書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)聯(lián)合關(guān)注解釋療法在放化療期胃癌患者中的應(yīng)用

馮巖巖

胃癌是臨床中發(fā)病率相對(duì)較高的一種消化道惡性腫瘤[1]，早期階段并無(wú)典型臨床癥狀，使得到院診療時(shí)錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，而對(duì)于進(jìn)入中晚期階段的胃癌患者主要通過(guò)放化療，以期在一定程度上對(duì)患者臨床癥狀達(dá)到控制、改善的效果，延長(zhǎng)生存期[2-3]。盡管目前胃癌5年生存率達(dá)到90%以上，但放化療干預(yù)期患者易產(chǎn)生不良心理情緒、精神和社會(huì)體驗(yàn)，對(duì)于整體療程的順利進(jìn)行造成難以預(yù)測(cè)的負(fù)面影響[4]。關(guān)注和解釋療法(AIT)是Loprinzi等[5]首次提出的基于壓力管理和心理彈性訓(xùn)練的系統(tǒng)訓(xùn)練方法，有研究證明[6]其可替代國(guó)內(nèi)對(duì)癌癥患者實(shí)施的包括正念減壓療法、情緒彈性團(tuán)體訓(xùn)練、心智覺(jué)知訓(xùn)練等心理彈性干預(yù)研究。黃小波[8]、朱建梅等[8]采用書(shū)寫(xiě)積極情緒(expressive writing,即書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo))對(duì)軀體疾病、哮喘、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢病系列研究取得一定效果，但較少應(yīng)用于臨床放化療期胃癌患者現(xiàn)存心理健康問(wèn)題中，因此，本研究首次運(yùn)用書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)聯(lián)合關(guān)注和解釋療法用于解決患者心理干預(yù)對(duì)策，取得一定效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年2月—2019年2月接受放化療的胃癌患者200例為研究對(duì)象，納入條件：病理學(xué)檢查以及胃鏡檢查確診為胃癌；無(wú)放化療相關(guān)禁忌證；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容完全知情并簽署同意書(shū)；意識(shí)清晰，能夠自主表達(dá)自身意愿。排除條件：存在有嚴(yán)重的精神或者交流障礙；一般資料缺失；合并有其他類(lèi)型惡性腫瘤疾??；合并有嚴(yán)重心腦血管疾病或者相關(guān)病史；代謝功能異常；明確表示拒絕配合本次研究。按照組間基本特征具有可比性的原則等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組中男61例，女39例；年齡41~76歲，平均55.31±10.52歲；文化程度：小學(xué)33例，初中32例，高中30例，大專(zhuān)或者以上5例。觀察組中男62例，女38例；年齡39~75歲，平均55.71±9.08歲；文化程度：小學(xué)31例，初中34例，高中29例，大專(zhuān)或者以上6例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)放化療患者進(jìn)行關(guān)注和解釋療法。干預(yù)時(shí)，按照每組7～8例劃分，各組構(gòu)建個(gè)人檔案，含病例資料、基本問(wèn)題、心理評(píng)估等內(nèi)容?