牽拉頂托復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折

鄭 勇，劉先齊，王 劍，郭子儀，李茂生，冷通國(guó)

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400050)

跟骨骨折是骨科的常見疾病，多為高處跌下垂直暴力所致，約占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的60%[1-3]，如果治療不當(dāng)常發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟部及踝足部疼痛、行走困難等并發(fā)癥[4-5]。1993年，BENIRSCHKE等[6]率先采用跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口復(fù)位固定術(shù)，此切口能充分暴露骨折，使術(shù)者獲得足夠的操作空間。然而，開放手術(shù)存在術(shù)后傷口感染、跟骨骨髓炎等并發(fā)癥，對(duì)患者康復(fù)造成極大危害[7-11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮螺釘技術(shù)逐漸被運(yùn)用于跟骨骨折的治療中[12-13]，并取得良好的治療效果。但傳統(tǒng)的跟骨撬撥復(fù)位技術(shù)在“舌形骨折”等水平位骨折線病例的治療中，存在復(fù)位困難、復(fù)位效果不理想等問題[14]。

近年來，本科對(duì)現(xiàn)有的微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行改良，采用牽拉頂托復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折，取得了良好的效果。本研究將2016年9月至2019年9月在本科接受手術(shù)治療的60例Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折患者進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照研究，比較牽拉頂托復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)劣，為微創(chuàng)治療Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年9月至2019年9月在本科接受手術(shù)治療的Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折患者60例，隨機(jī)分為2組。開放組30例，其中男22例，女8例；年齡20～58歲，平均(38.2±12.8)歲；左側(cè)13例，右側(cè)17例；舌形骨折16例，關(guān)節(jié)面塌陷形骨折14例；平均隨訪時(shí)間(14.8±2.3)個(gè)月。微創(chuàng)組30例，其中男20例，女10例；年齡21～53歲，平均(36.8±10.0)歲；左側(cè)15例，右側(cè)15例；舌形骨折17例，關(guān)節(jié)面塌陷形骨折13例；平均隨訪時(shí)間(15.6±1.8)個(gè)月。2組患者性別、年齡、側(cè)別、骨折分型、隨訪時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較

1.1.2選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)閉合性跟骨骨折；(2)骨折符合Essex-Lopresti分型Ⅱ型，包括舌形骨折和關(guān)節(jié)面塌陷形骨折；(3)選擇內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；(2)隨訪期間因外力再次發(fā)生骨折；(3)隨訪期間已經(jīng)死亡。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 開放組采用傳統(tǒng)“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)組采用牽拉頂托復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)。所有患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。

1.2.1.1開放組 患者取健側(cè)臥位，墊高患足，取跟骨外側(cè)“L”形切口，長(zhǎng)度約12 cm，皮瓣直達(dá)跟骨骨質(zhì)并向上剝離，顯露跟骨、跟骰關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)，利用克氏針牽拉、撬撥等方法將骨折復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，放置跟骨鎖定鈦板，擰入螺釘，固定骨折，用生理鹽水沖洗傷口，放置引流管引流，全層縫合傷口，加壓包扎。

1.2.1.2微創(chuàng)組 在跟骨結(jié)節(jié)處橫穿1枚4.0 mm斯氏針；于跟骨體外側(cè)面與足底面交界處，以1枚4.0 mm斯氏針在骨皮質(zhì)上鉆孔開窗，備用。助手利用跟骨結(jié)節(jié)處斯氏針向后下持續(xù)牽引跟骨，跖屈足弓、擠壓跟骨體內(nèi)外側(cè)面，同時(shí)主刀以1枚3 mm克氏針鈍頭向上，經(jīng)骨窗進(jìn)入跟骨，在C型臂透視引導(dǎo)下直達(dá)距下關(guān)節(jié)面，反復(fù)敲擊，頂托復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面，直至骨折復(fù)位。術(shù)中透視見跟骨骨折(長(zhǎng)度、寬度、高度、關(guān)節(jié)面、B?hler角、Gissane角)復(fù)位滿意后，于跟骨體外下方進(jìn)針向內(nèi)上方鉆入1枚導(dǎo)針指向載距突，分別于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)進(jìn)針，2枚導(dǎo)針沿跟骨縱軸向前指向跟骰關(guān)節(jié)，必要時(shí)可另加1枚導(dǎo)針垂直骨折線指向跟骨底，經(jīng)皮沿導(dǎo)針置入3～4枚空心螺釘，縫合傷口，無菌敷料包扎。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)前等待時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥等情況。測(cè)量2組患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角情況，評(píng)價(jià)復(fù)位效果。采用視覺模擬量表(VAS)對(duì)術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Maryland評(píng)分對(duì)足部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 微創(chuàng)組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均較開放組短，術(shù)中出血量較開放組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.22組跟骨復(fù)位情況比較 2組術(shù)前跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后跟骨長(zhǎng)度較術(shù)前增加，寬度較術(shù)前變窄，高度較術(shù)前增加，B?hler角較術(shù)前增大，Gissane角較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組間各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，2組跟骨長(zhǎng)度、寬度、Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；開放組跟骨高度較微創(chuàng)組更高；開放組B?hler角較微創(chuàng)組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組跟骨長(zhǎng)度、寬度及高度比較

表4 2組跟骨B?hler角、Gissane角情況比較

2.32組圍手術(shù)期疼痛情況比較 微創(chuàng)組術(shù)后VAS評(píng)分為(4.2±1.1)分，較開放組[(6.9±1.4)分]低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.42組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 開放組術(shù)后有6例患者發(fā)生傷口感染。微創(chuàng)組術(shù)后無傷口感染發(fā)生。

