陳金蓮 賴美春 黃慧霞 蔡雅婷
近年來,隨著我國醫(yī)療科技的不斷進步,經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)在腫瘤領域廣泛應用[1],已經(jīng)成為靜脈營養(yǎng)支持、高滲性藥物、化療藥物等的輸液工具。PICC是利用導管從手臂靜脈穿刺,導管能夠直接靠近心臟大靜脈,避免手臂靜脈與化療藥物直接接觸;同時,大靜脈的血流速度快,能夠迅速稀釋化療藥物,避免藥物對血管造成刺激,有效保護上肢靜脈受損,減輕患者的痛苦,減少靜脈炎的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量[2]。PICC置管時因其穿刺點在外周淺靜脈,不會讓患者出現(xiàn)感染、空氣栓塞、大血管穿孔和血氣胸等并發(fā)癥,并且血管的選擇范圍大,穿刺部位不會限制肢體的活動,早期置管的患者在化療過程中很少出現(xiàn)靜脈損傷,保證化療能夠順利完成。PICC在穿刺送管時,由于調(diào)整導管尖端異位會引起血栓形成、穿刺點感染、機械性靜脈炎和導管意外拔出等并發(fā)癥[3],影響導管的使用。腔內(nèi)心電圖定位技術和超聲儀器監(jiān)測能夠提高穿刺成功率,減輕患者痛苦,提高置管的準確性,對患者無損害,減少并發(fā)癥的發(fā)生概率,減少穿刺耗時,提高生活質(zhì)量。
選取我科2019年7月—2020年6月103例需行PICC置入的患者作為研究對象,納入條件:符合中心靜脈置管適應證[4];年齡45~64歲;患者及家屬知情同意。排除條件:存在肝腎功能疾病者或凝血障礙者;合并其他系統(tǒng)嚴重腫瘤者;伴有精神系統(tǒng)疾病且不能配合者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組51例和觀察組52例。對照組中男31例,女20例;年齡45~63歲,平均53.68±3.67歲;病程1~3年,平均2.16±0.69年;置管部位:貴要靜脈42例,肱靜脈9例。觀察組中男27例,女25例;年齡45~64歲,平均54.26±3.59歲;病程1~3年,平均2.27±0.49年;置管部位:貴要靜脈45例,肱靜脈7例。
1.2.1 對照組 給予使用傳統(tǒng)方法實施超聲引導下PICC置管?;颊呷∨P位,選擇合適的靜脈,采用穿刺針穿刺已選擇的靜脈,穿刺成功后,通過穿刺針將導絲送入靜脈,將針拔出,沿導絲送入管鞘后,將導絲拔出,PICC導管送入預定刻度后去除管鞘,超聲定位導管位置。
1.2.2 觀察組 增加腔內(nèi)心電圖定位技術引導定位。在置管前將心電監(jiān)護儀( 型號:PM-7000)置于便于觀察的位置,患者取仰臥位,分別于雙側手腕和右或左腳踝表皮夾好導聯(lián),調(diào)節(jié)并觀察心電圖變化,直至患者心電監(jiān)測中有P波,記錄、打印此時患者基礎體表現(xiàn)心電圖,超聲引導下穿刺步驟同對照組,成功后,送入導管至患者體內(nèi)20 cm處,將鱷魚夾式導聯(lián)線(已消毒)一頭連接心電監(jiān)護的右上肢導聯(lián),另一頭連接輸液管的鋼針,鋼針插入PICC導管,將PICC尾端與輸液器連接,0.9%氯化鈉溶液依靠重力滴注,引出腔內(nèi)Ⅱ?qū)?lián)心電圖電信號輸出,保證導出的心電波形穩(wěn)定且持續(xù),觀察腔內(nèi)心電圖P波變化情況,待P波表現(xiàn)為高尖波形且與QRS波近似高度后,停止推送撕去鞘管,并外移導管1~2 cm,至監(jiān)測到的P波表現(xiàn)為正常,后退出導絲并固定導管。
(1)穿刺成功率:比較兩組患者首次穿刺成功率和5 min內(nèi)穿刺總成功率的發(fā)生情況,穿刺成功即穿刺后針頭可見回血,無腫脹且導管通暢,反之則為失敗。
(2)疼痛評分:比較兩組患者穿刺耗時、采用視覺模擬量表(VAS)評估患者穿刺過程中的疼痛情況,評分0~10分,分值越高,表明疼痛越嚴重。
(3)置管準確性:比較兩組患者一次置管成功率和中心靜脈導管尖端到位率的發(fā)生情況。
采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較采用χ2校驗。檢驗水準α=0.05,以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。
觀察組首次穿刺總成功率為80.76%,高于對照組的66.67%,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ;觀察組5 min內(nèi)穿刺總成功率為94.23%,高于對照組的78.43%,組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者穿刺成功率比較
觀察組穿刺耗時、VAS評分改善幅度均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者穿刺耗時、疼痛評分比較
