針刺聯(lián)合骶管注射治療經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)后反跳痛的臨床研究

田明，金成鵬

（利川市民族中醫(yī)院 疼痛科，湖北 利川 445400）

0 引言

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是臨床脊柱外科一種常見及多發(fā)的疾病，主要由于椎間盤退變，或纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核突出，進(jìn)而壓迫神經(jīng)根或硬膜囊而導(dǎo)致出現(xiàn)的一系列臨床綜合征候群。隨著社會的發(fā)展和人們生活工作習(xí)慣的改變，LDH的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并逐漸走向年輕化。對于保守治療效果不佳，臨床癥狀重，常常采用手術(shù)治療，但不論采用何種手術(shù)方式治療，均可能造成不同程度術(shù)后綜合殘余癥狀的發(fā)生[1]。椎間孔鏡作為一種最新興的的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具備創(chuàng)傷小、下床時間早等優(yōu)點(diǎn)，得到眾多脊柱骨科醫(yī)師的認(rèn)可與推崇，但該手術(shù)術(shù)后亦能出現(xiàn)術(shù)后殘余下腰痛—即術(shù)后反跳疼痛現(xiàn)象?；诖?，本文以80例椎間孔鏡術(shù)后患者為研究對象，探討針刺聯(lián)合骶管注射療法輔助椎間孔鏡術(shù)后反跳疼痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取利川市民族中醫(yī)院2019年2月至2021年2月經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)治療LDH患者80例，其中男45例，女35例；年齡31～70歲，平均45.1歲。所有病例符合腰椎間盤突出癥皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)手術(shù)診療標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表將80例患者隨機(jī)分為實驗組40例（術(shù)后予針刺+骶管藥物注射），對照組40例（術(shù)后予一般康復(fù)）。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡20～70歲；②術(shù)后未復(fù)發(fā)者；③患者知情同意。手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不符合者；②曾有過其他手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者；③術(shù)后經(jīng)CT、MRI檢查復(fù)發(fā)者；④成為納入研究對象后，擅自使用其他治療方案影響觀察指標(biāo)的患者；⑤患者無法按原治療方案治療或中途要求終止本實驗的；⑥無法接受針灸、骶管注射治療或存在針灸、骶管注射治療禁忌證的患者。

1.2 方法。實驗組：藥物配伍：2%利多卡因0.1 g，生理鹽水20 mL，曲安奈德40 mg。骶管注射方法：患者俯臥于治療床上，進(jìn)針定位于骶裂孔處，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，穿刺針成功穿刺入骶裂孔內(nèi)后置入麻醉導(dǎo)管（帶鋼絲）12～15 cm（不同椎間盤層面深度有區(qū)別），再次回抽無血無液后緩慢注射氯化鈉2 mL+利多卡因2 mL行脊麻實驗，注射藥液時骶尾部會有脹熱感、下肢有麻木感為正常反應(yīng)。出針及鋼絲，留導(dǎo)管后用無菌創(chuàng)可貼保護(hù)進(jìn)針口，囑患者保持俯臥姿勢15 min，如脊麻實驗（-）注射液氯化鈉10 mL+利多卡因0.1 g+曲安奈德40 mg，臥床休息2小時后即可起床活動；椎間孔鏡術(shù)后一周后給與骶管注射治療。針刺取穴：局部取穴：取L2-4雙側(cè)腰部夾脊穴；委中穴、環(huán)跳穴等足太陽膀胱經(jīng)穴位；中醫(yī)辯證加取輔穴，血瘀證：陽陵泉、膈俞；寒濕證：命門、足三里；濕熱證：曲池及昆侖；肝腎虧虛證：三陰交、太溪。針刺得氣后接上G6805-2型電針治療儀，連續(xù)波刺激，每次30 min，一日一次。針刺于術(shù)后第3 d進(jìn)行。對照組：術(shù)后行一般康復(fù)，包括加強(qiáng)肢體功能鍛煉及腰背部肌肉訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo)。對比兩組治療前和治療后2周4周8周的視覺模擬評分（VAS評分）、日本骨科學(xué)會治療評估評分（JOA評分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，組內(nèi)比較符合正態(tài)分布和方差齊性時采用配對樣本t檢驗，不符合采用采用Wilcoxon秩和檢驗；組間差異比較，正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05）為有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.01）為有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS疼痛評分不同時間節(jié)點(diǎn)的比較。在治療前、初次治療2周、4周、8周時記錄VAS評分。兩組患者治療前后組內(nèi)VAS評分比較，差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明兩種治療方式均對該臨床癥狀有明顯效果。兩組患者在治療2周、4周的VAS評分組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對照組；術(shù)后8周時的VAS評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同時間節(jié)點(diǎn)的VAS評分（±s）