2.52組Maryland足部功能評(píng)分比較 微創(chuàng)組末次隨訪時(shí)Maryland足部功能評(píng)分為(89.9±6.5)分，開放組為(87.9±5.8)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

跟骨骨折是常見的足踝部骨折之一[15]，累及距下關(guān)節(jié)的Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式采用跟骨外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[16]，其術(shù)中顯露良好，鋼板固定牢固，具有一定的優(yōu)勢(shì)，曾廣泛應(yīng)用于臨床。但該術(shù)式也存在許多開放手術(shù)共同的缺點(diǎn)，如創(chuàng)傷大、出血多等，尤其是跟骨術(shù)后傷口感染的發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)。

本研究顯示，微創(chuàng)組切口長(zhǎng)度較開放組短，術(shù)中出血量較開放組少，體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，采用經(jīng)皮螺釘技術(shù)治療跟骨骨折，并不增加手術(shù)難度，且手術(shù)過程簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間更短。對(duì)2組患者術(shù)后骨折復(fù)位情況進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后跟骨長(zhǎng)度、高度增加，寬度變窄，B?hler角增大，Gissane角減小，指標(biāo)均較術(shù)前改善，復(fù)位效果良好。但末次隨訪時(shí)，微創(chuàng)組跟骨高度下降，B?hler角減小，骨折復(fù)位存在一定程度丟失，考慮單純螺釘固定較鋼板螺釘穩(wěn)定性差。然而，2組末次隨訪時(shí)Maryland足部功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療效果相當(dāng)。

傷口感染是跟骨骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致傷口容易發(fā)生感染的原因有2個(gè)：(1)組織血供差。跟骨外側(cè)皮下組織薄弱，組織內(nèi)血管吻合相對(duì)較少，術(shù)中剝離組織導(dǎo)致血供破壞，影響傷口愈合。(2)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不佳。大多數(shù)跟骨骨折病例需要傷后1～2周才能進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)組織水腫基本消退。過早的實(shí)施手術(shù)，局部組織抗感染能力低，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加。牽拉頂托復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，對(duì)局部組織影響小，能有效降低術(shù)后傷口感染發(fā)生率。本研究顯示，微創(chuàng)組術(shù)前等待時(shí)間更短，術(shù)后患者疼痛程度輕，傷口感染率明顯低于開放組。開放組有6例患者術(shù)后存在不同程度的傷口感染，感染率為20%，經(jīng)清創(chuàng)、抗生素骨水泥填塞、持續(xù)負(fù)壓吸引等方式治療后感染控制；微創(chuàng)組術(shù)后無傷口感染發(fā)生。證實(shí)牽拉頂托復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)具有軟組織損傷小，傷口愈合好等優(yōu)點(diǎn)。

牽拉頂托復(fù)位技術(shù)相較于撬撥復(fù)位技術(shù)能更好地復(fù)位水平線位骨折。首先，在跟骨結(jié)節(jié)處橫穿一枚斯氏針，通過斯氏針從骨折線近心端向遠(yuǎn)后方進(jìn)行牽拉，其牽引力量強(qiáng)，牽引方向與骨折暴力方向相反，可有效復(fù)位水平位骨折，恢復(fù)跟骨B?hler角；同時(shí)，配合克氏針縱向頂托，將關(guān)節(jié)面塌陷骨塊復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)平整，恢復(fù)跟骨Gissane角。該技術(shù)解決了傳統(tǒng)微創(chuàng)復(fù)位方法在水平位骨折線病例中復(fù)位困難的問題，復(fù)位效率高，尤其適合Essex-LoprestiⅡ型“舌形骨折”。但對(duì)于CT顯示粉碎程度嚴(yán)重的骨折，如SandersⅣ型跟骨骨折，單純螺釘固定穩(wěn)定性較差，骨折愈合過程中可能發(fā)生復(fù)位丟失。因此，采用經(jīng)皮螺釘技術(shù)治療跟骨骨折，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇輕、中度粉碎跟骨骨折進(jìn)行治療，才能達(dá)到良好的遠(yuǎn)期治療效果。

采用牽拉頂托復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折需要注意以下幾方面問題：(1)牽拉頂托復(fù)位步驟。首先斯氏針持續(xù)牽引跟骨，然后跖屈足弓、擠壓跟骨體內(nèi)外側(cè)面，最后克氏針頂托復(fù)位距下關(guān)節(jié)面。反復(fù)進(jìn)行上述步驟，直至骨折復(fù)位滿意。(2)克氏針鈍頭頂托復(fù)位前可先使用斯氏針在入針點(diǎn)處骨皮質(zhì)上鉆孔開窗，便于克氏針插入。可利用術(shù)前跟骨CT三維重建圖像，掌握關(guān)節(jié)面塌陷情況，確定塌陷部位，針對(duì)性進(jìn)行頂托復(fù)位，提高復(fù)位效率。根據(jù)術(shù)中情況選擇單點(diǎn)頂托復(fù)位或多點(diǎn)頂托復(fù)位。(3)根據(jù)跟骨骨折粉碎程度，確定螺釘置入數(shù)量，一般置入3枚螺釘即可，必要時(shí)置入4枚螺釘。

綜上所述，牽拉頂托復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折，復(fù)位力量精準(zhǔn)，復(fù)位效果好，隨訪臨床療效滿意。與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，具有術(shù)前等待時(shí)間短、切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。