愈痤湯聯(lián)合光電協(xié)同技術(shù)治療肺經(jīng)風(fēng)熱型輕中度尋常痤瘡的臨床療效及安全性觀察

趙東瑞 史華潔 蔣越 梁文麗 麻曉玲 鄭明警

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江，溫州 325000 2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2019年4月至2020年3月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院皮膚科門診求治的輕中度尋常痤瘡患者150例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為中藥聯(lián)合光電組、中藥組、光電組、西藥組、西藥聯(lián)合光電組，每組各30例。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院倫理委員會審核批準（編號：2019ZB010），且均已告知患者本研究方案內(nèi)容與目的，所有患者均自愿參與研究，均拍照存檔并簽署知情同意書。各組患者年齡、性別、病程、治療前痤瘡嚴重程度分級等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 各組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data of patients in each group（±s）

表1 各組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data of patients in each group（±s）

性別[例（%）]組別 例數(shù) 年齡（歲） 病程（年）Ⅰ級（輕度） Ⅱ級（中度） Ⅲ級（中度）中藥聯(lián)合光電組 30 15（50.00） 15（50.00） 28.13±4.64 2.24±1.78 8（26.67） 12（40.00） 10（33.33）中藥組 30 13（43.33） 17（56.67） 26.13±4.67 2.36±2.07 11（36.67） 13（43.33） 6（20.00）光電組 30 12（40.00） 18（60.00） 25.96±4.85 2.15±1.94 10（33.33） 9（30.00） 11（36.67）西藥組 30 14（46.67） 16（53.33） 27.79±4.71 2.64±1.85 11（36.67） 12（40.00） 7（23.33）西藥聯(lián)合光電組 30 12（40.00） 18（60.00） 28.66±3.57 2.53±1.96 9（30.00） 12（40.00） 9（30.00）痤瘡嚴重度分級[例（%）]男女

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 西醫(yī)診斷標準 所有患者均符合第9版《皮膚性病學(xué)》[8]制定的輕中度尋常痤瘡標準：（1）以青年男女多見；（2）皮損好發(fā)于面部、額部，多為對稱性分布，伴有毛孔粗大和皮脂溢出；（3）各型皮損包括毛囊口處的粉刺、炎性丘疹、膿皰。

1.1.2.2 中醫(yī)診斷標準 根據(jù)《中成藥治療尋常痤瘡專家共識（2016）》[9]中關(guān)于肺經(jīng)風(fēng)熱證痤瘡的標準進行中醫(yī)診斷：皮損以黑頭（或白頭）粉刺和紅色丘疹為主，偶見膿皰，可伴有輕度癢痛感；或見顏面膚色潮紅，口干咽燥，小便黃，大便秘結(jié)；舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或弦滑。

1.1.3 納入標準 （1）符合中西醫(yī)輕中度尋常痤瘡肺經(jīng)風(fēng)熱證的診斷標準；（2）年齡18～45歲，性別不限；（3）按Pillsbury改良痤瘡分級法[10]分為Ⅰ～Ⅲ級，皮損主要集中于面部；（4）入選患者均同意參與本次研究，并簽署知情同意書；（5）堅持治療，按時復(fù)診，結(jié)束治療后1個月內(nèi)不接受其他治療。

（2）推送學(xué)習(xí)內(nèi)容。將課堂知識、難點解析、操作視頻、課后作業(yè)等內(nèi)容通過微信公眾平臺按時推送，讓學(xué)生及時鞏固和回顧，補充課堂學(xué)習(xí)的不足。

1.1.4 排除標準 （1）重度痤瘡患者；（2）因藥物及化學(xué)物質(zhì)所致職業(yè)性痤瘡者；（3）合并肝、腎功能不全者；（4）面部合并銀屑病者；（5）對本次研究使用藥物成分過敏者；（6）妊娠及哺乳期女性；（7）存在Elos治療禁忌證者，如皮膚惡性腫瘤、皮膚患處急性炎癥、嚴重心血管病、神經(jīng)性皮炎、耦合劑過敏等；（8）合并智力、精神障礙者；（9）拒絕參與本臨床研究者。