表1 兩組不同時間節(jié)點(diǎn)的VAS評分（±s）

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2.2 兩組患者治療前后JOA評分不同時間節(jié)點(diǎn)的比較.在治療前、初次治療2周、4周、8周時記錄JOA評分。兩組患者治療前后組內(nèi)JOA評分比較，差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明兩種治療方式均對該臨床癥狀有明顯改善效果。兩組患者在治療2周、4周的VAS評分組間比較，差異均有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），實驗組優(yōu)于對照組；術(shù)后8周時的JOA評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時間節(jié)點(diǎn)的JOA評分（±s）

表2 兩組不同時間節(jié)點(diǎn)的JOA評分（±s）

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3 討論

椎間孔鏡技術(shù)是一項正在不斷發(fā)展的有效地治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式，劉相英等認(rèn)為其適應(yīng)證主要為旁中央型、椎間孔內(nèi)型、極外側(cè)型[2]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的普及，術(shù)后反跳痛疼痛越來越引起重視，蔡少康等進(jìn)行了臨床報道，該現(xiàn)象術(shù)后3～5 d開始加重，直至4～6周；約10%～30%患者術(shù)后會遺留疼痛[3]。術(shù)中會在神經(jīng)根周圍人為造成空隙，被凝血塊和組織損傷造成的水腫所充填，進(jìn)而短期內(nèi)代替已被取出的髓核壓迫神經(jīng)，刺激神經(jīng)根引起術(shù)后反跳疼痛；或者手術(shù)創(chuàng)傷造成的局部血腫，神經(jīng)根黏連、瘢痕組織形成，手術(shù)擠壓神經(jīng)等原因誘發(fā)疼痛的發(fā)生。

中醫(yī)針刺治療腰痛的臨床實踐歷史悠久，《針灸甲乙經(jīng)》[4]記述：“小腹脹滿痛，月水至，腰脊痛，胞中瘦，水道主之。”體現(xiàn)了近部取穴的原則；《東垣試效方》中強(qiáng)調(diào)：治之者，當(dāng)審其何經(jīng)所過分野，循其空穴而刺之。”論述了循經(jīng)取穴的取穴取穴的原則。陳霞等人在研究者發(fā)現(xiàn)通過針刺可以治療腰椎間盤突出癥并取得了不錯的療效，尤其在患者的疼痛癥狀上能夠得到極大地改善。周曉寧[5]等認(rèn)為，骶管藥物注射被認(rèn)為是目前最有效地非手術(shù)治療措施之一，其操作簡單，創(chuàng)傷小，相對安全，患者易接受；在應(yīng)用的過程中，常常配合針刺等治療措施，往往取得更好地臨床療效。

基于術(shù)后反跳疼痛這一現(xiàn)象，通過本次研究觀察，采用針刺聯(lián)合滴管藥物注射，能有效地緩解術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時間；針刺有利于松解肌肉長期緊張而造成的黏連，消除局部無菌性炎癥，從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)的目的；滴管藥物療法有利于消除椎管內(nèi)炎癥反應(yīng)，消除神經(jīng)根水腫，從而達(dá)到內(nèi)外兼顧的治療目的[6]。椎間孔鏡作為一種新興技術(shù)得到了廣大同仁的認(rèn)可，但部分術(shù)后反跳疼痛影響力該技術(shù)的短期療效評價與更大范圍的推廣；實驗結(jié)果證明，中西醫(yī)結(jié)合讓患者盡快恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，縮短住院時間，最大程度緩解病痛，促進(jìn)該技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。