視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)前雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫臨床研究*

韓莎莎，張 蘭，張賀鵬

（河北省衡水市人民醫(yī)院眼科，河北 衡水 053000）

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是臨床較常見的視網(wǎng)膜靜脈阻塞類疾病，屬視網(wǎng)膜出血性疾病［1］，有高血壓、動脈硬化的老年患者為主要發(fā)病群體，且其發(fā)病率逐年上升。大多數(shù)患者阻塞點位于動靜脈交叉處，阻塞點遠端血管區(qū)視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴張，視網(wǎng)膜呈火焰狀出血及水腫，可見棉絨斑［2－3］。黃斑損傷是導致視力受影響的重要機制。若發(fā)病時累及黃斑區(qū)，會造成黃斑水腫、繼發(fā)性水腫及中心視力下降。目前，臨床治療以藥物治療為主，但單一藥物治療效果不一［4－5］。曲安奈德可抑制前列腺素生成，降低血管通透性；雷珠單抗可有效阻止血管滲透，對黃斑水腫具有抑制效果。本研究中探討了視網(wǎng)膜激光光凝于術(shù)前予血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抑制劑雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫（BRVO－ME）的療效，以及對患者視網(wǎng)膜外層形態(tài)學的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經(jīng)光學相干斷層掃描（OCT）、裂隙燈、眼壓等檢測確診為BRVO－ME［6］；均有視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)指征。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，倫理委員會批準文號為（2020）倫審第（58）號，患者及家屬知情同意。

排除標準：病歷資料不全；合并心腦血管疾病；合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼等對視力有影響的疾??；合并嚴重白內(nèi)障、玻璃體積血等屈光間質(zhì)不清的眼部疾?。挥幸暰W(wǎng)膜激光光凝、玻璃體切割術(shù)聚集玻璃體腔內(nèi)注射藥物等既往治療史。

病例選擇與分組：選取我院2019年2月至2020年2月收治的BRVO－ME患者142例，按雙盲法分為曲安奈德組和聯(lián)合治療組，各71例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝71）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝71）

1.2 方法

嚴格按無菌手術(shù)進行術(shù)前操作。術(shù)前3 d使用可樂必妥眼液局部滴注，4次/日；術(shù)前30 min使用0.5%托吡卡胺充分擴瞳，分別采用1%奧布卡因眼液、5%聚維酮碘對患眼眼周、眼瞼、眼緣進行消毒，沖洗結(jié)膜囊，上開瞼器。采用29G針于患者眼角膜緣后4 mm處垂直進針，注入玻璃體腔內(nèi)。

曲安奈德組患者予曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604，規(guī)格為每支1mL∶40 mg）0.05 mL，注入玻璃體腔。聯(lián)合治療組患者在曲安奈德組治療基礎上加用雷珠單抗注射液（Novartis Pharma Stein AG，國藥準字S20170003，規(guī)格為每支10 mg/mL，每瓶裝量0.20 mL）0.5 mg/0.05 mL。所有患者注入藥物后抽取針頭壓迫針眼5 min，手動檢查患者視力，包扎術(shù)眼。囑患者保持平躺正頭位2 h，避免藥物與黃斑區(qū)對視力造成影響。所有患者注射1周后行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，采用科醫(yī)人532激光儀（科醫(yī)人醫(yī)療激光設備貿(mào)易＜北京＞有限公司）治療，黃斑區(qū)采用波長為532 nm的氬綠激光，避開黃斑中心凹500μm無血管區(qū)，功率從100 mW開始，光斑直徑為100μm，曝光時間為0.2 s，光斑反應Ⅰ～Ⅱ級；視網(wǎng)膜靜脈阻塞區(qū)采用波長為532 nm的氬綠激光，功率為150～350 mW，調(diào)節(jié)至光斑反應Ⅲ級激光斑出現(xiàn)，曝光時間為0.3 s，光斑直徑為200μm，光斑距離為1.0～1.5個光斑直徑。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應法檢測sVEGFR－1 mRNA和sVEGFR－2 mRNA表達量。分別抽取患者治療前后空腹靜脈血各6 mL，要求血液標本無脂血和溶血，置無抗凝劑管中；室溫條件下凝固，以2 500 r/min的速率離心20 min，靜置，分離上層血清，－20℃下保存待檢；提取細胞總RNA，檢測RNA純度、含量，逆轉(zhuǎn)錄處理后獲得cDNA，使用Primer 5.0軟件設計引物，采用2－△△Ct方法計算內(nèi)參U6。設置反轉(zhuǎn)錄反應條件：25℃10 min，40℃60 min，85℃5 min；設置擴增條件：94℃20 s，72℃30 s，60℃30 s，共35個循環(huán)。采用2－△△Ct方法計算sVEGFR－1 mRNA和sVEGFR－2 mRNA表達量。采用散射比濁法檢測血清樣本中纖維蛋白原（Fib）、血漿黏度水平和紅細胞聚集指數(shù)。觀察外層視網(wǎng)膜形態(tài)變化，分別采用OCT、國際標準對數(shù)視力表檢測患者治療前后黃斑中心凹水腫厚度（CMT）及最佳矯正視力（BCVA）。限行掃描黃斑區(qū)，分別從掃描水平、垂直方向?qū)S斑中心凹1 mm直徑范圍內(nèi)外界膜（ELM）層、橢圓體帶（EZ）層形態(tài)完整性進行分析。水平及垂直方向均完整，表示該層結(jié)構(gòu)完整；任意方向信號減弱或斷層，表示結(jié)構(gòu)不完整。

