荷包縫合技術(shù)在早期消化道腫瘤ESD術(shù)后創(chuàng)面中的應(yīng)用研究*

李化旭，馮 軼，何愛紅，劉應(yīng)歡，徐 霞，饒正偉，庹必光，牛應(yīng)林

(1.遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563100；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563103；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，北京 100050)

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療逐步在基層醫(yī)院普及，尤其是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已成為許多區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院治療早期消化道腫瘤性病變的常規(guī)技術(shù)。ESD術(shù)中并發(fā)癥主要是出血、穿孔、繼發(fā)感染。合理的創(chuàng)面處理能夠規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本院為早期消化道腫瘤患者采用荷包縫合技術(shù)閉合ESD術(shù)后創(chuàng)面取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年12月本院行ESD治療的72例早期消化道腫瘤患者，根據(jù)創(chuàng)面處理方式分為金屬夾組(36例)和荷包縫合組(36例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡、腸鏡檢查確診為早期消化道腫瘤，需行ESD治療，患者生命體征穩(wěn)定，無ESD治療禁忌證；(2)自愿簽訂ESD治療同意書及麻醉知情同意書；(3)ESD術(shù)后創(chuàng)面長(zhǎng)徑大于或等于2.00 cm，寬徑大于或等于1.50 cm；(4)2組手術(shù)、護(hù)理為同一醫(yī)生、同一護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、肝臟、腎臟疾病；(2)ESD術(shù)后創(chuàng)面長(zhǎng)徑小于2.00 cm，寬徑小于1.50 cm；(3)ESD術(shù)后因病情需要追加外科手術(shù)。金屬夾組中男22例，女14例；年齡16～91歲，平均(59.61±17.17)歲。荷包縫合組中男23例，女13例；年齡12～77歲，平均(59.00±14.27)歲。2組年齡、性別、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 金屬夾組經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道直接使用一次性金屬夾夾閉ESD創(chuàng)面，見圖1。荷包縫合組采用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面：將尼龍繩環(huán)安裝至推送器，使用膠布固定手柄，預(yù)松開尼龍繩環(huán)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入一次性金屬夾送達(dá)透明帽外夾住尼龍繩回拉至透明帽外緣；保持推送器與鏡身平行隨內(nèi)鏡送達(dá)創(chuàng)面最遠(yuǎn)端，松開尼龍繩直至尼龍繩環(huán)完全暴露于手術(shù)視野范圍內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入金屬夾，騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣黏膜；以類似方法反復(fù)置入金屬夾并間隔一定間距繞創(chuàng)面邊緣置滿金屬夾；內(nèi)鏡直視下直接收攏尼龍繩后使用圈套器套住金屬夾收緊并固定，同步回拉推送器塑料外鞘管及手柄，推送器收緊尼龍繩后松開圈套器并退出體外，釋放尼龍繩從而閉合ESD創(chuàng)面。見圖2。采用荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意：(1)塑料外鞘管回退及推送器收緊荷包時(shí)需同步協(xié)調(diào)，防止因塑料外鞘管回退過慢而推送器收緊荷包過快導(dǎo)致塑料外鞘管打折，推送器無法推送收緊荷包(圖3A)；(2)尼龍繩環(huán)安裝至推送器時(shí)使用膠布固定手柄，防止手柄滑動(dòng)導(dǎo)致尼龍繩環(huán)從推送器脫落(圖3B)；(3)圈套器套住收緊固定金屬夾時(shí)才能拆除推送器手柄固定的膠布。

A.ESD創(chuàng)面金屬夾夾閉前；B.ESD創(chuàng)面單純金屬夾夾閉。

A．推送器手柄未用膠布前；B.推送器手柄膠布固定后；C.金屬夾經(jīng)活檢孔伸出透明帽外；D.金屬夾伸夾住尼龍繩回拉至透明帽外緣；E.荷包縫合前ESD創(chuàng)面；F.金屬夾騎跨尼龍繩置滿ESD創(chuàng)面邊緣；G.將倒伏的金屬夾復(fù)位；H.圈套器套住收緊固定金屬夾。

