扎根理論在患者管道安全管理中的應(yīng)用

謝萍 王靜 張燦

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，借助各類外置管道對疾病進(jìn)行治療和護(hù)理已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療重要的治療手段[1]，管道對一些疾病的轉(zhuǎn)歸和康復(fù)有著重要意義。目前，管道安全管理的研究缺乏整體、系統(tǒng)、科學(xué)的理論支撐，從而導(dǎo)致非計劃性拔管、管路堵塞、出血、感染及膽瘺等安全問題時有發(fā)生[2-3]，管道安全已成為影響患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。2019年中國醫(yī)院質(zhì)量大會明確將“提升管路安全”[4]作為患者十大安全目標(biāo)之一，管道安全相關(guān)的敏感指標(biāo)成為護(hù)理質(zhì)量管理的重點，受到護(hù)理管理者的高度重視。扎根理論是一種質(zhì)性研究方法，它從經(jīng)驗資料基礎(chǔ)上運用系統(tǒng)化的資料分析技術(shù)對訪談資料進(jìn)行分析并建構(gòu)理論，縮小理論研究與實際需求之間的差距，為臨床實踐提供理論依據(jù)和指導(dǎo)方針[5-7]。本研究采用扎根理論明確影響置管患者管道安全因素，構(gòu)建管道安全管理理論模型，為管道安全管理策略的擬定提供理論依據(jù)，取得一定效果 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月—2019年6月在揚(yáng)州市某三級甲等醫(yī)院術(shù)后管道留置時間≥3 d的患者30例為研究對象，其中男17例，女13例。管道留置時間：3~5 d 13例，6~10 d 10例，＞10 d 7例。分布科室：普外科15例，胸外科9例，腦外科3例，泌尿外科3例。平均年齡60.8±0.4歲。管道類型：胃腸管11根，鼻膽管5根，胸腔引流管10根，腹腔引流管25根，尿管6根，其他類型8根。

選取外科臨床一線護(hù)理人員15名作為訪談對象，其中普外科7名，胸外科2名，腦外科3名，泌尿外科3名。文化程度：碩士2名，本科9名，專科4名。平均年齡35.0±0.6歲。

1.2 構(gòu)建管道安全管理理論框架

本研究采用扎根理論方法，從受訪者自身的視角來探索“管道安全問題”現(xiàn)象背后的本質(zhì)，明確影響患者管路安全的因素，構(gòu)建管道安全管理理論。

1.2.1 資料收集方法 本研究通過現(xiàn)場訪談和研究者觀察方式進(jìn)行資料收集，并調(diào)取2015—2019年不良事件上報系統(tǒng)中的242例管道不良事件進(jìn)行分析，查閱相關(guān)文獻(xiàn)81篇作為資料補(bǔ)充和完善。

（1）擬定訪談提綱：本研究根據(jù)研究目的和研究問題擬定患者版訪談提綱和護(hù)士版訪談提綱，患者版訪談提綱主要圍繞留置引流管后患者的自身感受以及如何配合護(hù)理工作等問題進(jìn)行訪談；護(hù)士版訪談提綱主要圍繞管路安全管理過程中護(hù)士的感知、安全措施的落實等內(nèi)容進(jìn)行深度訪談，在訪談過程中，根據(jù)訪談信息進(jìn)行修訂和完善訪談提綱。

（2）現(xiàn)場訪談：本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的30例置管患者和15例臨床一線護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)場訪談，所有受訪者均知情同意。訪談時選擇獨立空間進(jìn)行（減輕患者心理負(fù)擔(dān)和壓力），由2位訪談?wù)哌M(jìn)行面對面的訪談，訪談過程中注意受訪者的面部表情、語調(diào)語速等，不做評論，均記錄于備忘錄中。訪談時間30~60 min，訪談1~2次，根據(jù)訪談情況進(jìn)行個體化提問，所有訪談內(nèi)容均錄音。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為Word文檔（平均2768字/份），經(jīng)第2人核對后交由研究者妥善保管。

1.2.2 資料分析過程 本研究以人工編碼為主、以定性研究軟件Nvivo10.0為輔進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼工作，對其中相同的數(shù)據(jù)采用2人背對背編碼，然后相互對照，對編碼不一致的地方做進(jìn)一步討論，編碼完成后，由第3人進(jìn)行審閱，提出修改意見。編碼過程包括開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼3個階段。

