深圳龍崗地區(qū)9 439例失眠患者基本情況及中醫(yī)證候規(guī)律的大數(shù)據(jù)研究

林景峰 王振亦 奚潤 常澤 胡文悅 王育純 韓振蘊(yùn)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）

失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，卻依然對睡眠時(shí)間和質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，是最常見的睡眠問題之一[1]。世界衛(wèi)生組織對14個(gè)國家和15個(gè)地區(qū)基層醫(yī)療單位的25 916例患者進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，27%的患者存在睡眠問題[2]。中醫(yī)學(xué)中稱為“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”。中醫(yī)認(rèn)為失眠的病因以情志失常、飲食不節(jié)或病后體虛等內(nèi)傷病因居多[3]，治療方面以臨床辨證論治為主，配合針灸等非藥物治療方法，并對恢復(fù)期患者給予養(yǎng)生指導(dǎo)，促進(jìn)心身健康的恢復(fù)[4]。在中醫(yī)辨證方面，失眠主要可分為肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、心虛膽怯證等證型[5-6]。丁宇坤等[7]對182篇文獻(xiàn)中的11 640例失眠病例進(jìn)行總結(jié)，合并歸納出17個(gè)證型，主要有心腎不交 （20.75%）、心脾兩虛 （15.07%）、肝郁化火（13.32%）、肝郁血虛（11.71%）和陰虛火旺（11.18%）等。在失眠的癥狀方面，張婭等[8]通過橫斷面研究，分析了1 379例失眠患者的四診資料，得出失眠的高頻臨床癥狀和體征為入睡困難、早醒、時(shí)睡時(shí)醒、多夢、通宵難眠和惡夢驚醒等。目前國內(nèi)的失眠中醫(yī)證候規(guī)律及分布研究中，仍存在著單個(gè)臨床研究樣本量偏小，中醫(yī)證型分布與性別、年齡、癥狀等交互分析較少等不足之處，而且深圳地區(qū)既往亦無失眠中醫(yī)證候的相關(guān)研究?；诖?，本研究通過回溯既往3年余深圳龍崗地區(qū)的失眠病歷，從大數(shù)據(jù)角度闡釋失眠中醫(yī)證候的大數(shù)據(jù)分布規(guī)律及其與性別、年齡、各種癥狀的關(guān)系，為失眠的中醫(yī)證候分布、證素分布研究提供大樣本數(shù)據(jù)的參考。本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（注冊號(hào)：ChiCTR2000040703）。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《睡眠障礙國際分類（第三版）》[9]慢性失眠或短期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均可納入。本研究為橫斷面研究，不限患者的年齡、性別、是否合并其他疾病等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，無法表達(dá)其真實(shí)癥狀者。

1.4 病歷納入 回顧性檢查電子病歷，納入2016年1月1日至2020年11月10日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的失眠患者，必要時(shí)電話回訪。及時(shí)補(bǔ)充缺失信息，減少信息偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)及大數(shù)據(jù)分析 使用R軟件（version 4.0.3）進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)及大數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，滿足方差齊性者，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或不符合方差齊性的計(jì)量資料兩組間比較使用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用非條件logistic回歸分析對證型、證素的影響因素進(jìn)行分析，影響因素間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度用比值比（odds ratio，OR）及其95%置信區(qū)間 （confidence interval，CI）表示，利用Wald檢驗(yàn)判斷影響因素關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的顯著性。

