重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)老年焦慮癥伴冠心病的療效分析*

李雪艷 任清濤 劉 靜 杜婷婷

目前我國(guó)人口老齡化加速發(fā)展，老年人作為一個(gè)特殊的人群，隨著年齡的增長(zhǎng)，其生理機(jī)能出現(xiàn)退化，社會(huì)角色也發(fā)生轉(zhuǎn)變，軀體問(wèn)題和心理問(wèn)題都日益突出[1]。針對(duì)老年人群的心理狀況進(jìn)行調(diào)查顯示：老年焦慮癥發(fā)病率在逐年增加，焦慮癥是老年人常見(jiàn)的心理問(wèn)題，對(duì)其日常生活造成一定影響[2,3]。老年人常合并其他慢性軀體疾病，焦慮癥狀如果得不到及時(shí)改善，也會(huì)影響軀體疾病的治療效果[3]。因此治療老年人的焦慮癥尤其重要。目前常用的治療方法包括：藥物治療、心理治療和物理治療。由于老年人體質(zhì)較差，又常合并軀體疾病，老年患者對(duì)藥物的耐受性較差，治療效果一般[4]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)目前被廣泛地用于多種精神疾病的治療中，是一種無(wú)創(chuàng)的電生理治療技術(shù)，通過(guò)時(shí)變的磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流作用于大腦皮質(zhì)，從而改變神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，影響大腦的神經(jīng)電活動(dòng)和神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，從而改善大腦的功能，達(dá)到治療目的[5,6]。本次研究將探討藥物聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激對(duì)老年焦慮癥伴冠心病患者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 在淄博市精神衛(wèi)生中心，自2018年8月～2019年12月采用方便抽樣的方法，招募122例伴冠心病老年焦慮癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10)中廣泛性焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在60～80歲；(3)右利手；(4)伴有冠心病，但體內(nèi)無(wú)金屬植入物(如心臟起搏器等)；(5)自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有癲癇發(fā)作或腦電圖異常者；(2)患腦器質(zhì)性精神疾病者；(3)伴有嚴(yán)重的軀體疾病者。本研究通過(guò)相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將122例患者分為研究組(61例)和對(duì)照組(61例)。研究組中途退出3例，共58例完成隨訪(fǎng)，其中男21例，女37例；平均年齡(68.75±4.16)歲；平均受教育年限(8.47±2.10)年；婚姻狀態(tài)已婚50例，離異或喪偶8例；平均病程(8.46±2.37)個(gè)月。對(duì)照組中途退出4例，共57例完成隨訪(fǎng)，其中男23例，女34例；平均年齡(67.84±4.70)歲；平均受教育年限(8.13±2.29)年；婚姻狀態(tài)已婚52例，離異或喪偶5例；平均病程(7.86±2.51)個(gè)月。兩組性別、年齡、受教育年限、婚姻狀態(tài)、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均服用艾司西酞普蘭治療，具體劑量由管床醫(yī)生依照患者病情需要進(jìn)行調(diào)整，兩組間藥物平均治療劑量[(13.11±2.98)mg/d與(13.42±3.21)mg/d]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.537，P=0.592)。研究組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行為期4周的rTMS干預(yù)治療。低頻rTMS：使用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的YRD CCY-I型磁場(chǎng)刺激儀，采用治療抑郁、焦慮的推薦模式—治療參數(shù)：刺激作用部位為右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)(Dorsolateral Prefrontal Cortex,DLPFC)，頻率為1 Hz，強(qiáng)度為90%～100%的運(yùn)動(dòng)閾值。每天1次，每次20 min，每周連續(xù)治療5 d，連續(xù)治療4周。

1.2.2 評(píng)估工具 采用自編問(wèn)卷采集一般人口學(xué)資料，并在治療前及治療后第4周末對(duì)兩組進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)定。

1.2.2.1 自編一般人口學(xué)資料問(wèn)卷 包括基本的人口學(xué)資料，如姓名、性別、出生日期、年齡、受教育年限、婚姻狀況、病程等。

1.2.2.2 HAMA 該量表主要用于評(píng)估成年人焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。共14個(gè)條目，可以分為軀體焦慮因子和精神焦慮因子，條目評(píng)分采用5級(jí)評(píng)分：0分-無(wú)癥狀，1分-輕微，2分-中度，3分-較重，4分-嚴(yán)重。總分≥29分表示可能為嚴(yán)重焦慮，21～28分表示肯定有明顯焦慮癥狀，14～20分表示肯定有焦慮癥狀，7～13分表示可能有焦慮癥狀，<7分表示沒(méi)有焦慮癥狀[7]。