（1）開放式編碼：開放式編碼是指先將收集到的資料打散，然后通過定義現(xiàn)象來分類，對現(xiàn)象進(jìn)行不斷比較以歸納出能夠描述現(xiàn)象的概念，再將歸納的概念進(jìn)一步范疇化[8]。本階段借助Nvivo10.0進(jìn)行編碼，具體步驟如下：仔細(xì)閱讀每份材料，首先是逐行編號，對資料中出現(xiàn)的現(xiàn)象、記錄的事件、行動和意義等進(jìn)行命名，形成代碼。代碼需保持開放、貼近資料，簡短、生動且具有分析性。逐字逐行進(jìn)行分析，建立概念。將最重要的或最頻繁出現(xiàn)的代碼進(jìn)行凝練，轉(zhuǎn)化為概念。一個代碼可以分別屬于不同的概念，一個概念可以是單個代碼的概念，也可以是幾個相關(guān)代碼的概念類屬。將經(jīng)常重復(fù)和相關(guān)聯(lián)的概念進(jìn)行歸類，抽象、提升成為特定的范疇。正在分析的內(nèi)容如果涵蓋已有代碼，則歸類至已有概念和范疇下，如果不能確定屬于哪類概念，則需建立新的概念。通過編碼，最終得到1364個代碼,1333個概念，13個副范疇。編碼結(jié)果見表1。

表1 患者管道安全開放性編碼形成的概念和范疇

續(xù)表

（2）主軸性編碼 : 將開放性編碼中被分割的數(shù)據(jù)，通過類聚分析，在不同范疇之間建立關(guān)聯(lián),分析主范疇與副范疇之間的關(guān)系。本研究根據(jù)Corbin等[9]的觀點，運用條件→行動/互動策略→結(jié)果典范模型，對開放性編碼中得到的1333個概念和13個副范疇進(jìn)行反復(fù)分析比較，將管道因素、護(hù)理能力、管道護(hù)理方案、照護(hù)能力、雙向溝通等9個范疇在這一典范模型下整合為一條軸線，典范模型見圖1。帶管患者信息需求無法滿足，應(yīng)對耐受性不足，導(dǎo)致認(rèn)知行為缺失，通過采取有效管道護(hù)理方案，加強(qiáng)雙向溝通，提高照護(hù)能力和健康教育效果等策略，可改變管道相關(guān)認(rèn)知行為，歸納出主范疇“正確的認(rèn)知行為”。

圖1 主軸性編碼的典范模型

（3）選擇性編碼:選擇性編碼是在已發(fā)現(xiàn)的概念范疇中經(jīng)過系統(tǒng)分析選擇一個核心范疇，將分析集中到那些與核心范疇有關(guān)的代碼、概念和范疇之間，使其屬性和維度具體化，并具有連貫性[8,10]。本研究通過對概念和范疇的不斷比較、修正并尋找范疇間的邏輯聯(lián)系，提煉主題“管道風(fēng)險預(yù)控管理”，據(jù)此構(gòu)建出管道風(fēng)險預(yù)控管理理論框架，包括3個原因要素（認(rèn)知因素、管道因素和護(hù)理因素），5個管理策略（參與照護(hù)、雙向溝通、創(chuàng)新行為、預(yù)控方案和人才塑造），3個安全控制節(jié)點（事前控制、事中控制和事后控制）和1個結(jié)果目標(biāo)（控制）。

1.2.3 擬定管理策略 本研究在管道風(fēng)險預(yù)控管理理論框架的理論指導(dǎo)下，結(jié)合安全控制節(jié)點，依據(jù)風(fēng)險控制理論，從風(fēng)險識別、控制及審核3個方面擬定管理策略，進(jìn)一步完善管道風(fēng)險控制。

1.2.3.1 策略一：完善管道安全風(fēng)險評估體系

（1）制定管道安全（不良）事件分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)將管道安全（不良）事件進(jìn)行分級，分為Ⅰ級事件（警訊事件、警告事件 ）、Ⅱ級事件（不良后果事件、差錯事件）、Ⅲ級事件（無后果事件、臨界差錯）和Ⅳ級事件（隱患事件），根據(jù)管道安全事件的風(fēng)險和造成的后果明確管道安全事件的范圍，統(tǒng)一臨床管道分類標(biāo)準(zhǔn)。

（2）修訂管道安全風(fēng)險評估表：按照管道安全風(fēng)險因素和安全事件分級標(biāo)準(zhǔn)，篩選有價值的風(fēng)險評估指標(biāo)，制定住院患者置管風(fēng)險評估表和住院患者非計劃性拔管風(fēng)險因素評估表。置管前，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行置管風(fēng)險評估，篩選高危人群，分值越高，置管風(fēng)險越高；責(zé)任護(hù)士根據(jù)風(fēng)險因素和風(fēng)險等級采取相應(yīng)的防范措施，確保置管安全。置管后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行非計劃性拔管風(fēng)險因素評估，篩選非計劃性拔管的高危人群，確定拔管風(fēng)險等級，根據(jù)拔管的風(fēng)險因素采取防范措施，避免非計劃性拔管等安全事件的發(fā)生。

