年齡相關(guān)性黃斑變性中玻璃膜疣形成的病理機制及中西醫(yī)防治策略

鄭慧麗，朱 悅，王穎異，曹 程，陳晨凱，郭建明，段 然，郭 盛，，段金廒

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中藥資源產(chǎn)業(yè)化與方劑創(chuàng)新藥物國家地方聯(lián)合工程中心，江蘇省中藥資源產(chǎn)業(yè)化過程協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇省方劑高技術(shù)研究重點實驗室，江蘇 南京 210023；2.寧夏枸杞創(chuàng)新中心，寧夏 銀川 750000）

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種導(dǎo)致視力進行性丟失的疾病，主要影響視網(wǎng)膜中央凹黃斑區(qū)域，多見于60歲以上老人，是老年人視力不可逆轉(zhuǎn)障礙的主要原因，可導(dǎo)致永久性視力障礙或失明，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［1］，在中國發(fā)達城市＞50歲人群中早期AMD患病率為9.5%，晚期AMD患病率為1.0%。隨著人口老齡化加劇，全球范圍內(nèi)受AMD影響的人數(shù)預(yù)計將在2040年增加到2.88億［2］，從而構(gòu)成具有重大社會經(jīng)濟影響的公共衛(wèi)生問題。

根據(jù)疾病進程，AMD有早期與晚期之分，早期以玻璃膜疣和視網(wǎng)膜色素異常為主要特征；晚期有2種經(jīng)典的臨床類型：干性（萎縮性）和濕性（脈絡(luò)膜新生血管）。自從針對血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的藥物引入晚期濕性AMD的治療以來，因AMD導(dǎo)致的失明和視力嚴重損失的發(fā)生率已經(jīng)下降。但對于干性AMD的治療，目前國際上尚無批準的臨床藥物。玻璃膜疣作為早期AMD的臨床標志，為晚期AMD的重要風(fēng)險因素，是防止疾病向晚期轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。本文對玻璃膜疣形成、發(fā)展及干預(yù)途徑，組學(xué)技術(shù)在玻璃膜疣及AMD研究中的應(yīng)用進展、中醫(yī)藥對于玻璃膜疣認識與治法方面展開綜述，有助于將西醫(yī)的防治策略與傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，調(diào)控玻璃膜疣的形成與發(fā)展，為AMD的預(yù)防及早期干預(yù)尋求有效方法。

1 玻璃膜疣病理特征及其組成

玻璃膜疣是AMD早期特征性病理變化，位于視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）細胞與Bruch膜（Bruch′s membrane，BrM）內(nèi)膠原蛋白層之間，在黃斑及視網(wǎng)膜周邊均可見。當外觀小而圓、邊界清晰、尺寸＜63 μm時，稱為硬性玻璃膜疣；中等尺寸的玻璃膜疣為63～125 μm，大型玻璃膜疣尺寸＞125 μm，且邊緣模糊。有研究認為，小的堅硬的玻璃膜疣是正常的衰老變化，無增加晚期AMD發(fā)生的風(fēng)險，中等及大型玻璃膜疣的出現(xiàn)是晚期AMD的危險因素，如果雙眼都有病變，則風(fēng)險會進一步增加［3］。此外，玻璃膜疣體積的增長還可以預(yù)測晚期脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的形成［4］。

玻璃膜疣中含有超過129種蛋白，包括炎癥反應(yīng)相關(guān)蛋白：急性期蛋白、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白G、晶體蛋白和血清淀粉樣蛋白P；補體因子：補體因子 C3（component 3，C3）、C5、C5b-9、C7、C8、C9、補體因子 H（complement factor H，CFH）和CFB；補體抑制因子：玻連蛋白（vitronectin）、載脂蛋白 J（apolipoprotein J，ApoJ）、膜輔助因子蛋白（membrane cofactor protein，CD46）和補體受體1型（complement receptor type 1，CR1）；載脂蛋白：ApoE、ApoA1、Aβ和其他修飾性（糖基化、氧化、共價交聯(lián)）蛋白等［5-7］。此外，脂質(zhì)也是玻璃膜疣的重要組分，由磷脂酰膽堿和酯化膽固醇占主導(dǎo)地位的中性脂質(zhì)約占沉積物體積的40%［8］。

