復(fù)雜性腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光取石術(shù)的安全性及清石率研究

朱寶云，趙躍輝，唐良萬，姜潤澤，董宏文，王林飛

（云南省紅河州彌勒市中醫(yī)醫(yī)院 外一科，云南 彌勒 652399）

0 引言

復(fù)雜性腎結(jié)石在結(jié)石疾病中是較為特殊的一種，且發(fā)生率較高，其發(fā)病部位在腎盂、腎盞、輸尿管和腎盂連接處，主要的臨床癥狀有血尿、疼痛、排石史等，對患者有很大的危害性。復(fù)雜性腎結(jié)石由于結(jié)石的較大，所以患者容易出現(xiàn)的癥狀為腰痛、活動時加劇的疼痛，需要對患者進(jìn)行及時的治療才可以對病情有所緩解。治療腎結(jié)石的主要目的是最大限度的降低對機(jī)體創(chuàng)傷的條件下可以解除結(jié)石梗塞，進(jìn)而改善恢復(fù)患者的腎功能[1]。目前，臨床上有很多治療腎結(jié)石的方法，主要的治療方式有藥物、體外沖擊破碎石、手術(shù)和傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石等。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的發(fā)展，治療腎結(jié)石的首選方法為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，在治療復(fù)雜性腎結(jié)石時廣泛的應(yīng)用。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)是近年來腔道泌尿外科發(fā)展的新技術(shù)，具有的優(yōu)點為創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快等等。本文分析影響復(fù)雜性腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光取石術(shù)的安全性及清石率，探討可能提高腎結(jié)石取石的安全性及清除率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2011年1月至2019年3月采用mPCNL對268例復(fù)雜性腎結(jié)石治療，其中男189例，女79例；年齡20～75歲，平均42歲。其中204例為多發(fā)性腎結(jié)石，80例為腎鑄型結(jié)石，28例為腎盂結(jié)石；結(jié)石小的2.5 cm，大的4.3 cm。左側(cè)87例，右側(cè)92例，雙側(cè)均有102例，無或輕度積水186例，中度積水46例，重度積水28例；所有患者術(shù)前尿常規(guī)WBC（+）-（++++）。所有病例均行中段尿培養(yǎng)，172例有致病菌；有1～3次取石術(shù)史者78例，合并糖尿病62例，合并高血壓102例，合并腎萎縮40例。所有尿路感染患者術(shù)前均抗感染治療，將尿常規(guī)檢查WBC控制在（++）以下，腎功能不全72例，腎功不全者經(jīng)血透或腎造口引流血Gr控制在正常值的兩倍以下。

1.2 治療方法。使用科醫(yī)人100W的鈥激光機(jī)，沈陽沈打灌注泵，等過WolfF8-8.9輸尿管鏡。所有患者在手術(shù)之前進(jìn)行常規(guī)的靜脈滴注抗生素。對患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉方式，首先取膀胱截石位，通過膀胱鏡想患側(cè)的輸尿管插入F6輸尿管導(dǎo)管直到輸尿管上段或者腎盂，將F16Foley進(jìn)行留置[4]。改為俯臥位，在B超的引導(dǎo)下，使用18G穿刺針將目標(biāo)盞進(jìn)行穿刺。一般在10、11肋間在腋后線和肩胛線之間對患腎后組盞進(jìn)行穿刺，穿刺之后將針芯拔除，將生理鹽水將輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行注射，若看到液體外溢則是穿刺成功。經(jīng)過針鞘將斑馬導(dǎo)絲放入，在其引導(dǎo)下使用筋膜擴(kuò)張器從F8-F20依次將通道進(jìn)行擴(kuò)張，將Peel-away工作鞘進(jìn)行留置[2]。使經(jīng)鞘插入的Wolf輸尿管鏡來找到結(jié)石，并使用鈥激光進(jìn)行碎石。將灌注泵的流量調(diào)為0.3 mL/分，壓力調(diào)為220 mmHg，溫度調(diào)至28℃左右，進(jìn)行碎石取石，手術(shù)完畢之后將各個盞的情況再次檢查，沒有看見明顯結(jié)石。將輸尿管導(dǎo)管拔除，并插入導(dǎo)絲，將F6雙“J”管和F18腎造瘺管進(jìn)行留置。手術(shù)之后根據(jù)經(jīng)驗或者藥敏結(jié)果使用抗生素，定期對KUB平片或者腹部CT進(jìn)行復(fù)查，如果沒有明顯陽性結(jié)石殘留則需要將造瘺管進(jìn)行拔除，在次日可以將尿管進(jìn)行拔除，然后出院。如果殘留及時直徑大于1 cm，需要進(jìn)行再次取石，結(jié)石小于1 cm需靠進(jìn)行ESWL術(shù)。在手術(shù)之后4～8周將雙“J”管進(jìn)行拔除。