1.1.5 剔除與脫落標準

1.1.5.1 剔除標準 （1）誤診或誤納入研究者；（2）入組后發(fā)現(xiàn)嚴重軀體疾病者；（3）入組后服用影響本臨床研究有效性及安全性評估藥物者。

1.1.5.2 脫落標準 （1）填寫知情同意書后中途退出本臨床研究者；（2）患者依從性差，且未按醫(yī)囑服藥，以及每周未完成2次Elos治療者；（3）未完成本臨床試驗者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 各組患者日常均采用清水洗臉，清淡飲食，保持心情愉悅，共治療4周，每周復(fù)診1次，記錄每次就診時患者的病情變化（中醫(yī)證候、皮損程度）及不良反應(yīng)。

1.2.1.1 中藥組 給予自擬方愈痤湯口服，藥物組成：黃芩10g，連翹10g，澤瀉10g，虎杖10g，生梔子10g，薏苡仁30g，蒲公英15g，桑葉9g，夏枯草10g，甘草3g，以上藥物均由浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院藥劑科提供，1劑/d，水煎取汁共300mL，早晚餐后1h分服。隨癥加減：風(fēng)熱者加金銀花9g、野菊花9g；挾濕熱者加黃連5g、茵陳9g；氣滯血瘀者加紅花9g、桃仁9g。

1.2.1.2 光電組 予Elos治療，采用Elos多功能光電平臺提供的以色列賽諾龍（Syneron）激光治療儀的AC探頭，設(shè)置光能參數(shù)12～16J·cm-2，射頻參數(shù)15～25J·cm-3，光斑窗口12mm×25mm。清潔治療區(qū)域，剃除面部多余毛發(fā)，然后涂抹一層約3mm厚的耦合冷凝膠，囑患者戴眼罩進行眼部保護，探頭垂直置于皮膚上并稍加按壓，以確保完全貼合，使每相鄰的2個光斑有10%～20%重疊，20min/次，2次/周。另外根據(jù)患者皮膚分型及測試結(jié)果調(diào)整使用光能參數(shù)、射頻參數(shù)，骨性區(qū)域減少相應(yīng)的治療量。

1.2.1.3 西藥組 給予常規(guī)治療，采用米諾環(huán)素膠囊（生產(chǎn)廠商：?？谑兄扑帍S有限公司，規(guī)格：50mg，國藥準字：H10920124）口服，1粒/次，2次/d；聯(lián)合夫西地酸軟膏（生產(chǎn)廠商：澳美制藥廠有限公司，規(guī)格：5g/0.1g，批準文號：JX20140271）外用，2次/d。

1.2.1.4 西藥聯(lián)合光電組 予常規(guī)治療聯(lián)合Elos，用法用量同西藥組和光電組。

1.2.1.5 中藥聯(lián)合光電組 給予自擬方愈痤湯聯(lián)合Elos治療，用法用量同中藥組和光電組。

1.2.2 觀察指標 觀察各組患者治療前、治療4周后的臨床療效、綜合評分、中醫(yī)證候評分及療效等。治療期間，分別觀察并記錄各組患者的皮膚刺激征、胃腸道反應(yīng)、軀體癥狀、肝腎功能異常等不良反應(yīng)情況。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 痤瘡綜合分級系統(tǒng)（global acne grading system，GAGS）評分 目前痤瘡皮損尚無明確的評分標準，為了更好地觀察臨床療效，本研究在GAGS評分的基礎(chǔ)上進行改良，制定統(tǒng)一的標準。根據(jù)毛囊皮脂腺單位的密度、分布及大致面積，把面部好發(fā)部位分為5個區(qū)：Ⅰ區(qū)：前額（2分）；Ⅱ區(qū)：右頰部（2分）；Ⅲ區(qū)：左頰部（2分）；Ⅳ區(qū)：鼻部（1分）；Ⅴ區(qū)：下頜區(qū)（1分），括號內(nèi)為各個區(qū)域的因素分值。按皮損類型的不同，每個區(qū)域按無皮損、1個粉刺、1個丘疹、1個膿皰的順序，分別計為0、1、2、3分，為各個區(qū)域的皮損分值。各區(qū)域總分值=因素分值×皮損分值×皮損個數(shù)，GAGS評分為各區(qū)域總分值之和。