利用R軟件stringr包對病歷信息中所包含的患者癥狀信息進(jìn)行提取。正則表達(dá)式篩選具體方法如下：從病歷中提取“多夢”“腹脹”“口干”“耳鳴”“腹脹”“腰酸”或“腰痛”“入睡困難”“早醒”“心悸”或“心慌”“納少”或“食少”或“納差”或“食欲不佳”或“沒食欲”“健忘”或“易忘”或“記不住”“乏力”或“神?！被颉袄Ь搿薄把鄹伞被颉澳扛伞薄靶貝灐薄皻舛獭薄俺睙帷薄昂苟唷被颉氨I汗”或“自汗”“口苦”“頭痛”“咽干”“頭暈”“腰痛”“便秘”或“便難”“便溏”或“便稀”“小便黃”等癥狀關(guān)鍵詞，提取“舌紅”或“舌質(zhì)紅”“舌白”或“舌質(zhì)白”或“舌白”“舌淡紅”或“舌質(zhì)淡紅”或“舌質(zhì)淡”“舌暗”或“舌質(zhì)暗”或“舌淡暗”“舌絳”或“舌質(zhì)絳”等舌色關(guān)鍵詞，提取“苔白”“苔黃”“苔膩”“苔厚”“苔薄”等舌苔狀況關(guān)鍵詞，提取“脈細(xì)”“脈滑”“脈弦”“脈沉”“脈澀”“脈浮”“脈數(shù)”等脈象信息關(guān)鍵詞。共提取出25種癥狀信息，5種舌質(zhì)信息，5種舌苔信息，7種脈象信息。利用R軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，利用R軟件pheatmap包繪制相關(guān)分析結(jié)果熱圖及其層次聚類結(jié)果，展示各個(gè)癥狀間的相關(guān)關(guān)系大?。籪actoextra包進(jìn)行k-means聚類分析，展示癥狀群的分類結(jié)果；使用arules、arulesViz包進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，篩選出不同證素和證型的常見證候。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 總共納入患者9 439例、21 073例次。其中，男性患者3 740例，女性患者5 699例；30歲及以下患者占12.23%，31～45歲患者占39.63%，46～60歲患者占32.32%，60歲以上患者占15.82%。所有失眠患者的平均年齡為（45.81±13.97）歲，其中男性患者平均年齡（45.28±13.92）歲，女性患者平均年齡（46.16±14.00）歲，不同性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。年齡分布方面，大部分患者的年齡在31～45歲、46～60歲這兩個(gè)年齡段。對不同性別患者的年齡分布進(jìn)行R×C列表χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不同性別（男、女）失眠患者的年齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 患者年齡與性別分布[例（%）]

2.2 患者中醫(yī)證型證素分類 對所得到的患者就診資料進(jìn)行篩選，共得到17 337份門診電子病歷，留存電子病歷的例次在總例次中的占比為82.27%。篩除中醫(yī)證型統(tǒng)計(jì)次數(shù)小于5次的患者，對得到的結(jié)果進(jìn)行篩選，最終共得到7 464例次，占總留存電子病歷例次的43.05%，共185種證型。對所得到的中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選取數(shù)量排名前10的中醫(yī)證型。其中心脾兩虛患者占比最高，占總例次的11.00%，心腎不交、肝郁脾虛證型的失眠患者次之，分別占8.45%和8.19%。見表2。研究過程中發(fā)現(xiàn)，電腦病歷系統(tǒng)中許多證型錄入不規(guī)范，例如存在腎虛血瘀與腎虛夾瘀，氣血虛弱、氣血兩虛與氣血虧虛，脾胃虛弱與脾胃虛寒等極為相似的證型，由此增加了證型的種類，容易造成數(shù)據(jù)分散，從而導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

表2 失眠患者中醫(yī)證型分布

進(jìn)一步對所有證型進(jìn)行證素分解，如“肝郁脾虛”可分解為肝郁和脾虛。對所有185種證型進(jìn)行證素分解，并按證素?cái)?shù)量從高到低進(jìn)行排序，選取前5位的證素，其中脾虛患者所占比重最大，共2 526例次，占總例次的33.84%，肝郁、血瘀的失眠患者次之，分別占16.60%和14.74%。見表3。

表3 失眠患者中醫(yī)證素分布

采用logistic回歸，對不同年齡、性別患者的各種證型、證素進(jìn)行分析，并計(jì)算年齡、性別作為影響因素時(shí)的OR值。結(jié)果提示，心脾兩虛、氣虛血瘀、氣滯血瘀這些證型的占比隨年齡的增加而增加，肝郁脾虛證型隨年齡的增加而減少；女性患者心脾兩虛、氣虛血瘀證型比例高于男性，而心腎不交、濕熱內(nèi)阻型失眠在男性中比例更高。見表4。

表4 性別或年齡作為證型影響因素時(shí)的logistic回歸分析

證素方面，血瘀、氣滯、腎虛這些證素占比隨年齡的增加而增加，肝郁、濕熱隨年齡的增加而相對減少；脾虛、氣虛、氣滯、血虛在女性中的分布明顯高于男性，而腎虛、濕熱在男性中更容易出現(xiàn)。見表5。

表5 性別和年齡作為證素影響因素時(shí)的logistic回歸分析

2.3 患者癥狀體征、中醫(yī)證型證素間的相關(guān)性分析與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對所得到的癥狀體征進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析及層次聚類分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰酸和腰痛，口苦和口干，頭痛、頭暈和胸悶，胸悶和心悸，舌紅和苔厚具有較高的相關(guān)度。另外，多夢、苔白、苔黃、脈弦、心煩、入睡困難、心悸胸悶、頭痛、頭暈、乏力、腹脹、舌淡紅、苔薄、口干、口苦作為一個(gè)整體區(qū)域所組成的相關(guān)度較高，表示這些癥狀為失眠的核心癥狀。見圖1。

