持續(xù)高熱、肝區(qū)疼痛，小心肝膿腫

⊙南充市高坪區(qū)人民醫(yī)院 龔 文

據(jù)媒體報道，現(xiàn)年24歲的小張（化名）在俄羅斯留學(xué)，去年底他乘坐航班抵達(dá)深圳，在一家酒店進(jìn)行隔離，核酸檢測為陰性。幾天后，小張突然出現(xiàn)肌肉酸痛和發(fā)熱癥狀，體溫一度升高到39℃。于是，隔離酒店聯(lián)系120將小張送至深圳市三院發(fā)熱門診，之后，他被收入深圳市三院應(yīng)急院區(qū)隔離治療。如果不是新冠肺炎，那突發(fā)的高熱究竟是什么原因？該院超聲科的醫(yī)師為小張進(jìn)行了詳細(xì)的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)他肝右后葉有一個5厘米左右的低回聲病灶，但無法確定性質(zhì)，于是進(jìn)一步行超聲造影檢查。在超聲造影引導(dǎo)下用一根細(xì)針穿進(jìn)病灶，抽出來一些液體，液體呈灰白色，這意味著病灶里的是膿液而不是出血，可以明確診斷了，小張患的是肝膿腫。

肝膿腫是由微生物侵入肝，并在其中繁殖，從而導(dǎo)致肝臟占位性、化膿性病變。肝膿腫可以繼發(fā)于多種病原體，在多種臨床環(huán)境中出現(xiàn)。細(xì)菌或混合細(xì)菌/真菌感染是肝膿腫中目前最常見的感染因素。該病起病急，病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，臨床可并發(fā)膿毒癥，甚至死亡。

有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，或者肝膽系統(tǒng)存在問題的人群為肝膿腫的高發(fā)人群。其中，糖尿病為細(xì)菌性肝膿腫的獨(dú)立危險因素。研究顯示，血糖控制不佳與肝膿腫的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，而且發(fā)生肝膿腫后更容易進(jìn)展為膿毒癥。膿毒癥容易引起其他臟器功能，包括多臟器功能衰竭，最后危及到生命。因此，對于有高血壓、糖尿病等病史的人，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，但腹部壓痛及肝區(qū)叩痛不明顯時，不要誤認(rèn)為是感冒、肺炎等其他常見的感染性疾病，而是要警惕肝膿腫的可能，積極通過超聲或影像學(xué)檢查來明確診斷。大部分肝膿腫僅靠超聲即可做出診斷，但CT具有更高的特異度，高達(dá)95%，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5厘米的肝膿腫。如果做肝穿刺抽液，抽出黃白色或有臭味的膿液就可以確診。

一旦考慮為細(xì)菌性肝膿腫，需要盡早使用抗菌藥物進(jìn)行治療。在使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素之前，優(yōu)選用細(xì)針吸取或膿腫引流中獲得膿液或血液樣品用于細(xì)菌培養(yǎng)。膿腫引流物培養(yǎng)和血培養(yǎng)兩者在病原學(xué)上互有補(bǔ)充，可有效指導(dǎo)抗生素的合理使用。對于膿腫直徑在3厘米以下的肝膿腫以及散在的小膿腫、膿腫早期尚未完全液化、局部中毒癥狀比較輕的，應(yīng)選擇大劑量廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，遵循足量、全程的用藥原則，防止耐藥菌株的產(chǎn)生。同時對合并糖尿病的患者應(yīng)及時藥物控制血糖。

對于保守治療效果不佳；膿腫液化明顯，膿腫壁已經(jīng)形成；膿腫直徑超過3厘米時并且直徑在5厘米以下，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿即可獲得理想療效。而對于直徑超過5厘米，膿液多且不容易抽干凈者則建議行置管引流。對于膿腫直徑超過10厘米者，建議在B超引導(dǎo)下從不同部位向同一膿腔分別置入2根引流管充分引流。

對于引流效果不佳，膿腫超過5厘米以上合并中毒癥狀重者，膿腫破潰或有破潰可能者以及某些特殊部位的膿腫，伴有膽道疾病需手術(shù)治療者以及不能很好配合穿刺者，可以行外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療包括肝膿腫切開引流和肝葉切除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，經(jīng)腹腔鏡引流手術(shù)安全可靠，在術(shù)后護(hù)理、患者康復(fù)和住院時間方面都要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

總之，肝膿腫不是惡性腫瘤，診斷和治療也并不困難，不要過分擔(dān)憂，重要的是及時發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療。