2 結(jié)果

本組268例，平均手術(shù)時間100（60～120）min，術(shù)后平均住院時間8.9（7～15）d，取凈情況詳見表1，術(shù)中采用暫停手術(shù)，或者夾管8～15 min及靜滴止血藥物，待出血停止后繼續(xù)手術(shù)；術(shù)后夾管不等及靜滴止血藥物，所有患者無一例術(shù)后出現(xiàn)敗血癥，臨近器官損傷，無一例血管栓塞。

表1 手術(shù)取凈情況（n，%）

所有病例以術(shù)后復(fù)查KUB平片或者腹部CT，具體情況見表2，殘留結(jié)石＜0.4 cm服用排石藥物，0.5～1 cm殘留結(jié)石行ESWL術(shù)，結(jié)石＞1 cm（8.5%）需要再次處理結(jié)石，但因為經(jīng)濟(jì)、心理或家庭等原因最終放棄繼續(xù)治療。

表2 復(fù)查情況（n，%）

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是指多發(fā)性、鹿角形腎結(jié)石，以及伴有腎臟解剖和功能異常的腎結(jié)石。是一種常見的疾病在泌尿系統(tǒng)中，且有較高的發(fā)病率，因其較為復(fù)雜的病因，可能與環(huán)境、遺傳、職業(yè)等因素和飲食習(xí)慣有著密切的關(guān)系，在青壯年男性人群中發(fā)病率較高[3]。若患有腎結(jié)石不能及時的進(jìn)行治療，將會有一系列的并發(fā)癥產(chǎn)生，如：泌尿系梗阻、局部受損、腎功能不全、腎鈣質(zhì)沉積、感染、萍鄉(xiāng)和胃腸道等癥狀，影響患者的生命健康。

激光可以使光纖進(jìn)行傳輸，為了手術(shù)過程更加清晰，可配合內(nèi)鏡或穿刺進(jìn)行，進(jìn)而手術(shù)的時間有效地縮短。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，和傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小、手術(shù)操作時間較短、出血量小、使患者術(shù)后恢復(fù)較快，發(fā)生不良反應(yīng)少、安全性較高等。

總結(jié)本組病例，我們對提高其安全性及清石率有以下幾點體會：

（1）術(shù)前仔細(xì)評估：在手術(shù)之前對結(jié)石的分布情況進(jìn)行研究，根據(jù)CT平片或者CT三維重建結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)研究，并對結(jié)石的大小、具體分布、集合系統(tǒng)的解剖等情況進(jìn)行分析，選擇最有利取石的目標(biāo)腎盞，對手術(shù)結(jié)果進(jìn)行預(yù)測。

（2）嚴(yán)格控制感染：在手術(shù)之前進(jìn)行常規(guī)的中段尿培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療；術(shù)中盡量減少對灌注泵的壓力，因為我們使用的灌注泵流量為0.3 mL/分以內(nèi)，壓力為220 mmHg以內(nèi)， 灌注液溫度調(diào)至28℃左右，所以其可以對腎收集系統(tǒng)壓力進(jìn)行降低，預(yù)防術(shù)后發(fā)生菌血癥或敗血癥。在手術(shù)之后出現(xiàn)高熱，可以根據(jù)檢驗或尿培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素[5]。對感染性的腎臟盡量控制其感染，腎盂在炎癥充血的情況下，容易引起出血，可以盡量使手術(shù)時間有效地縮短，從而來降低細(xì)菌入血概率；術(shù)中或術(shù)后需要對膿毒血癥指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)異常，需要及時進(jìn)行治療。

