透明帽輔助內(nèi)鏡下取異物方案治療上消化道異物的對(duì)照研究

陳燕，仲為超，江柱鴻

（江蘇省泗洪縣中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 泗洪 223900）

0 引言

食管異物嵌頓主要集中在食管的生理狹窄處及術(shù)后吻合口狹窄處，胃內(nèi)異物多位于胃底或胃竇處，根據(jù)異物滯留的位置，可分為食管異物、胃內(nèi)異物以及十二指腸異物[1]。食管管腔的直徑較小，傳統(tǒng)內(nèi)鏡下實(shí)施異物取出時(shí)，由于難以取得良好的視野，因此可能延長(zhǎng)操作時(shí)間或增加操作難度，對(duì)內(nèi)鏡下治療的效果產(chǎn)生影響。有資料顯示，在內(nèi)鏡頭端采用透明帽安裝實(shí)施內(nèi)鏡下異物取出，可使手術(shù)治療的安全性進(jìn)一步提升[2]。為進(jìn)一步分析透明帽輔助內(nèi)鏡下取異物方案治療上消化道異物的效果，本次研究就選取上消化道異物患者86例開展隨機(jī)對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年2月至2021年3月江蘇省泗洪縣中心醫(yī)院消化內(nèi)科門診收治的上消化道異物患者86例，86例患者中，4例為誤服金屬（1例為13歲學(xué)生，因?yàn)椴恍⌒陌l(fā)生圓珠筆彈簧彈入口內(nèi)，繼而滑入食管并崁頓于食管上段，1例6歲兒童咽下一元硬幣滯留在胃體處）、假牙（單個(gè)假牙1例位于賁門處）、木桿（1例11歲兒童被同學(xué)撞擊后致嘴里的冰棒桿滑入食管，最終滯留于十二指腸球部）；食團(tuán)加食粒共26例；魚刺41例（其中有1例為牙簽樣甲魚骨崁頓于胃竇的幽門前區(qū)）；動(dòng)物骨類13例；棗核2例（其中1例崁頓于食管入口處，另1例崁頓于幽門前區(qū)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及胃鏡檢查確診的病例；具備內(nèi)鏡手術(shù)治療適應(yīng)證；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證患者；消化道穿孔患者。以隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組與觀察組，各43例。兩組基線資料具可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 研究方法。診療器械：olympusGIT-V70胃鏡、olympusGIF-XP150N胃鏡、取石網(wǎng)籃、網(wǎng)兜、異物鉗、鼠齒鉗、帶齒活檢鉗、圈套器、透明帽等。觀察組應(yīng)用透明帽輔助內(nèi)鏡下異物取出術(shù)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，常規(guī)胃鏡檢查，緩慢進(jìn)鏡，查找異物位置，發(fā)現(xiàn)異物后，停止進(jìn)鏡，明確異物形態(tài)、性質(zhì)及崁頓情況，判斷是否合適胃鏡下取出。根據(jù)異物形態(tài)及消化道內(nèi)崁頓情況選擇合適的器械。若患者上消化道異物為魚刺、骨類、金屬及假牙等較銳異物，且崁頓較深，則先退出胃鏡，行CT檢查，明確異物是否將消化管壁穿透或損傷鄰近臟器、血管等，如無(wú)上述情況則為患者實(shí)施靜脈麻醉，透明帽輔助下進(jìn)鏡觀察，未穿透消化管壁的魚刺、骨類分為兩類，一類為一端刺入消化管壁，此種類型異物用鼠齒鉗鉗住游離的一端，盡可能與消化管壁縱軸平行拉入透明帽后取出。另一類為兩端嵌入消化管壁，適當(dāng)多注氣，透明帽推壓食管壁，讓刺入較淺的一端游離，由刺入較淺的一端鉗夾住后撥出異物，再調(diào)節(jié)合適的方向拉入透明帽后取出[3]。圓珠筆金屬?gòu)椈伞⒓傺兰澳緱U采取同樣的方法取出。食團(tuán)、食粒、肉塊等用網(wǎng)籃、網(wǎng)兜拖入透明帽內(nèi)取出，異物通過(guò)幽門、賁門及口咽部生理狹窄處時(shí)，做到多注氣，利用其開放時(shí)間通過(guò)。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)內(nèi)鏡下異物取出術(shù)治療，未使用透明帽輔助，內(nèi)鏡治療方法同觀察組。兩組患者異物取出后，食管黏膜輕度擦傷、滲血者，無(wú)需特殊處理；異物滯留時(shí)間長(zhǎng)，消化道黏膜破壞或形成潰瘍者，在異物取出后予以抑酸劑、黏膜保護(hù)劑及抗生素等應(yīng)用；術(shù)后有活動(dòng)性出血的予以冰去甲腎上腺素鹽水沖洗，觀察5 min，未出血可退鏡；如仍出血，可行胃鏡氬離子凝固術(shù)（APC）止血；伴狹窄者異物取出后可再行狹窄擴(kuò)張術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)。①兩組異物取出成功率，以異物被全部取出，未發(fā)生異物殘留為判定成功標(biāo)準(zhǔn)；②兩組異物取出時(shí)間，以內(nèi)鏡置入至異物完全取出為止；③兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括一過(guò)性胸痛、感染、穿孔等。