圖1 失眠患者癥狀體征的Pearson相關(guān)性分析及層次聚類

進(jìn)一步對得到的癥狀體征進(jìn)行k-means聚類分析，計(jì)算出需要的聚類數(shù)量，使用輪廓系數(shù)、簇內(nèi)誤差平方和（within-cluster sum of squared errors，SSE）確定可視化最佳的簇?cái)?shù)。計(jì)算得到聚類數(shù)量為4類最為合適。見圖2a。對所有提取的癥狀、體征進(jìn)行聚類分析，得到4類癥狀體征。其中，類別2主要為濕熱的癥狀和體征，類別3主要為肝郁和脾虛的癥狀和體征。從聚類分析結(jié)果看，失眠人群主要可分為以肝郁、脾虛類癥候群為主的群體和以濕熱類證候群為主的群體。見圖2b。

圖2 失眠患者癥狀體征的k-means聚類

對各種證型與癥狀體征進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，篩選出支持度＞0.02，置信度＞0.3的關(guān)聯(lián)規(guī)則；進(jìn)一步在證素與癥狀體征的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，篩選出支持度＞0.01，置信度＞0.1的關(guān)聯(lián)規(guī)則，并利用arulesViz包繪制關(guān)聯(lián)圖。結(jié)果顯示，舌暗、苔白、苔薄、苔膩、脈弦細(xì)澀、頭痛、頭暈、乏力、胸悶、口干、口苦、心悸等是肝郁脾虛型失眠的核心癥狀體征，入睡困難、頭暈、頭痛、心煩、苔白厚、舌紅、多夢是心脾兩虛型失眠核心癥狀體征，多夢、舌紅、舌暗、苔白膩或黃膩等是心腎不交型失眠的核心癥狀體征，三種證型的核心癥狀體征具有較多的交叉。證素方面，脾虛核心癥狀體征主要包括苔薄白、乏力、腹脹、心煩、脈弦細(xì)等，肝郁核心癥狀體征主要包括脈弦、頭痛、頭暈、舌淡紅、口苦口干等，濕熱核心癥狀體征主要包括苔黃、苔膩、脈弦、舌暗等，血瘀核心癥狀主要包括心悸、頭痛、頭暈、胸悶、脈弦等。其中，苔白與苔薄是失眠患者的主要舌苔特征。見圖3。

圖3 患者中醫(yī)證型、證素與癥狀、體征的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

失眠對個(gè)人和社會(huì)均有很大的危害，患者罹患內(nèi)科疾病的發(fā)病率顯著高于非失眠人群，精神障礙的發(fā)病率也會(huì)顯著增高。除了會(huì)導(dǎo)致精神和軀體上的疾病，失眠也會(huì)帶來公共衛(wèi)生問題，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)損害、醫(yī)療設(shè)施使用增加、工作表現(xiàn)下降，甚至導(dǎo)致死亡率增加[10]。

本研究回顧性調(diào)查了2016年1月至2020年11月于北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院就診的失眠患者的病歷資料，共獲得了17 337份門診電子病歷，患者共9 439例，21 073例次，其中男性患者3 740例、女性患者5 699例。結(jié)果表明，在中醫(yī)證型分類中排名前三的證型是心脾兩虛、心腎不交、肝郁脾虛，其中心脾兩虛患者占比最高，占總例次的11.00%；排名前5的證素分別是脾虛、肝郁、血瘀、濕熱、氣虛；在有舌、脈記錄的病歷資料中，舌紅與舌暗是失眠患者的主要舌質(zhì)體征，弦脈與細(xì)脈是失眠患者的主要脈象體征。

本研究發(fā)現(xiàn)，深圳龍崗地區(qū)失眠患者的平均年齡為45.81歲，且30～60歲的失眠就診人數(shù)占比為71.95%，中年患者的失眠人數(shù)占比要高于青年和老年。既往研究表明，失眠與年齡關(guān)系的研究結(jié)果具有多樣性[11]。有研究認(rèn)為，深圳地區(qū)中年人工作生活壓力較大[12]，而且中青年人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例較大[13]（2015年深圳龍崗地區(qū)中青年占比為81.7%，65歲以上老年人占比為3.7%[13]），這些可能是造成龍崗地區(qū)中年失眠患者占比要高于青年和老年的主要原因。