A.塑料外鞘管打折；B.尼龍繩從推送器上脫落。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察2組成功率、耗用時(shí)間、耗材費(fèi)用、住院時(shí)間、金屬夾脫落情況，以及腹痛、發(fā)熱、穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。創(chuàng)面長(zhǎng)徑為通過ESD創(chuàng)面中心點(diǎn)到創(chuàng)面兩側(cè)切緣最長(zhǎng)的軸線距離；創(chuàng)面短徑為通過ESD創(chuàng)面中心到創(chuàng)面兩側(cè)切緣最短的軸線距離。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 2組創(chuàng)面長(zhǎng)徑、短徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組操作成功率、耗材費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。金屬夾組操作時(shí)間長(zhǎng)于荷包縫合組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間比較 金屬夾組發(fā)熱、腹痛、遲發(fā)性穿孔發(fā)生率高于荷包縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。金屬夾組中,4例遲發(fā)性穿孔患者腹痛癥狀輕微，腹部壓痛局限、較輕，經(jīng)絕對(duì)臥床休息、抗感染等治療痊愈未中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。見表3。金屬夾組住院時(shí)間為(7.25±2.47)d，長(zhǎng)于荷包縫合組的(6.28±1.94)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.32組金屬夾脫落情況比較 金屬夾組中，2個(gè)月后復(fù)查者占55.56%(20/36)，其中47.22%(17/36)金屬夾完全脫落。荷包縫合組中，2個(gè)月后復(fù)查者占66.67%(24/36)，金屬夾全部脫落。2組金屬夾脫落情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。電話隨訪未復(fù)查患者，均無癥狀。見表4。

表4 2組金屬夾脫落情況比較(n)

3 討 論

隨著早期消化道腫瘤患者的增加，ESD術(shù)后穿孔、出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率越來越高，其中ESD術(shù)后穿孔發(fā)生率為1.00%～15.60%,包括術(shù)中穿孔和遲發(fā)性穿孔[1-3]。ESD術(shù)后創(chuàng)面越大，創(chuàng)面愈合速度越慢，并發(fā)遲發(fā)性穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生的概率越高。ESD術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用荷包縫合技術(shù)能有效達(dá)到封閉、縮小創(chuàng)面的效果[4]。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者建議縫合ESD術(shù)后創(chuàng)面，部分學(xué)者認(rèn)為可曠置創(chuàng)面。唐靜等[5]研究發(fā)現(xiàn)，縫合創(chuàng)面可縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)患者可早期進(jìn)食。凌鑫等[6]采用荷包縫合技術(shù)治療ESD術(shù)后胃壁缺損，操作成功率為100.00%，術(shù)后未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。郭花等[7]將大網(wǎng)膜從大于2.5 cm穿孔處吸引入胃腔，再用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合穿孔或耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)(OTSC)夾閉等方法固定大網(wǎng)膜封閉穿孔，取得了滿意的治療效果。一項(xiàng)關(guān)于ESD創(chuàng)面荷包縫合與創(chuàng)面曠置的臨床對(duì)比研究指出，創(chuàng)面采用荷包縫合技術(shù)處理后具有愈合率高、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[8]。