1.2.3.2 中醫(yī)證候療效判定 參考《中醫(yī)臨床路徑實用指南》[11]中摘錄的“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組粉刺（尋常型痤瘡）診療方案”制定療效判定評分標準：（1）皮疹癢痛：無計0分，有計1分；（2）顏面潮紅：無計0分，有計1分；（3）口渴喜飲：無計0分，有計1分；（4）便秘：無計0分，有計1分；（5）尿黃：無計0分，有計1分；（6）舌尖紅：無計0分，有計1分；（7）苔薄黃：無計0分，有計1分。

1.2.4 療效標準

1.2.4.1 疾病療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]，依照文獻[13]中輕中度尋常痤瘡皮損GAGS評分制定療效標準。根據(jù)治療前及治療結(jié)束時面部皮疹總評分進行評估，以皮疹消退率作為疾病療效判定標準。皮疹消退率（%）=（治療前皮疹總評分-治療后皮疹總評分）/治療前皮疹總評分×100%。痊愈：皮疹消退率≥90%；顯效：60%≤皮疹消退率＜90%；有效：30%≤皮疹消退率＜60%；無效：皮疹消退率＜30%，總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.4.2 中醫(yī)療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]，以皮疹結(jié)合其他中醫(yī)證候評分的總評分降低率作為中醫(yī)證候療效判定標準。痊愈：總評分降低率≥90%；顯效：60%≤總評分降低率＜90%；有效：30%≤總評分降低率＜60%；無效：總評分降低率＜30%?？傇u分降低率（%）=（治療前中醫(yī)證候總評分-治療后中醫(yī)證候總評分）/治療前中醫(yī)證候總評分×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，滿足正態(tài)分布及方差齊性的，多組間比較采用單因素方差分析，并用最小顯著差異法（least significant difference，LSD）-t檢驗法進行兩兩比較；若方差不齊，則用Dunnet's T3分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床療效比較 中藥組、中藥聯(lián)合光電組臨床總有效率均優(yōu)于西藥組、光電組以及西藥聯(lián)合光電組（P＜0.05）；與中藥組比較，中藥聯(lián)合光電組臨床總有效率增高（P＜0.05）。 見表2。

表2 各組患者臨床療效比較[例（%）]Tab.2 Comparison of clinical efficacy in each group[case（%）]

2.2 各組患者GAGS評分比較 治療4周后，各組GAGS評分均較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；中藥組、中藥聯(lián)合光電組GAGS評分均低于西藥組、光電組以及西藥聯(lián)合光電組（P＜0.05）；與中藥組比較，中藥聯(lián)合光電組GAGS評分明顯降低（P＜0.05）。 見表3。

表3 各組患者GAGS評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of GAGS scores in each group（±s，scores）

表3 各組患者GAGS評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of GAGS scores in each group（±s，scores）

注：與本組治療前比較，△△P＜0.01；與光電組、西藥組、西藥聯(lián)合光電組比較，*P＜0.05；與中藥組比較，#P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，△△P＜0.01;compared with Elos group，western medicine group and western medicine combined with Elos group，*P＜0.05;compared with TCM group，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后中藥聯(lián)合光電組 30 22.67±5.43 5.05±4.56△△*#中藥組 30 21.98±5.09 8.76±3.27△△*光電組 30 22.05±4.82 12.62±4.29△△西藥組 30 21.68±4.33 10.87±4.89△△西藥聯(lián)合光電組 30 22.76±5.23 9.05±3.71△△

2.3 各組患者中醫(yī)證候評分比較 治療4周后，各組患者中醫(yī)證候評分均較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在治療后患者皮疹癢痛、顏面潮紅、口渴喜飲、舌苔證候改善方面，中藥組、中藥聯(lián)合光電組中醫(yī)證候評分均低于西藥組、光電組以及西藥聯(lián)合光電組（P＜0.05）；與中藥組比較，中藥聯(lián)合光電組中藥證候評分有效降低（P＜0.05）。在尿黃、便秘、舌質(zhì)證候改善方面，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 各組患者中醫(yī)證候評分比較（±s，分）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores in each group（±s，scores）