2 玻璃膜疣形成機制

關(guān)于玻璃膜疣的形成有不同的推測和假說，其中RPE細胞-BrM-脈絡(luò)膜復(fù)合體功能退化被認為與玻璃膜疣的形成密切相關(guān)。此外，易感基因、補體激活和膽固醇清除系統(tǒng)障礙也參與玻璃膜疣的形成。最近研究顯示，羥基磷灰石（hydroxyapatite，HAP）小球是玻璃膜疣蛋白沉積的“種子事件”。

2.1 RPE細胞-BrM-脈絡(luò)膜復(fù)合體功能障礙

在AMD早期，玻璃膜疣的形成與RPE細胞色素減少或者過度沉積密切相關(guān)［9］。RPE細胞成分脂褐素、細胞器和細胞碎片等都可在早期玻璃膜疣中檢測到，F(xiàn)arkas等［10-11］認為退化的RPE細胞轉(zhuǎn)化為無定形物質(zhì)，最終填充了BrM的內(nèi)部膠原蛋白層，從而形成玻璃膜疣。最近研究顯示，覆蓋在玻璃膜疣上的RPE細胞出現(xiàn)萎縮退化，且大的玻璃膜疣與更高的RPE細胞丟失概率相關(guān)［12-13］。上述發(fā)現(xiàn)提示，RPE細胞退化或死亡與玻璃膜疣的形成有關(guān)，但兩者之間的因果關(guān)系尚不清楚。

BrM隨年齡增長膠原蛋白交聯(lián)度增加，彈性及大分子擴散能力下降，且以黃斑區(qū)域最為顯著［14］。RPE細胞通過腺苷三磷酸結(jié)合盒轉(zhuǎn)運體A1（ATP binding cassette transporter A1，ABCA1）/ABCG1途徑卸載多余的脂質(zhì)［15］，由于BrM中彈力蛋白層結(jié)構(gòu)及性能的改變，脂蛋白首先在內(nèi)膠原蛋白層積累，然后向RPE層聚集，最終形成“脂質(zhì)壁”。脂質(zhì)壁阻礙RPE細胞和脈絡(luò)膜血管之間的營養(yǎng)物質(zhì)和毒性代謝物的正常交換，導(dǎo)致異質(zhì)物質(zhì)和炎性碎屑堆積，造成BrM增厚。

隨著年齡增長，脈絡(luò)膜變薄，毛細血管密度下降，供給BrM的血流面積變小，同時觀察到玻璃膜疣沉積的增加。在人類黃斑切片中，血管密度與玻璃膜疣密度呈負相關(guān)［16-17］。Nassisi等［18］研究表明，在早期及中期AMD患者脈絡(luò)膜血流障礙區(qū)域，2年內(nèi)有玻璃膜疣擴大或者新生玻璃膜疣的出現(xiàn)。Lengyel等［19］研究發(fā)現(xiàn)，玻璃膜疣沉積傾向于發(fā)生在周邊脈絡(luò)膜的毛細血管柱之間的間隙上。以上結(jié)果表明，脈絡(luò)膜毛細血管對視網(wǎng)膜代謝產(chǎn)物清除效率的降低是玻璃膜疣沉積的重要事件，適度的脈絡(luò)膜微循環(huán)可能是防止玻璃膜疣形成的關(guān)鍵。

2.2 易感基因

Dietzel等［20］發(fā)現(xiàn)，CFH rs1061170 變體在早期及晚期玻璃膜疣的眼睛中更為常見，而年齡相關(guān)性黃斑易感蛋白2（age-related maculopathy susceptibility protein 2，ARMS2）rs10490924變體與晚期玻璃膜疣相關(guān)。Merle等［21］研究發(fā)現(xiàn)，CFH、C3、ARMS2、VEGF-A、金屬蛋白酶抑制劑3（metalloproteinase inhibitor 3，TIMP3）、核蛋白定位蛋白4同源物（nuclear protein localization protein 4 homolog，NPLOC4）和熱休克蛋白家族 H（heat shock protein family H，Hsp110）成員 1（Hsp110 member 1，HSPH1）變體的常見和罕見等位基因與玻璃疣體積進展成正相關(guān)，C2保護性等位基因可降低玻璃膜疣進展風(fēng)險。有研究表明，CFH H402突變體與BrM中硫酸乙酰肝素的結(jié)合減少會引起B(yǎng)rM中脂蛋白積聚，加速玻璃膜疣形成［22-23］。此外，CFH H402突變體還通過降低與C反應(yīng)蛋白的結(jié)合活性，抑制巨噬細胞和小膠質(zhì)細胞清除RPEBrM之間的細胞碎片，促進玻璃膜疣的形成［24］。含表皮生長因子的類纖維蛋白樣細胞外基質(zhì)蛋白1（EGF-containing fibulin-like extracellular matrix protein 1，EFEMP1）基因中的p.R345W突變，可以通過激活補體途徑，誘導(dǎo)RPE細胞下沉積物的形成［25］。

