基于容積-黏度測試的喂養(yǎng)方案在老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

李芳 樂碧芳 張豪杰

咳嗽反射功能降低及吞咽困難為腦卒中、帕金森病、阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病普遍癥狀，患者易受飲水嗆咳、進(jìn)食困難等影響致營養(yǎng)失衡或不良，耽誤病情康復(fù)，甚至出現(xiàn)誤吸或窒息情況[1]。文獻(xiàn)報道[2]，采取鼻飼營養(yǎng)供給為解決吞咽障礙問題提供營養(yǎng)攝入的重要途徑；與此同時，高危人群經(jīng)口進(jìn)食或飲水床旁篩查可降低誤吸等相關(guān)風(fēng)險。國內(nèi)外研究還證實[3-4]，對存在吞咽困難者，早期增稠液體對比稀薄液體更易掌控，黏度和流速均降低誤入氣道概率，促進(jìn)營養(yǎng)攝入、吞咽功能恢復(fù)意義重大。目前吞咽障礙床旁篩查工具多以定性結(jié)論呈現(xiàn)結(jié)果，部分有敏感度高、特異度低等問題，致留置胃管、飲食指導(dǎo)等對策針對性、適當(dāng)性低[5]；且查閱國內(nèi)現(xiàn)階段情況發(fā)現(xiàn)吞咽障礙管理多集中在功能篩查、康復(fù)訓(xùn)練等某方面干預(yù)對策或臨床經(jīng)驗[6]。而容積-黏度吞咽試驗 (V-VST)作為有效識別患者吞咽安全性受損床旁篩查工具，研究表示其敏感度、特異度分別為87.0%～88.2%、64.7%~81.0%，其采取不同體積和黏度液體評估患者吞咽安全性與有效性以及風(fēng)險概率，為患者食物改進(jìn)提供詳細(xì)實施方案[7]。目前Hermush等[8]指出，護(hù)士對吞咽障礙管理充當(dāng)重要角色，明確和系統(tǒng)性掌握吞咽障礙攝食管理方案至關(guān)重要，本次調(diào)研也強調(diào)對于不同階段老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙者進(jìn)行動態(tài)喂養(yǎng)方案管理，調(diào)節(jié)進(jìn)食途徑和方法為研究重難點。因此，本研究旨在洼田飲水試驗評估篩查2級及以上者基礎(chǔ)上實行V-VST，并在評估結(jié)果上實行喂養(yǎng)方案，最大程度降低插胃管時間、再插管率，確保進(jìn)食安全，改善患者生活質(zhì)量水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月—2019年11月入住神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)洼田飲水試驗評估確定存在吞咽功能障礙的患者為研究對象，其中2018年12月—2019年5月的86例患者作為對照組，2019年6—11月的86例患者作為觀察組。納入條件：臨床診斷為腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；洼田飲水試驗2級及以上；能以文字、圖片或語言溝通，且無精神、意識障礙；愿意配合實施康復(fù)訓(xùn)練；自愿加入本研究課題，簽署知情同意書。排除條件：拒絕加入項目研究者; 既往有認(rèn)知障礙或精神疾患病史者；存在意識障礙無法配合康復(fù)訓(xùn)練者；依從性差的患者。對照組中男51例，女35例；年齡65~85歲，平均75.68±14.66歲。觀察組中男49例，女37例；年齡66~84歲，平均74.90±13.98歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 為保障不同程度吞咽障礙患者營養(yǎng)供給，干預(yù)團隊查閱文獻(xiàn)、咨詢專家學(xué)者，規(guī)范常規(guī)老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者喂養(yǎng)管理方案，具體內(nèi)容如下：

（1）護(hù)士培訓(xùn)系列內(nèi)容：采取洼田飲水試驗篩查后2級及以上患者，統(tǒng)一實行吞咽困難危險因素識別、早期體征識別、進(jìn)食和飲水狀況觀察護(hù)理、洼田飲水試驗操作及結(jié)果判定、BMI指標(biāo)監(jiān)測、營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查等。