表4 各組患者中醫(yī)證候評分比較（±s，分）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores in each group（±s，scores）

注：與本組治療前比較，△△P＜0.01；與光電組、西藥組、西藥聯(lián)合光電組比較，*P＜0.05；與中藥組比較，#P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，△△P ＜0.01;compared with Elos group，western medicine group and western medicine combined with Elos group，*P＜0.05;compared with TCM group，#P＜0.05

中醫(yī)證候中藥聯(lián)合光電組 中藥組 光電組 西藥組 西藥聯(lián)合光電組治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后皮疹癢痛 0.67±0.43 0.12±0.32△△*# 0.71±0.47 0.23±0.36△△* 0.69±0.41 0.30±0.37△△ 0.70±0.45 0.28±0.36△△ 0.70±0.49 0.26±0.37△△顏面潮紅 0.72±0.40 0.13±0.33△△*# 0.68±0.44 0.27±0.38△△* 0.73±0.38 0.31±0.26△△ 0.71±0.40 0.29±0.27△△ 0.76±0.36 0.28±0.31△△口渴喜飲 0.75±0.48 0.20±0.47△△*# 0.64±0.49 0.25±0.33△△* 0.77±0.40 0.33±0.36△△ 0.78±0.44 0.28±0.40△△ 0.76±0.41 0.23±0.36△△便秘 0.79±0.34 0.24±0.37△△ 0.75±0.36 0.24±0.36△△ 0.81±0.36 0.25±0.33△△ 0.82±0.41 0.25±0.38△△ 0.78±0.44 0.24±0.35△△尿黃 0.82±0.41 0.21±0.39△△ 0.81±0.39 0.22±0.37△△ 0.80±0.37 0.22±0.34△△ 0.79±0.39 0.23±0.32△△ 0.81±0.39 0.22±0.40△△舌尖紅 0.85±0.32 0.18±0.38△△ 0.83±0.33 0.19±0.41△△ 0.86±0.30 0.18±0.36△△ 0.84±0.29 0.19±0.27△△ 0.87±0.36 0.18±0.35△△苔薄黃 0.86±0.26 0.11±0.29△△*# 0.86±0.28 0.14±0.27△△* 0.89±0.29 0.24±0.31△△ 0.87±0.30 0.22±0.30△△ 0.88±0.27 0.16±0.32△△

2.4 各組患者不良反應(yīng)比較 治療過程中，各組患者均未出現(xiàn)皮膚刺激征、胃腸道反應(yīng)、軀體癥狀、肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

3 討論

尋常痤瘡是一種好發(fā)于顏面部的損容性疾病，80%～90%見于青少年，且男性略多于女性，給患者身心造成極大的困擾[14]。目前針對輕中度尋常痤瘡，臨床常規(guī)治療多以抗炎、減少油脂分泌為主，但由于其容易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等特點，治療效果常不盡如人意。因此，尋找一種療效顯著、不良反應(yīng)少的治療方法極為迫切。

研究發(fā)現(xiàn)，毛囊皮脂腺中丙酸桿菌的過度增殖是維持痤瘡炎癥反應(yīng)的重要因素之一[15]。我科新購置的Elos光電平臺集強脈沖光和射頻兩者之長，采用的AC探頭能夠運用光源和射頻能量的寬光譜對皮脂腺進行精確定位，設(shè)定光源波長為400～900nm，藍色光譜的短脈沖可以作用于皮脂腺中的痤瘡丙酸桿菌，在藍光和光卟啉（細菌細胞膜的組成部分，也稱光感應(yīng)分子）間光力學(xué)反應(yīng)的協(xié)同作用下，造成細菌細胞膜的氧化損傷，抑制細菌數(shù)量，有利于促使皮脂腺功能恢復(fù)正常，從而改善臨床癥狀[16]。本研究采用Elos治療輕中度痤瘡取得了較好的效果，尤其是針對具有活動性丘疹膿皰性痤瘡的患者療效顯著，且無明顯不良反應(yīng)，進一步維持治療能使癥狀得以控制，這與其他學(xué)者的臨床研究結(jié)果相一致[17-18]。