2.3 補體激活

Yang等［26］發(fā)現(xiàn)，激活補體替代途徑，單次補體攻擊RPE細胞后，APOE被釋放到培養(yǎng)基中；重復(fù)攻擊后，APOE積累于細胞外基質(zhì)上。APOE沉積物的形成會導(dǎo)致其他已知玻璃膜疣蛋白的選擇性沉積，包括玻連蛋白、凝集素和血清淀粉樣蛋白P等［27］，提示在玻璃膜疣形成時，蛋白質(zhì)之間的特異性相互作用有助于玻璃膜疣中特定蛋白的積累。

2.4 巨噬細胞膽固醇轉(zhuǎn)運失調(diào)

除脂蛋白沉積，巨噬細胞膽固醇反向轉(zhuǎn)運受損也會影響玻璃膜疣的進展。在AMD中，巨噬細胞聚集在玻璃膜疣的周圍［28］。研究表明，巨噬細胞中膽固醇外流調(diào)節(jié)因子ABCA1和ABCG1的缺失會引起膽固醇外排障礙，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下出現(xiàn)富含膽固醇的玻璃膜疣樣沉積物［28］，而ABCA1和ABCG1在小鼠和人類巨噬細胞中的表達，隨年齡增長而下調(diào)［29］。

2.5 羥基磷灰石小球沉積

Thompson等［30］根據(jù)HAP可在無玻璃膜疣的區(qū)域單獨存在，并且玻璃膜疣均存在HAP的現(xiàn)象，提出HAP是玻璃膜疣形成的“種子事件”，并認為隨年齡增加和（或）疾病進展，脂質(zhì)顆粒開始在RPE-BrM內(nèi)積累，當RPE下存在脂質(zhì)液滴以及鈣磷有效的平衡變化時，HAP可在脂滴表面沉淀，蛋白可選擇性與HAP球直接作用被保留［31］。研究表明，89種玻璃膜疣蛋白中至少有30%可與HAP結(jié)合，如果只考慮血液來源的蛋白質(zhì)，則比例高達50%［32］。表明HAP的沉積有助于玻璃膜疣中特定蛋白的積累。

3 玻璃膜疣中特定沉積物誘導(dǎo)AMD樣病理變化的形成

沉積在BrM的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)在視網(wǎng)膜特定的高氧、高光照環(huán)境中發(fā)生交聯(lián)、氧化和糖基化等一系列反應(yīng)，形成特定的抗原特異性表位，誘導(dǎo)補體及自身免疫系統(tǒng)激活，長期持續(xù)性的慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致RPE細胞及感光細胞受損，并誘導(dǎo)晚期CNV的形成（圖1）。

圖1 玻璃膜疣沉積物誘導(dǎo)年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）病理變化的形成.IL：白細胞介素；Akt：絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶；PKCζ：蛋白激酶Cζ；TLR：Toll樣受體；7KCh：7-酮膽固醇；NLRP3：含吡咯結(jié)構(gòu)域3的核苷酸結(jié)合域和富含亮氨酸重復(fù)序列的受體；MyD88：髓樣分化因子；CEP：羧乙基吡咯；iNOS：誘導(dǎo)型一氧化氮合酶；TNF-α：腫瘤壞死因子α；ROS：活性氧；Aβ：β淀粉樣蛋白；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；CFI：補體因子I，C3b：補體成分C3-b；AGE：晚期糖基化終末產(chǎn)物；RAGE：AGE受體；Cyr61：含半胱氨酸蛋白61；PI3K：磷脂酰肌醇-3激酶；RPE：視網(wǎng)膜色素上皮細胞.↑：促進；┤：抑制