（2）洼田飲水試驗結(jié)果2~3級者喂養(yǎng)管理方案：進(jìn)行常規(guī)進(jìn)食種類、方式及速度的經(jīng)口進(jìn)食指導(dǎo)，動態(tài)調(diào)節(jié)食物黏稠度、制訂飲食計劃，發(fā)放布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3類食譜規(guī)劃內(nèi)容，例如：蔬菜泥、稠碎肉粥、各種水果泥、稠酸奶等布丁狀飲食；豆腐腦、碎面條、較稠藕粉與芝麻糊等蛋羹狀飲食；果汁飲料、豆?jié){、米湯、蔬菜汁、袋裝酸奶等糖漿狀飲食。

（3）洼田飲水試驗結(jié)果4級者喂養(yǎng)管理方案：予以間歇經(jīng)口-食管/胃管管飼法，嚴(yán)格遵循成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床護(hù)理實踐內(nèi)容，進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入食管上段或胃內(nèi)，完畢后拔出胃管的中和營養(yǎng)供給法。制訂間歇經(jīng)口進(jìn)食方案時，應(yīng)邀請專業(yè)健康管理營養(yǎng)師耐心講解經(jīng)口間歇鼻飼置管注意事項、食物性狀選取、鼻飼管保存及清洗注意事項等。

（4）洼田飲水試驗結(jié)果5級者喂養(yǎng)管理方案：接受留置鼻胃管營養(yǎng)法，操作者嚴(yán)格遵守?zé)o菌步驟，液狀石蠟潤滑胃管前端15~20 cm，由鼻腔將14號硅膠胃管送至鼻咽部13~15 cm，囑咐患者做吞咽動作，同時將胃管快速送至胃內(nèi)45~55 cm，時刻密切關(guān)注有無不適、嗆咳、呼吸困難、口唇發(fā)紺等狀況。將流質(zhì)食物或藥物、水等經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，依據(jù)個體日常食量、每日鼻飼的次數(shù)確定每次注食量，200~300 ml/次，4~6次/d，溫度38~40℃，速度緩慢，持續(xù)1周。

1.2.2 觀察組 對洼田飲水試驗篩查吞咽功能結(jié)果在2級及以上患者同時進(jìn)行V-VST評估，為進(jìn)一步完善喂養(yǎng)方案制訂與實施，方案具體內(nèi)容如下：

（1）V-VST試驗與營養(yǎng)評估流程完善：①試驗液體準(zhǔn)備。黏度分別為水(1~50 mPa·s) 、糖漿(51~350 mPa·s, 由奧特順咽增稠劑5 g+溫水200 ml配置, 置于匙內(nèi)被緩慢倒出時, 可滴滴分落) 、布丁(>1750 mPa·s, 由奧特順咽增稠劑10 g+溫水200 ml配置, 液體緩慢倒出, 呈團塊落下, 類似布丁)；試驗液體容積分別為5 ml、10 ml、20 ml。②操作過程。引導(dǎo)患者取舒適坐位，依次吞咽糖漿黏度液體→水→布丁黏度液體，每種液體從5 ml、10 ml、20 ml依次進(jìn)行吞咽試驗，密切觀察是否安全吞咽。吞咽不同容積的糖漿黏度和水時，發(fā)生音質(zhì)變化，如聲音濕潤或沙啞、咳嗽、經(jīng)手指測得血氧飽和度下降≥5%，則判定為安全性受損；若發(fā)生吞咽時唇部閉環(huán)不完全，分次吞咽，口腔或咽部殘留，則判定為有效性受損，下一步可接受吞咽布丁黏度環(huán)節(jié)，仍安全性受損則試驗結(jié)束。