痤瘡，中醫(yī)又稱“肺風(fēng)粉刺”，發(fā)病部位以顏面部多見。早在《素問·生氣通天論》就有“汗出見濕，乃生痤疿，勞汗當(dāng)風(fēng)……郁乃痤”的相關(guān)記載，《難經(jīng)·四十七難》云“人頭者，諸陽之會也”[19]，故中醫(yī)學(xué)認為面部痤瘡多現(xiàn)濕、熱、郁交雜之象，其中“濕”表現(xiàn)為丘疹、膿皰，“熱”表現(xiàn)為基底皮膚紅、腫、疼痛，“郁”表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、囊腫。而肺經(jīng)風(fēng)熱型是輕中度痤瘡中最常見的中醫(yī)證型，多見于發(fā)病初期，或素體陽熱偏盛，或外感風(fēng)邪挾熱上犯肺衛(wèi)，或濕邪久蘊郁熱，致營血日漸偏熱，血熱外壅，氣血郁滯，蘊阻肌膚，而發(fā)皮疹，臨床可見散在或密集分布的針頭至粟米大小的紅色或淡紅色丘疹，或可見小膿頭，或有黑頭、白頭粉刺，可擠出黃白色脂栓。部分患者伴顏面皮膚油膩、瘙癢、潮紅，稍重者伴全身癥狀，如皮疹癢痛、便秘尿黃、口渴喜飲、舌紅苔黃等濕熱征象。然而，臨床上大多只采用單純清熱類藥物治療，在治療初期收效明顯，但到達一定時間節(jié)點后治療開始出現(xiàn)瓶頸。根據(jù)近10年來觀察到的諸多肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡患者的中醫(yī)證候情況，筆者自擬方愈痤湯。方中黃芩、澤瀉清利濕熱，連翹、虎杖清熱解毒，生梔子善清三焦之火，蒲公英、夏枯草清熱散結(jié)、消腫止痛，桑葉甘寒質(zhì)輕，清肺潤燥，薏苡仁健脾祛濕、理氣解郁，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，標本兼治，集清熱、祛濕、解郁于一方。同時注重隨癥加減，濕熱者加黃連、茵陳等；氣滯血瘀者加紅花、桃仁等；膿頭較多者酌加白花蛇舌草、野菊花等；大便干者往往屬肺熱下移大腸，可酌加生大黃以泄腑通便；清熱藥物易傷脾胃，有胃部不適者可酌加陳皮、半夏。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩、黃連、夏枯草、蒲公英、白花蛇舌草、金銀花、野菊花等清熱類中藥能有效抑制痤瘡丙酸桿菌活性，還具有抗炎、減少皮脂腺分泌等功效[20]。本研究結(jié)果顯示，中藥組與中藥聯(lián)合光電組均可有效提高肺經(jīng)風(fēng)熱型輕中度尋常痤瘡患者的臨床總有效率，同時能在一定程度上降低GAGS評分及部分中醫(yī)證候評分，且以中藥聯(lián)合光電組療效最為顯著，其效果優(yōu)于中藥組，從而具有較好的整體調(diào)節(jié)作用。

本研究通過Elos聯(lián)合愈痤湯治療痤瘡，其療效遠遠優(yōu)于二者單獨使用及西藥各組，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。具有抗炎、抗菌、減少皮脂腺分泌等作用的Elos聯(lián)合清熱解毒、散結(jié)消腫、健脾祛濕的中藥愈痤湯治療痤瘡，一方面可互補不足，增強療效，以進一步減輕不良反應(yīng)；另一方面能在較短時間內(nèi)保持一定療效，以進一步提升患者治療信心，且患者依從性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本臨床試驗觀察病例偏少，研究時間較短，所得數(shù)據(jù)在一定程度上可能存在局限性，后續(xù)仍需深入研究予以驗證。