；颊呔谛g(shù)后12 d起實(shí)施首次化療，并在術(shù)后7 d起至少接受10周的壓力管理與心理彈性訓(xùn)練課程。干預(yù)時(shí)間每周2次，共3 h，方法如下：① 第1周，集中授課。培訓(xùn)內(nèi)容：組員自我介紹，講解關(guān)注和解釋療法課程理論知識(shí)、干預(yù)流程、評(píng)估情緒，引導(dǎo)患者想象與描述創(chuàng)傷體驗(yàn)細(xì)節(jié)、對(duì)自身影響較大事件細(xì)節(jié)。質(zhì)控辦法：授課結(jié)束，專(zhuān)業(yè)護(hù)士提問(wèn)幫助患者鞏固所學(xué)內(nèi)容，予以積分兌換禮物形式，要求患者認(rèn)知、積極對(duì)待訓(xùn)練。②第2周，超息靜坐訓(xùn)練。培訓(xùn)內(nèi)容：微視頻講解超息靜坐訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)靜坐、閉目、默念3階段訓(xùn)練。質(zhì)控辦法：于安靜、通風(fēng)活動(dòng)室練習(xí)，調(diào)控訓(xùn)練時(shí)間，規(guī)避厭煩心理；針對(duì)訓(xùn)練時(shí)無(wú)法集中注意力者，引導(dǎo)默念或重復(fù)出聲1個(gè)無(wú)意義音、詞或句子，幫助患者盡快回歸心靈深入意識(shí)。隨時(shí)予以答疑解惑。③第3周，情緒訓(xùn)練。培訓(xùn)內(nèi)容：關(guān)注情緒調(diào)節(jié)，介紹情緒宣泄或調(diào)控辦法，例如傾訴、聽(tīng)音樂(lè)、觀看喜愛(ài)視頻、發(fā)放情緒管理冊(cè)子。質(zhì)控辦法：識(shí)別討論由情緒帶來(lái)的軀體感受、行為與想法，察覺(jué)討論想法和情緒關(guān)聯(lián)，想法和事實(shí)差異。④第4周，感恩、同情、寬容培養(yǎng)。培訓(xùn)內(nèi)容：引導(dǎo)沉思以往接受源于親友、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)幫助片段，培養(yǎng)感恩、同情與寬容感，學(xué)會(huì)換位思考。質(zhì)控辦法：訓(xùn)練結(jié)束，要求每名患者至少表達(dá)1次感激事件，適宜參與社交活動(dòng)，拍攝合影留念，隨時(shí)關(guān)注評(píng)估積極記憶回顧狀況與情緒轉(zhuǎn)變。⑤第5周，個(gè)體干預(yù)。培訓(xùn)內(nèi)容：依據(jù)不同患者心理需求，實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)。質(zhì)控辦法：根據(jù)患者需求評(píng)估效果。⑥第6周，正念胃癌康復(fù)。培訓(xùn)內(nèi)容：指導(dǎo)練習(xí)正念呼吸、身體掃描與冥想訓(xùn)練等，管理個(gè)體形象、定位轉(zhuǎn)變帶來(lái)的心理問(wèn)題，調(diào)控癌癥相關(guān)癥狀，予以不良反應(yīng)正念應(yīng)對(duì)。質(zhì)控辦法：電話、微信提醒患者聯(lián)系、強(qiáng)化所學(xué)內(nèi)容，每日反思訓(xùn)練問(wèn)題，每組由2個(gè)干預(yù)者負(fù)責(zé)，家庭隨訪進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)、督促聯(lián)系，確保干預(yù)效果；訓(xùn)練時(shí)耐心傾聽(tīng)患者主訴，并及時(shí)調(diào)整。