目前，ESD術(shù)后創(chuàng)面縫合方法主要有OTSC夾閉、金屬夾夾閉、金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合。OTSC夾閉創(chuàng)面牢固，但費(fèi)用昂貴[9]，臨床上使用受到限制，尤其是在基層醫(yī)院。金屬夾夾閉創(chuàng)面時(shí)存在的問題：(1)金屬夾直徑、夾閉力度有限。唐靜等[10]研究指出，創(chuàng)面直徑超過30 mm時(shí)，僅借助鈦夾夾閉創(chuàng)面很難。有研究顯示，金屬夾適合修補(bǔ)直徑小于30 mm的創(chuàng)面，而且需使用多個(gè)金屬夾從創(chuàng)面兩端逐步向中間將創(chuàng)面完全閉合[11-12]。(2)不適合閉合比較大的穿孔。由于穿孔部位黏膜呈游離狀態(tài)，活動(dòng)范圍比較大，金屬夾同時(shí)夾住穿孔兩側(cè)游離的黏膜非常困難，并且金屬夾的直徑、夾閉力度有限，易導(dǎo)致操作失敗及金屬夾的廢棄。(3)易發(fā)生并發(fā)癥。創(chuàng)面夾閉后，金屬夾之間的間距較大(一般為3～5 mm)，創(chuàng)面密閉性差，胃腸內(nèi)容物及消化液經(jīng)該間隙滲入創(chuàng)面、腹腔，易導(dǎo)致感染、穿孔的發(fā)生。同時(shí)，夾閉薄弱位置的金屬夾早期極易脫落，導(dǎo)致創(chuàng)面裂開，從而引起穿孔、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。夾閉深達(dá)肌層的金屬夾，創(chuàng)面愈合后不易脫落，長(zhǎng)期機(jī)械性刺激黏膜易導(dǎo)致局部炎癥。(4)成本高。金屬夾使用數(shù)目較多時(shí)會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，采用荷包縫合技術(shù)縫合創(chuàng)面成功率高，術(shù)后腹痛發(fā)生率低，住院時(shí)間短，無出血、穿孔發(fā)生。其原因可能是：(1)金屬夾只需騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面一側(cè)的黏膜，可控性好；(2)金屬夾之間距離5 mm以上，減少了金屬夾醫(yī)療耗材的使用量；(3)尼龍繩收緊金屬夾后周圍的黏膜聚集緊密使得創(chuàng)面密閉，不留空隙，降低了創(chuàng)面的張力，阻止了胃腸內(nèi)容物、消化液對(duì)創(chuàng)面的刺激及漏入腹腔，降低了出血、穿孔及感染等并發(fā)癥發(fā)生概率；(4)尼龍繩對(duì)金屬夾整體捆綁約束、擠壓，避免了單個(gè)金屬夾的早期脫落而導(dǎo)致的出血、穿孔。采用荷包縫合技術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1)根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適尺寸的尼龍環(huán)。(2)金屬夾對(duì)稱性夾閉創(chuàng)面兩側(cè)黏膜時(shí)，由遠(yuǎn)端到近端，金屬夾分布均勻，間距合適(>5 mm)。(3)預(yù)收緊荷包縫合過程中始終保持金屬夾處于直立狀態(tài)，塑料外鞘管預(yù)收緊后使用圈套器將所有金屬夾套住并收緊，避免荷包縫合時(shí)因尼龍繩環(huán)松弛時(shí)導(dǎo)致金屬夾回彈卡在荷包內(nèi)或外翻至腔道外，可更好閉合創(chuàng)面。(4)尼龍繩環(huán)安裝至推送器使用膠布固定手柄，可防止手柄滑動(dòng)導(dǎo)致尼龍繩環(huán)從推送器脫落，增加操作難度及時(shí)間。(5)荷包縫合時(shí)，塑料外鞘管回退及推送器收緊荷包時(shí)需同步協(xié)調(diào)，防止因塑料外鞘管回退過慢而推送器收緊荷包過快導(dǎo)致塑料打折推送器無法收緊荷包。(6)控制金屬夾數(shù)量(7個(gè)以內(nèi))、金屬夾騎跨尼龍繩夾住黏膜的位置(創(chuàng)面邊緣、邊緣以外正常黏膜)、夾住黏膜后金屬夾的狀態(tài)(直立、倒伏、與黏膜成角大小)，均不能降低金屬夾倒伏或卡在荷包內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。金屬夾數(shù)量的增加與金屬夾倒伏或卡在荷包內(nèi)呈一定的正相關(guān)，金屬夾數(shù)量少時(shí)雖可減少倒伏或卡在荷包內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)，但縫合后殘留創(chuàng)面間隙會(huì)增大、增多，需額外使用金屬夾夾閉未閉合的間隙。荷包縫合技術(shù)僅僅使用了金屬夾與尼龍繩，未使用其他額外醫(yī)療耗材，與價(jià)格昂貴的OTSC縫合器械比較，具有性價(jià)比高的優(yōu)勢(shì)[13-14],其在醫(yī)源性穿孔中是安全、有效的[15]。

綜上所述，對(duì)于早期消化道腫瘤患者采用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)閉合ESD術(shù)后創(chuàng)面，具有操作成功率高、耗材費(fèi)用低、創(chuàng)面縫合牢固、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。