（3）精準(zhǔn)進(jìn)行穿刺：需要建立較為理想的取石通道，在穿刺入路之后需要對最接近腎內(nèi)主要結(jié)石的腎盞進(jìn)行重點考慮，通過該通道可以到達(dá)各個腎盞和腎盂輸尿管連接部，以方便碎石和取凈結(jié)石并順行將雙J管放入。在進(jìn)行穿刺之前，B超需要先從腰背部進(jìn)行掃查患腎，將腎盂進(jìn)行定位之后，了解結(jié)石的位置，避開肋骨，在將穿刺通道經(jīng)過的結(jié)構(gòu)急性腦掃查，可以將腎結(jié)合系統(tǒng)各組腎盞、腎結(jié)石的部位、腎實質(zhì)的厚度、穿刺路徑的結(jié)構(gòu)、穿刺的入陣角度、方向和深度清楚地分辨出來。mPCNL鈥激光碎石術(shù)清除結(jié)石、減少殘留的關(guān)鍵環(huán)境是需要選擇合理的穿刺點、建立理想的工作通道。

（4）術(shù)中規(guī)范操作：復(fù)雜性腎結(jié)石因為其本身的特性，容易使手術(shù)時間延長，可以采取通道或多通道的方式進(jìn)行取石，將術(shù)中的結(jié)石碎片進(jìn)行沖洗。對于巨大結(jié)石或鹿角型結(jié)石，可以采用雙穿刺通道進(jìn)行沖洗，可以將取石的速度進(jìn)行加快，從而使手術(shù)時間縮短。術(shù)中根據(jù)結(jié)石的CT值結(jié)果，對鈥激光能力進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并且在直視下進(jìn)行。

（5）努力提高清石率：相關(guān)報道稱經(jīng)皮腎鏡之前對結(jié)石大小、結(jié)石的具體分布情況、集合系統(tǒng)的解剖等情況進(jìn)行仔細(xì)研究，對預(yù)測手術(shù)效果較為有利，從而 使結(jié)石清石率得到提高。復(fù)雜性腎結(jié)石因為其本身的特性，容易使手術(shù)時間延長，因此需要術(shù)中對經(jīng)皮腎鏡術(shù)具有豐富的手術(shù)技巧，我們可以根據(jù)結(jié)石的密度來調(diào)整其的能量和頻率，使結(jié)石碎塊盡可能變小，甚至粉末化，從而對碎石的殘留進(jìn)行減少；盡可能做到使穿刺點到達(dá)設(shè)計腎盞的距離最短、最直，避免因穿刺擴(kuò)張時造成出血，對術(shù)中鏡體的擺動較為有利，方便對結(jié)石和碎石的尋找。

（6）重視特殊病理：若患者由于年齡較大，較差的身體素質(zhì)，結(jié)石巨大，導(dǎo)致手術(shù)的時間較長，在手術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、體溫下降等癥狀，應(yīng)考慮患者的生命安全，對手術(shù)進(jìn)行停止，二期或三期的時候在進(jìn)行取石?；颊邥驗槎喾N原因放棄再次治療，其中包括：經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理產(chǎn)生對醫(yī)生的不信任或家庭無法照顧等。所以，為了提高結(jié)石一次清除率，就需要對這些非醫(yī)療因素的影響進(jìn)行重視。重度腎積水患者腎皮質(zhì)薄，造口位置與塑料薄膜閉合不嚴(yán)，導(dǎo)致灌注液很容易發(fā)生外滲；另外，伴有重度腎積水的患者結(jié)石一次清除率較低的原因是因為沖出碎石的時候使用相當(dāng)大的水壓，更容易使灌注液外滲，從而終止手術(shù)。因此，做造口術(shù)的時候可以按需要多做幾條通道，引流至少1周，讓竇道成熟之后再次進(jìn)行手術(shù)，可以減少液體外滲，使手術(shù)可以順利進(jìn)行。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石mPCNL的安全性及清石率與術(shù)前各項輔助檢查、預(yù)防性使用、術(shù)中穿刺盞選擇、灌注泵流量及灌注液溫度、生命體征及出血情況檢測、B超術(shù)中復(fù)查等均有關(guān)系，需要臨床對之進(jìn)行不斷探索。