1.2.3.2 策略二：建設(shè)信息化的管道安全控制系統(tǒng)

（1）研發(fā)信息化的非計劃性拔管評估系統(tǒng)：與信息工程師合作，將非計劃性拔管風(fēng)險評估表嵌入護(hù)理評估信息系統(tǒng)，系統(tǒng)進(jìn)行智能預(yù)警提醒和評分待測功能，當(dāng)評分≥35分，系統(tǒng)在電子病歷一覽表顯示紅色；同時，系統(tǒng)還會根據(jù)置管時間自動提醒責(zé)任護(hù)士引流裝置更換時間，實現(xiàn)智能化管理。

（2）開發(fā)信息化的管道安全質(zhì)控系統(tǒng)：開發(fā)管道護(hù)理信息化輔助決策系統(tǒng)，系統(tǒng)自動提醒，幫助護(hù)理人員判斷異常情況；管道護(hù)理的病歷書寫結(jié)構(gòu)化，提高護(hù)理人員工作效率；開發(fā)管道質(zhì)量檢查信息系統(tǒng)，統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，督查管道安全風(fēng)險防范措施落實情況，強(qiáng)化管道護(hù)理的過程監(jiān)管。

1.2.3.3 策略三：開發(fā)信息化的管道安全監(jiān)測系統(tǒng)

（1）完善管道不良事件上報系統(tǒng)：規(guī)范管道安全事件的上報，形成科護(hù)士長-護(hù)理部-科室-護(hù)理部的閉環(huán)式管理，自動提取并智能分析安全事件的分布、管道類型、數(shù)目、發(fā)生時段及高發(fā)人群，細(xì)化管道安全事件上報條目，建立管道安全管理數(shù)據(jù)庫，為管道安全管理奠定研究基礎(chǔ)。

（2）建立管道安全事件警訊共享平臺：建立管道安全事件警訊共享平臺，全院范圍內(nèi)共享管道安全信息，安全警示，汲取教訓(xùn)，有效防范管道安全事件發(fā)生。

（3）動態(tài)監(jiān)測管道相關(guān)護(hù)理敏感指標(biāo)：護(hù)理單元每月通過信息系統(tǒng)上報非計劃性拔管率等護(hù)理敏感指標(biāo)，對敏感指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，用數(shù)據(jù)說話，實施科學(xué)管理，持續(xù)提升管道護(hù)理質(zhì)量，確保管路安全。

1.3 評價指標(biāo)

①非計劃拔管發(fā)生率：計算公式=(非計劃拔管例數(shù)/置管總?cè)諗?shù))×1000‰。②非計劃性拔管風(fēng)險發(fā)生率：非計劃性拔管風(fēng)險發(fā)生率計算公式=(非計劃性拔管例數(shù)/非計劃性拔管高風(fēng)險人數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料計算率，組間率的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管道安全高風(fēng)險篩查情況

實施管道安全風(fēng)險管理策略6個月后，篩查帶管患者非計劃性拔管高危因素126例，發(fā)生非計劃性拔管16例，非計劃性拔管風(fēng)險發(fā)生率12.70%。

2.2 應(yīng)用前后非計劃性拔管發(fā)生情況比較

實施管理策略前6個月，住院帶管患者3518例，發(fā)生非計劃性拔管30例，住院帶管患者非計劃性拔管發(fā)生率為0.77‰；實施管理策略后6個月，住院帶管患者3632例，發(fā)生非計劃性拔管16例，住院帶管患者非計劃性拔管發(fā)生率為0.40‰。實施管理策略前后，住院帶管患者非計劃性拔管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表 2 實施管理策略前后非計劃性拔管發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 基于扎根理論構(gòu)建管道風(fēng)險預(yù)控管理理論框架的科學(xué)性及實踐意義

扎根理論本身不是一種理論，而是一種質(zhì)性研究方法，其將實證研究和理論建構(gòu)緊密聯(lián)系起來，其研究結(jié)果可呈現(xiàn)反映這一現(xiàn)象的核心概念，為某一現(xiàn)象提供理論解釋。臨床實踐表明，患者管道安全問題很多，導(dǎo)致管道安全問題的因素也是來自多方面的，單從某一方面來研究管道安全管理問題還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們需從研究的各方入手，多層次、多維度研究管道安全管理，為管道安全管理尋找強(qiáng)有力的理論支撐。將扎根理論應(yīng)用于管道安全管理的研究，以受訪者自身的視角來探索管道安全問題背后的本質(zhì)，可著重理解和解釋參與研究的各方對管道安全管理的共同塑造，從整體出發(fā)，系統(tǒng)分析影響患者管道安全因素，多維度呈現(xiàn)管道安全管理問題，構(gòu)建出管道風(fēng)險預(yù)控管理理論框架，擬定了管道安全管理策略，形成新的實踐模式。扎根理論從經(jīng)驗資料的基礎(chǔ)上建立“理論”，縮小了理論研究與管道安全管理實際需求間的差距，其研究結(jié)果又對量性研究數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充，彌補(bǔ)量性研究的不足，更好地實現(xiàn)了管道安全管理的研究目的，為管道安全管理的研究打開新思路。

