1例SLE激素治療后結(jié)核分支桿菌并發(fā)耶氏肺孢子菌感染病例報告

張小燕

（中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 中山 528437）

1 病史情況

患者72歲男性，有礦道作業(yè)史6年，曾吸水煙2年，已戒煙10余年，否認(rèn)酗酒史。因“咳嗽咳痰半年，加重伴發(fā)熱半月”于2020-06-30入院。患者半年來反復(fù)有咳嗽咳痰，常為白痰，間有黃痰，偶自服藥物（具體用藥情況不限），癥狀可有改善，半月前開始咳嗽加重，咳黃痰，間中有發(fā)熱，體溫波動再38.0-38.5℃之間，門診先后口服藥物“羅紅霉素、莫西沙星”治療后發(fā)熱反復(fù)，為進(jìn)一步治療收入院。入院時查體：T：36.2℃；P：76次/分；R：20次/分；BP：134/85 mmHg。神清，合作。呼吸平順，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心腹查體無異常。6～29日門診檢查：胸部CT（見圖1）見：雙肺散在病灶，右中葉不張。肝功能：ALT 153.6U/L AST 190.4 U/L TBIL 41.13 umol/L DBIL 22.25 umol/L IBIL 18.88 umol/L；PCT 0.425 ng/mL；血常規(guī)：MONO%11.3%；hs-CRP 80.64 mg/L。入院后完善：IgA 476.8 mg/dL IgG 2263 mg/dL ANA 陽性（286.00）AU/mL dsDNA IgG 215.00AU/mL；氣管鏡檢查（見圖2）示見雙肺各段支氣管均有色素沉著，左上肺、右肺各段見管腔狹窄；入院后給予 “頭孢他啶2.0 gbid”抗感染治療后咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱；患者ANA 陽性（286.00）AU/mL dsDNA IgG 215.00AU/mL，請風(fēng)濕免疫科會診，診斷為“SLE、狼瘡肺可能”，出院遵會診以見帶藥“甲潑尼龍片20 mg QM PO”抗狼瘡治療，并給予“雙環(huán)醇片25 mg TID PO”護(hù)肝。2020-07-08出院后堅持風(fēng)濕免疫科會診，并持續(xù)使用“甲潑尼龍片20 mg QM PO”治療；2020-08-14后再次出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，伴有活動后氣短，于8～24日再次入院治療，入院時查體：T：38.5℃，安靜狀態(tài)下呼吸平順，雙肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕性啰音。入院后完善：肝功：γ-GGT 918U/L ALT 237.2U/L AST 88.9 U/L，血?dú)夥治觯簆H 7.471 PO2 66.8 mmHg PCO2 29.1 mmHg；D_D 12.82 ug/mL，PCT 1.01 ng/mL；2020-08-24查胸部CT見雙肺間質(zhì)性改變（較6-29日病灶明顯增多），（見圖3）?；颊叻磸?fù)發(fā)熱原因不明，且肺部病變進(jìn)展快，為再次明顯診斷，于2020-08-27再次于行纖維支氣管鏡檢查（圖4），并完善痰涂片找抗酸菌、完善肺泡灌洗行mNGS測序，8-29日，肺泡灌洗液送檢：細(xì)菌未見系列，真菌見耶氏肺孢子菌（序列36）；人類皰疹病毒5型（序列數(shù)5）；人類皰疹病毒4型（序列數(shù)3）；結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（序列數(shù)62749）；且肺泡灌洗痰涂片見抗酸陽性，抽血結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陽性?？紤]合并結(jié)核感染，請傳染病院會診后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院繼續(xù)治療。

圖1 SLE治療前

圖2 SLE治療后

注：圖1：2020-6-29胸部CT提示：右中葉不長，雙側(cè)胸膜下網(wǎng)格狀改變；圖2：2020-08-24胸部CT提示：右中葉不張較前改善，雙肺磨玻璃影，網(wǎng)格狀改變，肺囊泡改變；圖3：7-3日纖維支氣管鏡見雙側(cè)氣管黏膜色素沉著，右側(cè)氣管、支氣管黏膜增粗紊亂，右中葉開口狹窄；圖4：8-27纖維纖維支氣管鏡較7月3日無明顯變化。

圖3 SLE治療前

圖3 SLE治療后

2 討論

肺孢子菌廣泛定植于自然界人與動物體內(nèi)，是一種條件致病性真菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時菌體大量繁殖引起致命的肺孢子菌肺炎（Pneumo Cystis Pneumonia，PCP）[1-2]。目前認(rèn)為任何年齡的人群均可感染肺孢子菌。PCP主要見于早產(chǎn)兒和新生兒、先天性免疫功能缺陷或繼發(fā)性免疫功能低下患兒、惡性腫瘤及抗腫瘤藥物應(yīng)，用及放射線照射、器官移植術(shù)后及長期應(yīng)用免疫抑制劑、惡性營養(yǎng)不良、膠原性疾病等患者。肺孢子菌肺炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性[3]。PCP在HIV 感染者和非AIDS感染宿主的臨床表現(xiàn)、病程進(jìn)展方面均有所不同。非AIDS感染的免疫抑制患者并發(fā) PCP 的潛伏期為2周，起病急驟，呼吸困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，短期內(nèi)迅速出現(xiàn)的呼吸衰竭[4]。部分病例起病初期即需氣管插管機(jī)械通氣。本例為非AIDS感染非免疫功能低下患者，有SLE基礎(chǔ)疾病，診斷后堅持使用“甲潑尼龍”治療，有繼發(fā)性免疫功能低下基礎(chǔ)，易罹患該病，本例主要的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、少痰為首發(fā)表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)呼吸困難。在影像學(xué)表現(xiàn)上PCP的典型表現(xiàn)為兩肺以肺門周為中心的彌漫性磨玻璃影，常見以正常肺組織與病變組織間形成補(bǔ)丁樣或馬賽克樣分布改變，部分病例可在磨玻璃影的基礎(chǔ)上并發(fā)小葉間隔增厚或斑點(diǎn)狀實(shí)變影，而肺氣囊更常見于AIDS患者，很少見于其他免疫功能不全的患者，但該患者雖非AIDS患者，但胸部CT仍可見肺氣囊改變[5-6]。僅僅依靠影像學(xué)診斷PCP依據(jù)不足，肺孢子菌肺炎最終確診有賴于病原學(xué)檢查，即尋找經(jīng)特殊染色的痰、支氣管肺泡灌洗液和各種肺活檢行特殊染色查找肺孢子菌包囊，近年高通量二代測序的使用為提高了PCP的診斷率[7]，但存在免疫低下患者，常常合并多種感染[8-9]，而該患者PCP合并結(jié)核感染，該病例最終行高通量二代測序明確其同時感染耶氏肺孢子菌及結(jié)核桿菌。該類發(fā)病隱匿，病程進(jìn)展快，死亡率高，迅速診斷明確可為治療爭取時間，減低死亡率；臨床對于不明原因發(fā)熱，需積極查找病因，而高通量二代測序能提高該類疾病的臨床診斷率。