CRRT 聯(lián)合血液灌流治療ICU 膿毒血癥患者的療效分析

王淑歌

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 河南平頂山 467000）

膿毒血癥是由細(xì)菌、真菌等病原體感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，若未及時(shí)干預(yù)，任由其發(fā)展，可引起膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征，是ICU患者死亡的主要原因之一。數(shù)據(jù)顯示，膿毒血癥病死率為20%～50%[1～3]。血液灌流（HP）為臨床治療該疾病的主要方法之一，能有效控制患者病情進(jìn)展，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，但易造成電解質(zhì)及代謝產(chǎn)物非理性波動(dòng)、心血管功能不穩(wěn)定等。本研究旨在分析連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）聯(lián)合HP 治療ICU 膿毒血癥患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年2 月～2019 年12 月收治的96 例ICU 膿毒血癥患者臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組47 例和觀察組49例。對(duì)照組女21 例，男26 例；年齡34～65 歲，平均（49.62±7.38）歲；體質(zhì)量49～76 kg，平均（62.71±6.39）kg；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）18～27 分，平均（22.69±2.07）分。觀察組女22 例，男27 例；年齡34～65 歲，平均（50.11±7.02）歲；體質(zhì)量49～76 kg，平均（63.12±6.08）kg；APACHEⅡ評(píng)分18～27 分，平均（23.14±1.85）分。兩組一般資料（性別、年齡、體質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次入住ICU；腸梗阻；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：水鈉潴留者；治療期間死亡者；治療依從性較差者；妊娠期、哺乳期女性；存在CRRT、HP禁忌證者。

1.3 治療方法 兩組均接受容量復(fù)蘇、抗感染、糾正酸中毒、機(jī)械通氣、血管活性藥物、代謝支持等綜合治療。對(duì)照組接受HP 治療。使用血液灌流儀器及裝置（德國貝朗醫(yī)療公司，HP-201X 型）、一次性使樹脂灌流器（珠海健帆生物科技有限公司，HA130型）行HP 治療。血液流速30～100 ml/min，治療時(shí)間2 h，吸附劑為中性大孔吸附樹脂。觀察組接受CRRT 聯(lián)合HP 治療。HP 治療方法同對(duì)照組。CRRT：使用連續(xù)性腎臟替代機(jī)（德國貝朗醫(yī)療公司）、置換液（瑞典金寶公司，AK 超200 透析機(jī)配制），濾膜為聚砜膜。使用Seldinger 技術(shù)，在患者右頸內(nèi)靜脈穿刺，留置兩根單腔導(dǎo)管，建立通路，血液流速50～100 ml/min，置換液量1～2 L/h，還需及時(shí)更換管路、濾器，12～24 h/次。使用連續(xù)性腎臟替代機(jī)前，應(yīng)用1 000 ml 生理鹽水沖洗。同時(shí)使用最小肝素化抗凝法進(jìn)行抗凝治療，肝素初始劑量為0.3～0.5 mg/kg，追加量為2～10 mg/h。兩組ICU 治療觀察時(shí)間為7 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組療效。有效：治療7 d后，患者病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)出ICU 至普通病房，或至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；無效：治療7 d 后，患者尚未達(dá)到ICU 治療終點(diǎn)?？傆行?有效例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。（2）比較兩組治療前后腎功能指標(biāo)。分別于治療前后采集患者10 ml 空腹靜脈血，1 500 rpm/min低溫低速離心分離，時(shí)間為15 min，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司，XP2001 型），檢測(cè)血清肌酐、尿素氮。（3）比較兩組治療前后凝血功能。分別于治療前后采集患者5 ml 空腹靜脈血，使用全自動(dòng)凝血儀（上海生物工程有限公司，ABD189 型），檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療7 d 后，觀察組有效45例，無效4 例，總有效率為91.84%（45/49）；對(duì)照組有效33 例，無效14 例，總有效率為70.21%（33/47）。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（χ2=7.363，P=0.007）。

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組血清肌酐、尿素氮比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組血清肌酐、尿素氮均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 治療前，兩組PT、APTT 比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組PT、APTT 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（s，）

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（s，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

3 討論

膿毒血癥屬于全身各系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p傷患者全身組織器官，還可能引發(fā)多器官功能障礙綜合征。受到組織細(xì)胞壞死產(chǎn)生的大分子物質(zhì)易在腎小球沉積影響，腎臟是膿毒血癥患者損傷最為嚴(yán)重的器官之一[5～6]。HP 為治療膿毒血癥的常用方法，通過血液灌流器，并將大孔徑中性樹脂作為吸附劑，能有效提高吸附功能，清除患者機(jī)體炎癥介質(zhì)，并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[7～9]；但不能有效糾正水電解質(zhì)以及酸堿失衡的問題，臨床治療效果欠佳。CRRT 可有效清除患者血液中炎癥介質(zhì)，改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，抑制炎癥出現(xiàn)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而能改善患者早期免疫反應(yīng)[10～13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且治療后觀察組血清肌酐、尿素氮均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明ICU 膿毒血癥患者接受CRRT 聯(lián)合HP 治療效果顯著，能有效改善腎功能。CRRT 利用對(duì)流、彌散、吸附原理，能顯著清除患者體內(nèi)血肌酐、尿素等小分子溶質(zhì)，并糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào)，從而可改善血液、腎、胃腸、肝等系統(tǒng)功能。且其與HP 聯(lián)合治療，能有效提高治療效果，緩解患者臨床癥狀，早日轉(zhuǎn)出ICU。

研究顯示，膿毒血癥發(fā)生機(jī)制與感染、凝血異常、炎癥等過程密切相關(guān)；且一旦出現(xiàn)重癥膿毒血癥，病情進(jìn)展迅速，尤其是機(jī)體凝血功能障礙可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)持續(xù)激活，兩者相互促進(jìn)、影響，可造成機(jī)體重要組織、器官功能衰竭，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能衰竭，發(fā)生膿毒血癥性休克[14～16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組PT、APTT 均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明ICU 膿毒血癥患者接受CRRT聯(lián)合HP 治療，能保護(hù)凝血功能。綜上所述，ICU 膿毒血癥患者接受CRRT 聯(lián)合HP 治療效果顯著，值得臨床推廣。