療效判定：參考國際標準視力表檢查BCVA，結(jié)果轉(zhuǎn)換為LogMAR視力［7］。顯效，OCT檢查結(jié)果顯示CMT正常，視力水平提高4行或恢復至患病前水平；有效，CMT降低≥50%，視力水平提高3行；無效，臨床體征無明顯改善或加重?？傆行В斤@效＋有效。

不良反應：統(tǒng)計患者治療過程中出現(xiàn)的真菌感染、胃腸道不適、代謝紊亂等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，行重復測量數(shù)據(jù)方差分析，組間兩兩比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

A.治療前 B.曲安奈德組治療1個月后 C.聯(lián)合治療組治療1個月后圖1 兩組患者外層視網(wǎng)膜形態(tài)變化（×200）A.Before the treatment B.One month after the treatment in the triamcinolone acetonide group C.One month after the treatment in the combined groupFig.1 Changes of outer retinal morphology in the two groups（×200）

2 結(jié)果

外層視網(wǎng)膜形態(tài)變化觀察結(jié)果見圖1。治療前，兩組患者基線中線凹視網(wǎng)膜厚度較厚，視網(wǎng)膜內(nèi)積液伴色素上皮層脫離；治療1個月后，曲安奈德組患者黃斑水腫減輕，聯(lián)合治療組患者黃斑水腫消失。其他觀察指標見表2至表7。

表2 兩組患者sVEGFR－1 mRNA和sVEGFR－2 mRNA水平比較（X±s）Tab.2 Comparison of sVEGFR－1 mRNA and sVEGFR－2 mRNA levels between the two groups（±s）

表2 兩組患者sVEGFR－1 mRNA和sVEGFR－2 mRNA水平比較（X±s）Tab.2 Comparison of sVEGFR－1 mRNA and sVEGFR－2 mRNA levels between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表3至表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.3 to Tab.5.

曲安奈德組聯(lián)合治療組t值P值治療前1.31±0.14 1.32±0.15 0.410 0.681治療后1.03±0.12*0.76±0.08*15.770 0.001治療前1.36±0.19 1.37±0.18 0.321 0.747治療后1.00±0.21*0.81±0.16*6.064 0.001 sVEGFR－1 mRNA sVEGFR－2 mRNA 組別

表3 兩組患者血清Fib水平、血漿黏度和紅細胞聚集指數(shù)比較（X±s）Tab.3 Comparison of serum Fib level，plasma viscosity level and erythrocyte aggregation indexes between the two groups（±s）

表3 兩組患者血清Fib水平、血漿黏度和紅細胞聚集指數(shù)比較（X±s）Tab.3 Comparison of serum Fib level，plasma viscosity level and erythrocyte aggregation indexes between the two groups（±s）

曲安奈德組聯(lián)合治療組t值P值治療前3.47±0.55 3.45±0.54 0.218 0.827治療后3.33±0.40*2.82±0.36*7.985 0.001治療前1.89±0.41 1.90±0.41 0.145 0.884治療后1.74±0.27*1.55±0.15*5.183 0.001治療前1.81±0.33 1.82±0.31 0.186 0.852治療后1.79±0.25*1.46±0.20*8.685 0.001 Fib（g/L） 血漿黏度（mPa·s）紅細胞聚集指數(shù)組別

表4 兩組患者CMT和BCVA比較（±s）Tab.4 Comparison of the CMT and BCVA between the two groups（±s）

表4 兩組患者CMT和BCVA比較（±s）Tab.4 Comparison of the CMT and BCVA between the two groups（±s）

曲安奈德組聯(lián)合治療組t值P值治療前551.06±135.61 551.10±135.58 0.001 0.998治療后322.64±122.45*317.42±102.57*0.275 0.783治療前0.15±0.04 0.14±0.05 1.316 0.190治療后0.40±0.06*0.48±0.07*7.312 0.001 CMT（μm） BCVA 組別

表5 兩組患者ELM和EZ層視網(wǎng)膜形態(tài)學指標比較（X±s）Tab.5 Comparison of retinal morphological indexes of ELM and EE layers between the two groups（±s）