3.1 脂質(zhì)過氧化物

視網(wǎng)膜特定的高氧分壓，高光暴露和高水平的各種脂質(zhì)化合物，使其極易受到氧自由基和脂類衍生物的損害。玻璃膜疣中存在高水平7-酮膽固醇（7-ketocholesterol，7KCh）。體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)，7KCh主要沉積于RPE細胞，并誘導(dǎo)光感受器凋亡［33］。體外研究發(fā)現(xiàn)，7KCh通過Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）激活α絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶-蛋白激酶Cζ-NF-κB（alpha serine/threonine-protein kinase-protein kinase Cζ-NF-kappaB，Akt-PKCζ-NF-κB）炎性通路，誘導(dǎo)白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、IL-8和VEGF表達，導(dǎo)致視網(wǎng)膜炎癥，促進CNV形成［34-35］。7KCh還可誘導(dǎo)視網(wǎng)膜小膠質(zhì)細胞遷移到視網(wǎng)膜下間隙，并通過含吡咯結(jié)構(gòu)域3的核苷酸結(jié)合域和富含亮氨酸重復(fù)序列的受體（the nucleotide-binding domain and leucine-rich repeat receptor containing a pyrin domain 3，NLRP3）途徑被激活為M1促炎表型。激活的小膠質(zhì)細胞高表達VEGF，下調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)生長因子和睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子，啟動CNV并導(dǎo)致視網(wǎng)膜變性［36］。

玻璃膜疣中還發(fā)現(xiàn)了二十二碳六烯酸氧化產(chǎn)物羧乙基吡咯（carboxyethylpyrrole，CEP）修飾的蛋白。用CEP免疫小鼠，觀察到小鼠玻璃膜疣周圍的巨噬細胞中含胱天蛋白酶和NLRP3活化，BrM補體沉積，RPE細胞受損等與干性AMD相關(guān)的病理特征［37-38］。體外實驗結(jié)果表明，CEP可引起RPE細胞線粒體電位損失、上調(diào)衰老相關(guān)的β-半乳糖苷酶表達，誘導(dǎo)RPE細胞功能障礙［39］。巨噬細胞經(jīng)CEP蛋白加合物刺激后，誘導(dǎo)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）、IL-1β、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）和IL-12等M1標志基因表達上調(diào)［40］。此外，CEP修飾二肽還可通過TLR2和髓樣分化因子（myeloid differentiation factor 88，MyD88）信號通路，而非VEGF途徑促進CNV形成［41-42］。

3.2 β淀粉樣蛋白

Aβ的合成發(fā)生于RPE細胞中，并在玻璃膜疣中積聚［43］。neprilysin基因干擾小鼠Aβ降解受阻，表現(xiàn)出典型的AMD特征［44］。研究發(fā)現(xiàn)，小鼠視網(wǎng)膜下注射Aβ1-40，可在短期內(nèi)誘導(dǎo)AMD表型，Aβ1-40能通過誘導(dǎo)內(nèi)源性miR-191-5p表達導(dǎo)致C/eBPβ基因上調(diào)，進而促進NLRP3轉(zhuǎn)錄，上調(diào)下游胱天蛋白酶1和IL-1β，介導(dǎo)RPE細胞損傷；激活細胞內(nèi)衰老相關(guān)基因，導(dǎo)致RPE細胞死亡［45-47］。Wang等［48］研究表明，Aβ能結(jié)合并抑制CFI，阻礙C3b滅活，引起補體系統(tǒng)持續(xù)低水平局部激活，誘導(dǎo)慢性炎癥。此外，Aβ還增加巨噬細胞和小膠質(zhì)細胞產(chǎn)生IL-1β和TNF-α，上調(diào)RPE細胞中CFB表達激活補體替代途徑［49］，增加線粒體活性氧（reactive oxygen species，ROS），誘導(dǎo)NLRP3激活，促進VEGF表達參與CNV的形成［50-51］。