觀察組一次置管成功率、中心靜脈導管尖端到位率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者置管準確性比較
近年來,PICC在臨床中,尤其是需長期靜脈給藥、營養(yǎng)不良以及腫瘤化療患者的治療中應用廣泛,并且呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。傳統(tǒng)PICC 尖端超聲引導下定位技術[5]在手術過程中由于受血管分叉彎曲、置管時靜脈痙攣、靜脈瓣、所需跨越的血管行程長等因素的影響,不能在置管過程中隨時調(diào)整導管尖端位置,容易引起置管過淺或過深、導管異位等,難以保證首次穿刺的成功率,如果導管置入過深會對心內(nèi)膜造成摩擦和腐蝕,最終引起心律失常、瓣膜損傷、心內(nèi)膜炎、心包填塞,嚴重者可導致患者死亡,如果導管置入過淺會因為靜脈壓力較高從而引起回血堵管,藥物濃度較高引起靜脈穿孔、靜脈壁腐蝕造成胸腔積液等炎癥出現(xiàn);如果無名靜脈位置較近會引起導管移位,患者出現(xiàn)淋巴瘺、靜脈炎、局部皮膚感染、靜脈血栓等并發(fā)癥,進一步引起患者疼痛不適和輸液困難等,讓導管失去使用價值,并拖延患者治療。腔內(nèi)心電圖定位技術在PICC尖端定位過程中首次成功率很高,待穿刺成功后,通過將導管送達預定的刻度,借助心電監(jiān)護儀的監(jiān)測,持續(xù)滴注生理鹽水打開三向瓣膜,隨著導絲逐漸接近右心房和上腔靜脈,能夠及時監(jiān)測心電圖變化情況,還可縮短置管時間,減少患者痛苦[6],提高穿刺的準確性,提高患者日后的生活質(zhì)量。
PICC置管術在操作中可分為穿刺和置管兩部分,其穿刺成功率可決定患者的疼痛情況、穿刺需要的時間和預后,對于患者有重要意義。觀察組首次穿刺總成功率高于對照組,觀察組5 min內(nèi)穿刺總成功率高于對照組。腔內(nèi)心電圖定位技術主要是利用導聯(lián)的導電性,將導聯(lián)作為探測線能夠清晰的引導出心電圖,中心靜脈導管尖端到達上腔靜脈后,P波會出現(xiàn)特征性變化[7],其振幅會隨著導管深度的增加而增大,當導管尖端到達右心房和上腔靜脈的交界處時,P波會達到最大振幅,導管尖端進入患者右心房,心電圖上會顯示雙向或反向P波,能夠準確清晰的定位,提高穿刺成功率,還能減輕患者痛苦,能夠準確監(jiān)測到導管尖端的位置,提高穿刺成功率和預后。
患者在置管過程中由于穿刺進針,患者會感受到痛苦,其疼痛程度與進針耗時呈現(xiàn)正相關,降低患者痛苦在穿刺過程中具有重要意義。觀察組穿刺耗時、VAS評分改善幅度均高于對照組。傳統(tǒng)方法實施超聲引導下PICC置管在穿刺針進入皮膚后,利用超聲確定并動態(tài)跟蹤針尖的位置,逐漸將穿刺針推送至靜脈管腔,在置管的過程采用移動探頭、進針、調(diào)整針向的順序,在超聲動態(tài)跟蹤下跟蹤針尖的位置進針,保證部分套管進入血管腔時針尖不會刺破靜脈管壁,并順利完成穿刺操作[8]。在穿刺過程中,使用超聲引導靜脈穿刺需要耗費大量時間去準備超聲設備,增加其準備時間,穿刺耗時延長[9],增加患者痛苦。腔內(nèi)心電圖定位技術通過腔內(nèi)心電圖導管尖端定位,根據(jù)患者置管深度個體化的差異和P波變化及時發(fā)現(xiàn)并糾正導管異位,這種定位方法準確省時,在觀察心電圖出現(xiàn)高P波后,導管在退出過程中必須緩慢,以免撤退的速度過快,會遺漏P波的變化細節(jié),在操作過程中絕不能出現(xiàn)P波倒置的現(xiàn)象;同時不能置管過深,避免損傷心臟瓣膜,誘發(fā)心律失常,減少患者在穿刺過程中的消耗時間,減輕患者痛苦。
近年來,隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,PICC置管的成功率與中心靜脈導管尖端到位率逐漸增加,提高患者生活質(zhì)量和預后。觀察組一次置管成功率高于對照組;觀察組中心靜脈導管尖端到位率高于對照組。超聲引導下PICC置管在穿刺針刺入皮膚后,利用超聲確定穿刺血管的位置和深淺度,通過動態(tài)跟蹤,逐步推進穿刺針至靜脈管腔,盡量保證有一部分套管進入血管腔時,針尖不會穿破靜脈管壁,順利完成穿刺操作,部分患者不易進針和穿刺,一次穿刺成功率較低。腔內(nèi)心電圖定位引導中心靜脈置管[10-11]的操作更準確、快捷、方便,通過觀察置管過程中P波的變化情況實現(xiàn)定位精確是其最主要的優(yōu)點,能夠有效提高一次置管成功率和中心靜脈導管的穿刺成功率,減少中心靜脈導管尖端位置異位的發(fā)生,降低并發(fā)癥的發(fā)生概率,降低患者痛苦,節(jié)約醫(yī)療資源,改善預后。
綜上所述,腔內(nèi)心電圖定位技術聯(lián)合超聲引導下PICC置管術治療效果確切,能夠通過觀察置管過程中P波的變化,提高患者穿刺成功率和置管準確定,減輕患者痛苦。