2 結(jié)果

2.1 兩組異物取出成功率比較。對(duì)照組異物取出成功37例，失敗6例患者，其中一例為魚刺穿透食管璧，其余5例為異物坎頓在食管入口處，建議上級(jí)醫(yī)院治療；觀察組異物取出成功42例，失敗1例患者為食管入口處棗核崁頓較深未能順利取出，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。觀察組異物取出成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.888，P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組異物取出成功率比較[n（%）]

2.2 兩組異物取出時(shí)間比較。對(duì)照組異物取出時(shí)間為（10.70±2.21）min，觀察組異物取出時(shí)間為（8.10±1.56）min，觀察組異物取出時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.303，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

上消化道異物嵌頓屬于臨床消化內(nèi)科的常見病與多發(fā)病，致病原因主要為患者被動(dòng)性或主動(dòng)性吞食異物，使異物在上消化道腔內(nèi)發(fā)生嵌頓，病情嚴(yán)重可能引發(fā)食管穿孔、縱膈膿腫、食管氣管瘺，甚至可能將主動(dòng)脈周邊大血管刺破，使患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[4]。因此臨床上確診上消化道異物嵌頓后，需立即進(jìn)行處理。

相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，內(nèi)鏡下取異物方案治療上消化道異物嵌頓的優(yōu)點(diǎn)眾多，包括創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)診斷與治療兩項(xiàng)功能。對(duì)于普通上消化道異物且耐受內(nèi)鏡操作，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的患者，均適合為其開展內(nèi)鏡手術(shù)治療[5]。由于上消化道的內(nèi)徑較小，特別是食管入口處極為狹窄，同時(shí)異物嵌頓易引發(fā)局部水腫，內(nèi)鏡治療時(shí)導(dǎo)致的食管收縮以及痙攣，均會(huì)增加內(nèi)鏡手術(shù)治療難度，同時(shí)也是導(dǎo)致手術(shù)失敗、術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因[6]。

透明帽為內(nèi)鏡診療的輔助性附件，其在上消化道異物嵌頓治療中具備較好的應(yīng)用效果。本次研究結(jié)果顯示，觀察組異物取出成功率高于對(duì)照組，異物取出時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示透明帽輔助內(nèi)鏡下取異物方案治療可提高異物取出成功率，縮短異物取出時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因，透明帽的應(yīng)用可獲取更為清晰的內(nèi)鏡視野，將操作性黏膜損傷減少；其次依靠對(duì)鏡身頭端方向進(jìn)行調(diào)整，并配合負(fù)壓吸引，可加快部分嵌頓異物的一側(cè)和食管黏膜分離，將操作難度降低；最后透明帽的應(yīng)用將鏡身適當(dāng)延長(zhǎng)，可使摩擦力增加，從而進(jìn)一步提升鏡身的穩(wěn)定性[7]。同時(shí)透明帽的輔助使用大大提升了下咽和食管入口處異物的取出率，該位置異物鉗往往不能順利打開，用帶齒的活檢鉗（容易打開）在透明帽支撐起的狹小空間內(nèi)鉗夾住異物向食管中段推行，空間足夠以后再用鼠齒鉗拖入透明帽取出，解決了以往靠食管鏡才能取出的異物，減輕了患者的痛苦，同時(shí)透明帽的使用避免了異物誤入氣管的可能，提高了操作的安全性[8]。

綜上所述，透明帽輔助內(nèi)鏡下取異物方案治療上消化道異物可有效提升異物取出成功率，縮短異物取出時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低患者的痛苦。