤組織，有效清掃淋巴結(jié)，其腫瘤學療效相當。CD4+是一種可反映機體細胞免疫功能的免疫T細胞；CD8+是一種具有負調(diào)節(jié)效應(yīng)的抑制性T細胞，CD4+/CD8+與機體免疫受限程度密切相關(guān)，其水平下降提示機體對腫瘤免疫應(yīng)答能力降低；NK細胞則屬非特異性免疫細胞，能殺傷腫瘤細胞[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，2組免疫功能指標均明顯下降，提示無論何種術(shù)式均會抑制免疫功能，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)有關(guān)。但術(shù)后7 d胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組細胞免疫功能指標高于食管癌開放手術(shù)組，這表明胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療食管鱗癌能減輕對免疫功能的影響，這與該術(shù)式操作更加精準、創(chuàng)傷較小等有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組術(shù)后1個月肺功能指標均優(yōu)于食管癌開放手術(shù)組，提示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)對食管鱗癌患者的肺功能影響較小，該結(jié)論與王波等[11]結(jié)論一致，其原因可能與胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療對胸部損傷較輕，能保持膈肌與胸壁肌群的完整性[12]，因而對胸式呼吸無明顯影響。且該術(shù)式切口較小，對術(shù)后咳痰、咳嗽等影響較小，利于恢復(fù)正常呼吸功能。在安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)組心肺并發(fā)癥明顯少于食管癌開放手術(shù)組，提示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)能減少術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生，這可能是因為其不切斷及撐開肋骨，不離斷呼吸肌和腹部切口較小等，因而能減輕術(shù)后疼痛，利于咳嗽排痰，進而減少心肺相關(guān)并發(fā)癥。但2組吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸等并發(fā)癥并無明顯差異，因而仍需積極預(yù)防，努力控制可能引發(fā)上述并發(fā)癥的危險因素。在遠期生存率方面，本研究發(fā)現(xiàn)2組生存數(shù)據(jù)無明顯差異，提示2種術(shù)式治療對食管鱗癌患者遠期生存率的影響并無顯著差異。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療食管鱗癌可減輕對患者機體免疫功能、肺功能影響較小，術(shù)后恢復(fù)較快，心肺并發(fā)癥較少，遠期生存率與開放手術(shù)相當，值得推廣。