1.2.2.3 PSQI 該量表在1989年由美國(guó)匹茲堡大學(xué)Buysee博士編制完成，1996年劉賢臣等[8]將其譯為中文。該量表包括5個(gè)由睡眠同伴評(píng)定的條目和19個(gè)自我評(píng)定條目[9]。19個(gè)自評(píng)條目分為7個(gè)維度：日間功能紊亂(Day-time Dysfunction，DD)、使用催眠藥物(Use of Sleep Medications，USM)、睡眠障礙(Sleep Disturbances，SDS)、習(xí)慣性睡眠效率(Sleep Efficiency，SE)、睡眠持續(xù)性(Sleep Duration，SD)、睡眠潛伏期(Sleep Latency，SL)、主觀睡眠質(zhì)量(Subjective Sleep Quality，SSQ)，評(píng)分越高說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較 治療后，兩組HAMA總分及軀體焦慮、精神焦慮因子分均較各自治療前降低(P<0.05)，且研究組HAMA總分及軀體焦慮、精神焦慮因子分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 治療后，兩組PSQI總分及各因子分均較各自治療前降低(P<0.05)，且研究組PSQI總分及SSQ、SL、SD、SE、DD因子分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

2.3 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

本次研究顯示，藥物聯(lián)合rTMS可以改善老年焦慮癥伴冠心病患者的精神焦慮和軀體焦慮，同時(shí)可以改善患者的睡眠問(wèn)題。任媛淵等[10]研究顯示經(jīng)顱微電流刺激可以改善老年慢性疾病患者的焦慮情緒和睡眠障礙。陳永杰[11]與王楨楨[12]研究顯示rTMS聯(lián)合米氮平可以改善老年焦慮癥患者的焦慮情緒，提高睡眠質(zhì)量。龐秀麗[13]研究顯示rTMS輔助治療老年焦慮癥患者效果明顯，既可以緩解焦慮情緒，又可以改善睡眠問(wèn)題。賈娟等[14]研究顯示rTMS聯(lián)合米氮平治療老年焦慮癥患者的療效明顯優(yōu)于單用米氮平的治療效果。本次研究納入伴有冠心病的老年焦慮癥患者，與上述研究結(jié)果一致。Zhang L等[15]的真實(shí)世界研究顯示：rTMS治療焦慮癥患者，按照患者年齡分為老年組、成人組和青少年組，只有老年組患者在藥物聯(lián)合rTMS治療后的軀體焦慮癥狀改善優(yōu)于精神焦慮癥狀，提示rTMS治療老年焦慮癥患者既安全又可以有效改善軀體焦慮癥狀。

患有焦慮癥的老年人常伴有睡眠問(wèn)題，以往的治療策略主要是加用苯二氮類(lèi)等助眠藥物，但是老年患者耐受性較差，服用助眠藥物第二天可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力的癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)損害認(rèn)知功能[16]。本次研究顯示rTMS聯(lián)合藥物治療老年焦慮癥患者，患者的睡眠質(zhì)量也明顯改善，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[17,18]。

正性情緒的產(chǎn)生與大腦皮質(zhì)左側(cè)DLPFC有關(guān)，相反負(fù)性情緒的產(chǎn)生與大腦右側(cè)DLPFC有關(guān)。研究顯示焦慮癥的發(fā)病機(jī)制為右側(cè)DLPFC功能異常增強(qiáng)，而左側(cè)DLPFC功能異常減弱[19]，所以需要低頻率rTMS抑制右側(cè)DLPFC功能增強(qiáng)，相反高頻率的rTMS增強(qiáng)左側(cè)DLPFC功能。rTMS利用電磁轉(zhuǎn)換的瞬間性形成的繼發(fā)感應(yīng)電流，既可以對(duì)大腦遠(yuǎn)隔皮層產(chǎn)生影響，又可以重建大腦皮質(zhì)功能，而且在rTMS治療結(jié)束后其生物學(xué)效應(yīng)仍能持續(xù)一段時(shí)間[20]。研究顯示，rTMS可以改善局部腦代謝與腦血流，對(duì)大腦中5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)有調(diào)控作用，進(jìn)而改善臨床癥狀[21，22]。

本研究顯示，藥物聯(lián)合rTMS治療伴有冠心病的老年焦慮癥患者比單純藥物治療效果更佳，能更好地改善患者的焦慮癥狀和睡眠問(wèn)題，可以在臨床中推廣使用。