表5 兩組患者ELM和EZ層視網(wǎng)膜形態(tài)學指標比較（X±s）Tab.5 Comparison of retinal morphological indexes of ELM and EE layers between the two groups（±s）

曲安奈德組聯(lián)合治療組t值P值治療前0.64±0.17 0.67±0.15 1.115 0.266治療后0.42±0.12*0.24±0.06*11.300 0.001治療前0.54±0.26 0.57±0.25 0.701 0.484治療后0.39±0.17 0.15±0.06 11.220 0.001 ELM EZ 組別

表6 兩組患者臨床療效比較［例（%），n＝71］Tab.6 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n＝71］

表7 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n＝71］Tab.7 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝71］

3 討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞發(fā)病率高，病程長，主要以單眼發(fā)病［8］，多伴有繼發(fā)性黃斑水腫。眼底視網(wǎng)膜對光線 具有敏感性的黃斑區(qū)出現(xiàn)的炎性反應為黃斑水腫，其主要發(fā)病原因為液體滲入形成水腫，導致視力下降［9］。糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎等因素均是誘發(fā)黃斑水腫的重要因素，同時也是造成患者視力下降的主要原因。黃斑水腫是BRVO－ME的主要致病原因，僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變［10］。激光光凝治療是既往治療BRVO－ME的主要方法，對視網(wǎng)膜靜脈阻塞新生血管生成具有阻斷效果，但對黃斑水腫嚴重者效果較差，視力水平提高程度受限［11］。

相關研究顯示，VEGF抑制劑臨床治療BRVO－ME療效較好，主要通過對新生血管產(chǎn)生抑制作用，降低血管通透性，調(diào)控視網(wǎng)膜屏障的通透性，促進視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收，有效改善黃斑水腫［12－13］。臨床常見VEGF抑制劑包括雷珠單抗、貝伐單抗、康博西普等，其中雷珠單抗為第2代人源化抗VEGF藥物，相對分子質(zhì)量較小，穿透性較好，玻璃體內(nèi)生物利用度高，可有效阻止血管滲透，對黃斑水腫具有抑制效果。雷珠單抗對BRVO－ME患者視力恢復作用明顯［14］。曲安奈德屬糖皮質(zhì)激素，通過玻璃體注入對黃斑水腫進行治療，抑制前列腺素生成和細胞外液滲出，降低血管通透性；同時，阻斷VEGF表達，降低VEGF水平［15］，通過對細胞吞噬、修復作用產(chǎn)生抑制，減少炎性因子的傳遞，從而減輕視網(wǎng)膜損害程度。

黃斑水腫作為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的主要并發(fā)癥，對患者的視力造成嚴重影響。通過VEGF抑制劑、激光光凝等治療手段對BRVO－ME患者進行治療，可通過形態(tài)學指標及視力變化對遠期治療效果進行評估［16］。ELM及EZ和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)視錐細胞感光功能具有密切聯(lián)系，能直觀、準確地評估BRVO－ME的后期治療效果［17］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者術(shù)后的ELM和EZ層視網(wǎng)膜形態(tài)學明顯改善，視功能恢復明顯。

當BRVO－ME發(fā)生時，患者視網(wǎng)膜毛細血管功能發(fā)生變化，導致積液滲出聚集黃斑區(qū)，發(fā)生黃斑水腫；同時，視網(wǎng)膜受缺血缺氧刺激，VEGF表達異常增強，導致血管通透性增加，黃斑水腫加重。因此，增強機體耐缺氧能力，改變血液流變學狀態(tài)，降低血液黏度，維持血液滲透壓，可促進側(cè)支循環(huán)建立，改變視網(wǎng)膜血流狀態(tài)，減輕視網(wǎng)膜水腫程度［18］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的血管通透性降低，視網(wǎng)膜水腫程度改善，視力水平提高。

VEGF對微靜脈和小靜脈的通透性具有增強作用，通過與其受體結(jié)合調(diào)控VEGF活性，通過誘導受體自身磷化過程，可激活相關信號通路，并發(fā)揮生物學活性，sVEGFR－1具有可分泌性，與VEGF具有極高親和力，與sVEGFR－2同為VEGF跨膜受體可溶形式；sVEGFR－2在血管形成中發(fā)揮重要信號傳遞作用，對有絲分裂具有促進作用，導致血管內(nèi)皮細胞發(fā)生分裂、增殖、遷移［19］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的機體炎性反應減輕，血管通透性降低，療效顯著。

綜上所述，BRVO－ME視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)前予VEGF抑制劑聯(lián)合曲安奈德療效較好，可改善患者的CMT及BCVA，降低Fib水平、血漿黏度和紅細胞聚集指數(shù)，且不良反應較少。