妊娠合并甲亢危象伴切口二次縫合成功救治一例

李婭，唐國珍，侯曉鈺

（成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500）

1 病例資料

1.1 臨床表現(xiàn)：患者21歲，因“停經34+6周，自覺胸悶、氣促4個月，加重5 d”入院。既往體健，孕期未產檢。入院查體：神志清楚，急性面容，被迫體位，端坐呼吸，體溫36.8℃，脈搏144次/分，血壓172/122 mmHg，呼吸25次/分，腹隆，全身凹陷性水腫。心律齊，雙肺可聞及濕啰音；產檢:不規(guī)律宮縮，陰道有清亮液體流出，余未見異常。入院后立即給予硫酸鎂4 g、5%葡萄糖500 mL+硫酸鎂7.5 g靜脈點滴，拉貝洛爾降壓50 mg口服，呋塞米20 mg靜推，急查血常規(guī)紅細胞5.29×1012/L，白細胞：10.37×109/L，血紅蛋白138 g/L，血小板170×109/L，尿液分析：蛋白質1+；B型鈉尿肽471 pg/mL。肝功能：白蛋白：27.8 g/L，心電圖：竇性心動過速，心臟彩超示：心率：165次/分；EF：43%，左室擴大；左室壁節(jié)段性運動異常；胎兒彩超無異常。凝血、腎功血糖、輸血全套、血氣無異常。啟動院內急救，于當日4:12分全麻剖宮產一活女嬰，重1920 g，身長43 cm，Apgar評分1-7-9/1～5分，10 min。新生兒搶救后轉新生兒科，術后產婦轉重癥醫(yī)學科，術后甲功5項三碘甲狀腺原氨酸（TotT3）、四碘甲狀腺原氨酸（TotT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（TT4）均顯著升高、促甲狀腺素（TSH）顯著降低。全身CT平掃：雙肺散在感染性病變并肺水腫（圖1）；心影增大；雙側甲狀腺體積稍增大。治療原則：積極治療甲亢、心衰，預防抽搐；抗感染；產科術后對癥處理。2018年03月16日產婦腹部切口裂開，大網膜暴露于切口表面（圖5），予以全麻下剖宮產切口二次縫合術，術后給予抗感染對癥處理，復查甲功5項、胸部及心臟CT較前明顯緩解（圖2、3、4），腹部切口愈合II/乙（圖6），母嬰予出院。

圖1 肺部感染伴水腫

圖2 肺部感染、水腫消失

圖3 肺部感染較前緩解

圖5 2018-03-1大網膜暴露

1.2 臨床診斷：甲狀腺功能亢進；甲亢危象；急性左心衰；重度子癇前期；胎膜早破；甲亢性心臟??；心功能IV級；雙側胸腔積液；孕1產1，孕34+6周，枕左橫位，剖宮產壹活女嬰；手術后切口愈合不良；早產；早產兒；新生兒重度窒息；低蛋白血癥。

2 討論

2.1 診斷標準。甲亢（Hyperthyroidism，全稱“甲狀腺功能亢進癥”）：各種原因導致甲狀腺激素分泌增多，作用于全身組織及器官，造成機體各大系統(tǒng)的高代謝和興奮性增加為主一系列臨床表現(xiàn)。甲亢危象（hyperthyr oidism crisis）指各種應激因素刺激甲亢患者，使得原有甲亢癥狀惡化，嚴重者危及生命。甲亢診斷標準：TSH＜0.1 mU/L，F(xiàn)T4、TT4＞妊娠異常值參考上限，排除妊娠期甲亢綜合征后可診斷[1]。若出現(xiàn)高熱（體溫 39℃以上），心率＞160次/min，神志異常（煩躁不安、昏睡、昏迷）；其他：大汗、嚴重腹瀉、體重顯著消瘦。甲亢合并上述2種或2種以上情況即可甲亢危象[2]。現(xiàn)妊娠期甲亢發(fā)病率為0.4%，未經治療的甲亢危象病死率仍居高不下[3]，目前尚未發(fā)現(xiàn)國內有妊娠合并甲亢危象伴切口裂開報道。妊娠合并甲亢時，神經、肌肉興奮性增高，機體耗氧增加，刺激去甲腎上腺素和血管緊張素分泌增多，導致血管痙攣、宮縮增強，早期易導致流產，孕中晚期有發(fā)生胎盤功能低下、胎盤早剝，早產、胎兒生長受限、妊高癥、充血性心力衰竭風險[4-5]危及母兒生命。

2.2 經驗及教訓。本案例中，其一、孕婦早期未建卡，未定期產檢，導致甲亢在孕早期未得到及時有效地控制，該患者入院時表現(xiàn)出心悸、血壓升高，心臟左室擴大，心衰指標增高，誤認為重度子癇前期導致急性左心衰。入院后查甲狀腺功能，證實甲亢，甲狀腺激素可致心臟擴大，心功能不全。該患者甲亢控制后心臟癥狀均消退，預后良好。因此孕早期提倡甲狀腺功能篩查，既往有高血壓史，心功能異常者，警惕甲亢性心臟病。國內學者研究發(fā)現(xiàn)[6]，與正常孕婦比較，重度子癇前期孕婦TSH較高，TT3、TT4較低，且甲亢及亞甲亢發(fā)生率大大升高，因此重度子癇前期易誤診為甲亢。其二，重度子癇前期與甲狀腺功能亢進相似之處均可導致心臟器質性病變，引發(fā)心衰、急性肺水腫。重度子癇前期是妊娠期高血壓特有疾病，病理特點為全身小血管痙攣，臨床表現(xiàn)為心臟負荷增加，急性左心衰，急性肺水腫，若不積極治療高血壓，患者心臟發(fā)展到雙房增大及肺動脈高壓，心臟功能逆轉機會小，預后極差。甲狀腺功能亢進性心臟病，因甲狀腺激素分泌增過多，也可導致心血管癥狀及體征，導致內分泌紊亂性心臟病。該患者經有效控制甲狀腺激素后，心肺功能得到明顯改善。因此兩者治療上的側重點不同。

2.3 預防。醫(yī)護人員應加強育齡婦女健康宣教；對孕前、孕早期（8周前）育齡婦女均篩查甲狀腺疾病，若發(fā)現(xiàn)甲亢者，孕前積極治療，孕期選擇相對安全藥物治療；加強該疾病及母兒狀況監(jiān)護，每月查甲亢全套、并配合合理的飲食、避開誘發(fā)因素；同時注重多學科合作，團隊精神，防止甲亢危象發(fā)生，降低母兒圍產期死亡率。