⑦第7周，接納與承諾療法。培訓(xùn)內(nèi)容：指導(dǎo)患者徹底接納、認(rèn)知解離、覺(jué)察自我觀察，減少主觀評(píng)判，引導(dǎo)活在當(dāng)下，提高行為靈活性；設(shè)置接觸當(dāng)下、確定價(jià)值，承諾行為提升患者心理靈活性。質(zhì)控辦法：及時(shí)調(diào)控訓(xùn)練時(shí)間，引導(dǎo)負(fù)性情緒困擾患者發(fā)揮想象，自擬為大山，保持直立并放松肩膀，持續(xù)10~15min，依據(jù)環(huán)境情況及時(shí)調(diào)整。⑧第8周，生命意義回顧。培訓(xùn)內(nèi)容：鼓勵(lì)引導(dǎo)患者想象生命中美好事件，積極沉思生活經(jīng)歷，書(shū)寫(xiě)快樂(lè)回憶或成長(zhǎng)趣事。質(zhì)控辦法：檢查趣事記錄內(nèi)容，描述較好者發(fā)放小禮物；微信及時(shí)答疑，提升訓(xùn)練依從性。⑨第9周，病友沙龍。培訓(xùn)內(nèi)容：組織病友活動(dòng)，現(xiàn)身說(shuō)法，幫助患者準(zhǔn)確認(rèn)知胃癌、增進(jìn)自信。質(zhì)控辦法：通過(guò)經(jīng)驗(yàn)交流形式，回顧復(fù)習(xí)前期訓(xùn)練內(nèi)容。⑩第10周，鞏固效果。培訓(xùn)內(nèi)容：引導(dǎo)反饋技能訓(xùn)練過(guò)程存在問(wèn)題，鞏固前幾周內(nèi)容，直達(dá)個(gè)體解釋?zhuān)?guī)避偏見(jiàn)。質(zhì)控辦法：提供復(fù)習(xí)資料，做好連續(xù)練習(xí)；結(jié)束課程后，與患者溝通、及時(shí)答疑。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上為患者提供運(yùn)用書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下：①制作書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)心理干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)，介紹研究目的、積極心理干預(yù)、情緒和疾病管理潛在聯(lián)系、注意事項(xiàng)等。主要部分：3件正性事件、表達(dá)感謝、自身優(yōu)勢(shì)運(yùn)用、學(xué)會(huì)體味、總結(jié)生活、驅(qū)除消極。各部分練習(xí)包含簡(jiǎn)短視頻介紹與練習(xí)指導(dǎo)，提供可記錄練習(xí)、評(píng)價(jià)練習(xí)方案書(shū)寫(xiě)空間，利于便捷獲取患者各項(xiàng)練習(xí)反饋狀況。②方案實(shí)施。告知所有胃癌放療患者預(yù)留充足時(shí)間保障其完成練習(xí)，并提前1周布置任務(wù)。要求患者如實(shí)記錄自身最喜愛(ài)練習(xí)，利于最后2周盡快選出主題。指導(dǎo)患者詳細(xì)記錄每周練習(xí)內(nèi)容，并將其保存于手冊(cè)對(duì)應(yīng)位置或手機(jī)/電腦文檔中，便于及時(shí)記錄、查閱。同時(shí)要求每周記錄的日記內(nèi)容進(jìn)行拍攝或截圖發(fā)于責(zé)任護(hù)士，便于及時(shí)評(píng)估患者書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)練習(xí)依從性，若無(wú)法及時(shí)提交記錄內(nèi)容，則應(yīng)盡快電話或微信聯(lián)系，獲取原因并協(xié)助解決。具體見(jiàn)表1。