（2）喂養(yǎng)方案的制訂與實施：V-VST試驗結(jié)合對照組內(nèi)容，將患者劃分為：安全性受損且容積≤10 ml、或者有效性受損且容積<10 ml，營養(yǎng)攝入量不足目標(biāo)喂養(yǎng)量104.6～146.4 kJ/ (kg·d)的60%者，予以留置鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，構(gòu)建個體化喂養(yǎng)前評估、鼻飼體位、營養(yǎng)配方、喂養(yǎng)速度、喂養(yǎng)量、間隔時間及并發(fā)癥監(jiān)測與預(yù)防等，至少每日1次的V-VST篩查測定，至患者可安全吞咽且經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)攝入量達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量60%。安全性受損且容積>10 ml，或者有效性受損且容積≥10 ml，每日營養(yǎng)攝入量基本滿足活動與疾病消耗所需即營養(yǎng)攝入量達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量60%者，選擇適宜經(jīng)口進(jìn)食，但仍依據(jù)V-VST評估結(jié)果制定食物黏度與一口量(<20 ml)。進(jìn)食時取坐位或床頭抬高>30°，對偏癱患者取健側(cè)臥位；選擇長柄小勺將食團至舌中后部，每一口進(jìn)食觀察有無食物殘留，期間觀察患者有無氣促、嗆咳，停止喂養(yǎng)，充分休息判定原因，進(jìn)食后漱口或口腔護(hù)理，30 min內(nèi)避免翻身拍背與吸痰。老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病健康管理專家將V-VST測評流程、洼田飲水試驗篩查流程、進(jìn)食體位、一口量的選擇、進(jìn)食速度、進(jìn)食方法等錄制成宣教視頻，在護(hù)理人員與家屬陪同下共同觀看接受培訓(xùn)。每日下午16:00由病房電視播放。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）住院期間管飼飲食實施率、實施持續(xù)時間：記錄兩組患者住院期間管飼飲食實施率、實施持續(xù)時間，管飼飲食實施率=實施管飼飲食例數(shù)/總例數(shù)×100%；管飼實施持續(xù)時間=患者入院后留置鼻胃管/鼻腸管至拔管時間。

（2）不良事件：觀察并記錄患者每日三餐進(jìn)食情況，持續(xù)2個月內(nèi)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員依照相關(guān)誤吸、吸入性肺炎等判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[9-10]。①誤吸：患者在自主進(jìn)食或鼻飼過程音質(zhì)，改變血氧飽和度降低超過5%，或吞咽中/吞咽后發(fā)生刺激性嗆咳，進(jìn)食或鼻飼后2 h內(nèi)呼吸困難、氣喘、面色和/或口唇發(fā)紺、窒息等1項或多項癥狀，痰液中帶鼻飼殘留物，可判定為誤吸。②吸入性肺炎：若患者存在確切誤吸史，胸部X線片結(jié)果存在新浸潤性陰影，且存在如下2種及以上癥狀，包括：發(fā)熱(體溫≥38.3℃)或體溫較前升高超過1℃；膿痰或痰量顯著增多；肺部有新的濕性啰音；白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高；血氣分析選顯示急性I型呼吸衰竭。

（3）營養(yǎng)狀況：檢查患者外周血中營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)，主要包括血紅蛋白、血清白蛋白[11]。

（4）護(hù)理滿意度：采用我院自行設(shè)計的符合老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理滿意度調(diào)查表，共涵蓋病房環(huán)境、護(hù)士態(tài)度和技術(shù)、并發(fā)癥處理、呼叫應(yīng)答、健康教育5個維度，20個條目，累積評分范圍0~100分，<60分為不滿意、60~80分為滿意、81~100分為非常滿意， 滿意率= (滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。該調(diào)查問卷Cronbach’sα系數(shù)、效度指數(shù)均優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管飼飲食實施率與實施時間比較

觀察組患者管飼飲食實施率低于對照組，平均管飼實施持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者管飼飲食實施率與實施時間比較

2.2 兩組患者療護(hù)期間不良事件發(fā)生率及營養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者療護(hù)期間不良事件發(fā)生率與營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙概率約為37%~82%，尤其對于老年患者更易受中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)出隨意性舌運動啟動時間延遲、吞咽相關(guān)運動協(xié)調(diào)性降低，嚴(yán)重影響進(jìn)食量，阻斷營養(yǎng)物質(zhì)攝取，引發(fā)營養(yǎng)不良[12]。老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙營養(yǎng)不良是致殘、感染或死亡等主要誘因[13]。目前國內(nèi)對于該類患者臨床療護(hù)仍以藥物醫(yī)療模式為主，忽略整體營養(yǎng)管理臨床實施，而越來越多學(xué)者指出吞咽困難或昏迷，且無法經(jīng)口進(jìn)食水者，需通過鼻胃管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)實行腸內(nèi)靜脈補液、人工營養(yǎng)支持等復(fù)雜化喂養(yǎng)方案[14]。另外安全吞咽管理、飲食計劃制定與吞咽功能等級準(zhǔn)確評估、喂養(yǎng)攝食細(xì)節(jié)密切關(guān)聯(lián)。因此聯(lián)合護(hù)理人員與家屬行早期營養(yǎng)管理，早期、及時、有效的喂養(yǎng)方案對減輕營養(yǎng)狀況惡化、促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)十分關(guān)鍵。