3.2 管道風(fēng)險預(yù)控管理有助于護(hù)理人員篩查管道安全事件的高危人群

本研究結(jié)果顯示，實施風(fēng)險預(yù)控管理有助于護(hù)理人員篩選管道安全（不良）事件的高危人群。風(fēng)險預(yù)控是基于決策理論而提出的一種風(fēng)險管理理論，是在危險源辨識和風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，預(yù)先采取措施消除或控制風(fēng)險的過程，強(qiáng)調(diào)對戰(zhàn)略性決策引發(fā)風(fēng)險的預(yù)防和控制[11-12]。在管道風(fēng)險預(yù)控管理理論的指導(dǎo)下，按照管道安全風(fēng)險因素和安全事件分級標(biāo)準(zhǔn)，可篩選出有價值的風(fēng)險評估指標(biāo)，制定了住院患者置管風(fēng)險評估表和住院患者非計劃性拔管風(fēng)險因素評估表。置管前，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行置管風(fēng)險評估，篩選高危人群，分值越高，置管風(fēng)險越高，責(zé)任護(hù)士根據(jù)風(fēng)險因素和風(fēng)險等級采取相應(yīng)的防范措施，確保置管安全。置管后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行非計劃性拔管風(fēng)險因素評估，篩選非計劃性拔管的高危人群，確定拔管風(fēng)險等級，根據(jù)拔管的風(fēng)險因素采取防范措施，避免非計劃性拔管等安全事件的發(fā)生。此外，項目組與信息工程師合作，開發(fā)了信息化的管道安全控制系統(tǒng)，包括信息化的非計劃性拔管評估系統(tǒng)和信息化的管道安全質(zhì)量控制系統(tǒng)，智能預(yù)警提醒，通過智慧護(hù)理有效提高護(hù)理人員工作效率；統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，督查管道安全風(fēng)險防范措施落實情況，強(qiáng)化管道護(hù)理的過程監(jiān)管。

3.3 管道風(fēng)險預(yù)控管理有利于減少管道安全（不良）事件發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，實施管道風(fēng)險預(yù)控管理后管道安全（不良）事件發(fā)生率有所下降。分析原因可能為管道風(fēng)險預(yù)控管理的實施是基于風(fēng)險控制理論各階段內(nèi)容，一方面，通過管道安全風(fēng)險評估系統(tǒng)對管道不良事件進(jìn)行有效評估與識別，提高風(fēng)險防范意識，采取有效護(hù)理措施防范管道安全事件的發(fā)生；另一方面，管道不良事件上報系統(tǒng)的不斷完善和管道安全事件警訊共享平臺的建立，在一定程度上規(guī)范管道安全事件的上報，形成科護(hù)士長-護(hù)理部-科室-護(hù)理部的閉環(huán)式管理，自動提取并智能分析安全事件的分布、管道類型、數(shù)目、發(fā)生時段及高發(fā)人群，細(xì)化管道安全事件上報條目，建立管道安全管理數(shù)據(jù)庫，用數(shù)據(jù)說話，實施科學(xué)管理，并在全院范圍內(nèi)共享管道安全信息，安全警示，汲取教訓(xùn)，確保管路安全，降低了管道不良事件的發(fā)生。但部分不良事件的發(fā)生還存在一定的偶然性，對研究結(jié)果可能會產(chǎn)生影響，因此，今后需進(jìn)一步驗證風(fēng)險預(yù)控管理對降低管道安全（不良）事件的遠(yuǎn)期效果。

4 小結(jié)

本研究基于扎根理論構(gòu)建出管道風(fēng)險預(yù)控管理理論框架，擬定了管道安全管理策略，修訂了管道安全風(fēng)險評估表，包括置管風(fēng)險的評估和置管后非計劃性拔管風(fēng)險因素評估，并針對風(fēng)險因素實施相應(yīng)的防范措施，降低管道安全事件的發(fā)生。在此基礎(chǔ)上，本研究建設(shè)信息化的管道安全控制系統(tǒng)和信息化的管道安全監(jiān)測系統(tǒng)，滿足護(hù)理信息化的時代需求，是護(hù)理信息化建設(shè)的進(jìn)一步完善和發(fā)展，對保障患者安全，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和全程動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管，提升管路安全服務(wù)質(zhì)量具有重要的實踐意義。