表1 書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)積極心理干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理彈性[9]：應(yīng)用CD-RISC心理彈性量表進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容有3個(gè)方面，包括堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀3個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目采用0~4分5點(diǎn)評(píng)定法，從“0~4分”分別代表“完全不是這樣”到“幾乎總是”，評(píng)分范圍0~100分，評(píng)分高低與心理彈性、適應(yīng)能力成正比。

（2）生活質(zhì)量[10]：應(yīng)用WHO生命質(zhì)量量表（QOL-100）評(píng)價(jià)，該量表主要包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及精神領(lǐng)域6個(gè)領(lǐng)域，共24個(gè)方面，100條問(wèn)題。本研究取其中4個(gè)領(lǐng)域，評(píng)分范圍在0~120分，評(píng)分高低與患者功能狀態(tài)、生存質(zhì)量呈正相關(guān)，該量表具有良好信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者心理彈性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生理、心理、社會(huì)關(guān)系、精神各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

胃癌屬于臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，導(dǎo)致該病出現(xiàn)的原因大部分是胃病病史、精神創(chuàng)傷以及飲食結(jié)構(gòu)不均衡等，胃癌對(duì)患者無(wú)論是生命健康或者生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響，需要及時(shí)確診并給予科學(xué)的治療干預(yù)[11]。放化療是對(duì)胃癌疾病控制的有效治療手段，雖然能夠改善病情并降低對(duì)患者生命的威脅，但是治療過(guò)程中患者要承受由于治療手段所引發(fā)的不良反應(yīng)和不適癥狀，同時(shí)疾病癥狀、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭壓力等都會(huì)直接或者間接的對(duì)其心理狀態(tài)造成影響，部分患者會(huì)出現(xiàn)如焦慮、抑郁等情緒，拒絕配合放化療，讓整個(gè)療程難以順利進(jìn)行。另一方面消極的心理狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步降低患者免疫力，影響預(yù)后質(zhì)量[12]。積極良好的心理狀態(tài)能夠促進(jìn)患者康復(fù)，提高治療手段的病情控制效果，但大部分醫(yī)院對(duì)于癌癥患者在放化療過(guò)程中提供的護(hù)理措施，在關(guān)于心理方面所能夠提供的幫助有限，而傳統(tǒng)單純的鼓勵(lì)、安慰并不能達(dá)到預(yù)期效果。

正是在上述實(shí)際情況基礎(chǔ)上，醫(yī)院對(duì)胃癌放化療患者的心理彈性狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估與歸納總結(jié)分析，對(duì)研究對(duì)象運(yùn)用書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)聯(lián)合關(guān)注和解釋療法，將干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)至10周。從認(rèn)知行為角度考慮，胃癌放化療作為巨大負(fù)性生活事件，影響可產(chǎn)生、識(shí)別與調(diào)節(jié)情緒的大腦中樞杏仁核區(qū)域，同時(shí)使機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)，產(chǎn)生大量皮質(zhì)醇，抑制助于振奮心情和防止情緒低落的血清素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌[13]，而通過(guò)情緒意義刺激可誘發(fā)杏仁核電活動(dòng)強(qiáng)烈反應(yīng)，達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力、降低抑郁等負(fù)性情緒功能；本次研究借助正念康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)情緒日記、微信、視頻及語(yǔ)音等平臺(tái)交流，獲取病友、親友以及專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員支持與情緒宣泄；指導(dǎo)身體放松、呼吸調(diào)節(jié)、注意聚集3個(gè)階段正念冥想訓(xùn)練，積極增進(jìn)正向情緒體驗(yàn)，進(jìn)而對(duì)威脅檢測(cè)相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域起到正向積極作用。結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組胃癌放化療患者堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組生理、心理、社會(huì)關(guān)系、精神各維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示運(yùn)用書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)聯(lián)合關(guān)注和解釋療法可有效改善心理彈性，提升生活質(zhì)量水平，這與姜桐桐等[14]將書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)運(yùn)用于腎癌患者，可改善癌癥相關(guān)癥狀并提升身體機(jī)能結(jié)局類(lèi)似。這是因?yàn)?，將?shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)應(yīng)用于放化療期胃癌患者，要求定期定時(shí)書(shū)寫(xiě)其經(jīng)歷的事件、情感等，幫助患者書(shū)寫(xiě)過(guò)程回憶與思考生活所經(jīng)歷的積極、快樂(lè)事件，釋放心理壓力；通過(guò)書(shū)寫(xiě)，提升患者暴露自身負(fù)性情緒、疾病困擾及心理壓力等問(wèn)題，不斷剖析與構(gòu)建思維和心理結(jié)構(gòu)，主動(dòng)調(diào)節(jié)[15]。重視護(hù)患之間的有效溝通，保持良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者在放化療期間能夠感受到護(hù)理人員、家屬的鼓勵(lì)與支持，轉(zhuǎn)移注意力，不沉浸在疾病所帶來(lái)的恐懼當(dāng)中，緩解患者治療期間的疼痛感與不適感，提升積極心理狀態(tài)。這與雷舒等[16]對(duì)癌癥患者的研究結(jié)果一致，比對(duì)照組單純應(yīng)用關(guān)注和解釋療法更易提升訓(xùn)練依從性。

綜上所述，胃癌放化療患者在治療過(guò)程中因?yàn)槎喾N因素的影響，其心理彈性容易出現(xiàn)消極變化，對(duì)于后續(xù)干預(yù)以及病情控制造成負(fù)面威脅，而運(yùn)用書(shū)寫(xiě)表達(dá)積極心理指導(dǎo)聯(lián)合關(guān)注和解釋療法可保障患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。