但查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)評估流程存在評估人員單一，如部分病區(qū)無專職營養(yǎng)管理師；未形成閉環(huán)管理，如持續(xù)干預(yù)、分級管理不足；評估工具單一，如僅采取洼田飲水試驗初步篩查[15]。由于洼田飲水試驗過程本身會帶給患者口干、咽痛等不適癥狀，其中30 ml水分1~2次吞咽，部分患者極易因吞咽液體容積較大或過于稀薄導(dǎo)致嗆咳；同時該試驗方式特異性不足50%，吞咽液體黏度和容積評估欠缺，無法完全保障進(jìn)食安全性、營養(yǎng)攝入完全性等。V-VST作為床旁進(jìn)食評估工具，其對于液體黏度和容積更準(zhǔn)確，可實現(xiàn)安全吞咽食物的黏度和準(zhǔn)確的一口量，成為臨床提供合理喂養(yǎng)形式的重要依據(jù)[16]。因此，本研究基于容積-黏度測試喂養(yǎng)方案運用于臨床，結(jié)果顯示，觀察組患者管飼飲食實施率及平均實施時間均低于對照組(P<0.05)，提示該法可有效精確匹配胃管患者并縮短置管時長；觀察組血紅蛋白、血清白蛋白指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明上述方式對于營養(yǎng)狀況改善十分有效，也一定程度降低了并發(fā)癥，但在本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；此外觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)，提示利用V-VST實行喂養(yǎng)方案，使患者護(hù)理滿意度也獲得顯著提升。

分析上述結(jié)局原因如下：①V-VST可更準(zhǔn)確地評估吞咽障礙風(fēng)險，為患者提供精準(zhǔn)飲食護(hù)理，減少了不必要鼻胃管留置，提升患者舒適度。同時，在5 ml糖漿逐步變?yōu)椴级∵^程中，可能由于一口量減少或液體黏度增加，實現(xiàn)了安全吞咽，有效規(guī)避了過量食物留置胃管，進(jìn)一步準(zhǔn)確評估了胃管留置患者的拔管時機，有效縮短管飼飲食持續(xù)時間。②伴吞咽障礙者常因會厭軟骨關(guān)閉氣道能力降低，吞咽液體過程中氣道關(guān)閉速度減慢，食物稠度增加，一方面食物自口腔流入咽部速度減慢，另一方面液體濃稠而滲入氣道的隱性誤吸風(fēng)險降低。根據(jù)V-VST評估結(jié)果量化及個性化喂養(yǎng)指導(dǎo)，營養(yǎng)師根據(jù)患者自身條件計算總熱量，通過食物稠度或喂食糊狀飲食精準(zhǔn)確定，配合V-VST的敏感性與特異性，可有效降低經(jīng)口進(jìn)食諸如誤吸、相關(guān)性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率。這與國內(nèi)有學(xué)者指出根據(jù)量化食物稠度評估吞咽功能，正確判別進(jìn)食種類和性狀，制定個體化食譜結(jié)果相似。趙曉輝等[17]則對比了經(jīng)鼻留置胃管和經(jīng)口間歇置管注食方式差異，證實應(yīng)合理選擇進(jìn)食方法，以誘發(fā)吞咽反射，增強舌骨肌張力，多次誘導(dǎo)吞咽胃管的動作，達(dá)到訓(xùn)練口、咽相關(guān)肌群效果，誘導(dǎo)吞咽功能的恢復(fù)。

綜上所述，針對老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者構(gòu)建基于V-VST的喂養(yǎng)方案，使胃管置管更為精準(zhǔn)，時長更短，吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著降低，營養(yǎng)狀況明顯改善，有效提升患者護(hù)理滿意度。