從性別分布來看，女性失眠的人數(shù)均高于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整體上來看，女性失眠患者數(shù)量為男性的1.52倍，這與國內(nèi)外研究中女性失眠人數(shù)是男性的1.6～1.7倍相接近，提示臨床上應(yīng)更關(guān)注女性失眠[7，14]。目前認(rèn)為，現(xiàn)在女性失眠人數(shù)高于男性與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生理和心理等多方面因素影響有關(guān)。一項(xiàng)針對深圳新入職90后員工的心理壓力調(diào)查顯示，女性員工的心理壓力顯著高于男性[15]，但針對深圳市寶安區(qū)的2 120名16歲以上的勞務(wù)工知覺壓力的調(diào)查卻顯示出了相反的結(jié)果[12]，因此尚不能確定心理壓力是否是導(dǎo)致女性失眠比例高于男性的原因，還需要更深入的研究。

從證候?qū)W上分析，本研究所發(fā)現(xiàn)的證型排名，也與國內(nèi)其他失眠人群中醫(yī)證型研究結(jié)果相似[7，14，16-17]，其中心脾兩虛均為主要證型。從證素上來看，“脾虛”“肝郁”為重點(diǎn)證素。李東垣[18]《脾胃論》中記載“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷”，以及“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”[18]，提示脾胃虛弱與飲食的節(jié)律、結(jié)構(gòu)有很大的關(guān)系。有研究顯示，我國居民三餐飲食不規(guī)律，其中不吃早餐的人群占比最高[19]，而深圳高收入人群則大多有經(jīng)常熬夜、暴飲暴食、經(jīng)常出差、飲食不規(guī)律等情況[20]。雖然本研究未采集分析對象的膳食情況、收入等信息，但結(jié)果也提示失眠的治療除藥物外，也應(yīng)多關(guān)注生活習(xí)慣等方面。另外，肝郁這一證素排名第二，可能也與上文中提到的心理壓力過大相關(guān)。

本研究結(jié)果提示，濕熱位居證素排行的第4位。根據(jù)2019年深圳氣候公報(bào)記錄，2019年深圳基本氣候概況為氣溫顯著偏高、相對濕度總體偏高[21]，按中醫(yī)“天人相應(yīng)”理論，深圳居民易受“濕熱”氣候的影響。同時(shí)，該地區(qū)居民畜禽肉類攝入過多，食用油、食用鹽攝入偏高[22]。“肥甘厚味”攝入過多，再加之氣候因素，則更易濕熱內(nèi)生。

從癥狀上看，患者不僅有多夢、入睡困難等睡眠障礙，也有乏力、心煩等日間功能障礙的表現(xiàn)，與既往研究結(jié)果類似[8]。對于癥狀體征、中醫(yī)證型證素間的相關(guān)性分析提示，多夢、苔白、苔黃、脈弦、心煩、入睡困難等癥狀為失眠的核心癥狀，失眠人群主要可分為以肝郁、脾虛類癥候群為主和以濕熱類癥候群為主的群體。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提示，不同證型核心癥狀具有較多的交叉，而不同證素的核心癥狀基本不同，更具有一定的代表性。在大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析中，中醫(yī)證素可能有著比證型更加精確、更加規(guī)范的內(nèi)涵，值得在學(xué)科交叉范疇進(jìn)行更深入的挖掘。

通過對深圳龍崗地區(qū)的失眠患者進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，本研究提示，女性失眠患者顯著多于男性，年齡分布以中年群體為主，證型、證素分布以心脾兩虛、心腎不交、肝郁脾虛、脾虛、肝郁、血瘀、濕熱、氣虛為主，部分證型證素分布存在年齡和性別的差異。對癥狀體征的聚類分析表明，失眠人群主要可分為以肝郁、脾虛類癥候群為主和以濕熱類癥候群為主的群體。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明，失眠的中醫(yī)證素可能比證型有著更加精確、更加規(guī)范的內(nèi)涵。由于本研究主要通過北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院的病歷系統(tǒng)進(jìn)行信息回溯提取，可能存在醫(yī)師病歷輸入不完整、信息提取不完整等問題。本研究中留存電子病歷的例次占總例次的比例為82.27%，其中留存證型的病歷數(shù)占留存電子病歷總數(shù)的43.05%，共185種證型。留存比例偏低，證型種類偏多，且存在不規(guī)范的證型分類，這些因素均導(dǎo)致了部分樣本的損失，且可能造成研究的偏倚。針對以上不足，筆者認(rèn)為在病歷系統(tǒng)的研究設(shè)計(jì)上，需進(jìn)一步考慮完善解決電子病歷錄入時(shí)證型的規(guī)范化與癥狀錄入時(shí)的結(jié)構(gòu)化問題，這樣可使病歷回溯橫斷面分析具有更高可信度，得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。