3.3 晚期糖基化終末產(chǎn)物

在AMD中，晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGE）在RPE細胞、BrM、玻璃疣和中央凹新生血管中積聚顯著［52］。AGE與其受體結(jié)合觸發(fā)炎癥信號級聯(lián)，誘導(dǎo)急性炎癥向慢性炎癥的轉(zhuǎn)化，并可能誘導(dǎo)CNV。研究表明，沉積于BrM的AGE可引起ARPE-19細胞內(nèi)脂褐素和ROS增加，上調(diào)VEGF表達，促進炎癥因子IL-6和IL-8的分泌，募集巨噬細胞，誘導(dǎo)視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)［53］。在動物模型及體外模型中，AGE及其修飾蛋白可通過富含半胱氨酸蛋白61-磷脂酰肌醇-3激酶-絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶（cysteine-rich protein 61-phosphoinositide 3-kinase-alpha serine/threonineprotein kinase，Cyr61-PI3K/Akt）促進RPE細胞分泌VEGF誘導(dǎo)CNV［54］。

4 現(xiàn)代生物組學(xué)技術(shù)在玻璃膜疣和AMD研究中的應(yīng)用

近年來，高通量組學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)使得許多疾病的候選生物標志物得以快速發(fā)現(xiàn)。基因組學(xué)、表觀遺傳學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝組學(xué)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于AMD的研究。目前，利用全基因組關(guān)聯(lián)分析［55］（genome-wide association study，GWAS），已經(jīng)確定了69個與AMD相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性位點。Ratnapriy等［56］將GWAS和表達數(shù)量性狀位點（expression quantitative trait loci，eQTL）技術(shù)相結(jié)合，確定了6個已報道AMD基因座上的可能靶點，并利用轉(zhuǎn)錄組學(xué)關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)3個新的風(fēng)險基因：視黃醛結(jié)合蛋白1、腫瘤高甲基化基因1和多聚（ADP-核糖）聚合酶家族成員12。

表觀遺傳學(xué)彌合了基因型和表型之間的差距，解釋了相同基因型可導(dǎo)致不同的穩(wěn)定和可遺傳的表型。視網(wǎng)膜色素上皮細胞染色質(zhì)可及性（chromatin accessibility）降低這一表觀遺傳功能障礙，被認為是驅(qū)動早期AMD的主要病理環(huán)節(jié)［57］。Porter等［58］對于人類供體眼睛中RPE細胞進行表觀基因組范圍的關(guān)聯(lián)研究及靶向基因表達譜分析，發(fā)現(xiàn)AMD患者中SKI基因cg18934822位點、通用轉(zhuǎn)錄因子ⅡH亞基H4基因cg22508626位點甲基化存在差異。對人類RPE/脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的分析顯示，AMD患者中谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1和谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M5基因高甲基化，與其表達降低一致［59］。AMD患者視網(wǎng)膜及全血中，絲氨酸蛋白酶50啟動子區(qū)域也存在高甲基化［60］。在AMD患者外周血單核細胞DNA中觀察到IL-17RC甲基化差異，但該結(jié)果在重復(fù)時存在爭議［61-62］。此外，線粒體DNA的J單倍群與AMD的高風(fēng)險相關(guān)，可能與其對表觀遺傳酶包括組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶1、組蛋白脫乙酰基酶1、DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1和核基因CFH、EFEMP1、VEGFA和NF-κB的調(diào)控，進而影響RPE細胞中全基因組DNA甲基化水平有關(guān)［63］。

轉(zhuǎn)錄組學(xué)技術(shù)的最新進展極大地促進了對人類視網(wǎng)膜基因表達譜的理解，為更好地從GWAS中鑒定AMD相關(guān)基因以及其功能研究提供了關(guān)鍵一步。Menon等［64-65］利用單細胞轉(zhuǎn)錄組測序建立了人類視網(wǎng)膜主要細胞類型的轉(zhuǎn)錄組，并將其與GWAS結(jié)果進行關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AMD基因在RPE細胞中表達，其次為Müller膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞、血管細胞和視錐細胞。Orozco等［65］利用單核RNA測序技術(shù)建立了人類視網(wǎng)膜黃斑區(qū)域及周邊區(qū)域轉(zhuǎn)錄組，并基于GWAS和eQTL共定位技術(shù)確定了15個可能的AMD風(fēng)險基因，包括RPE細胞高表達的轉(zhuǎn)化受體電位陽離子通道亞家族M成員 1（transient receptor potential cation channel subfamily M member 1，TRPM1）和4次穿膜蛋白（tetraspanin，TSPAN10）和已發(fā)現(xiàn)的溶酶體相關(guān)細胞器生物合成復(fù)合體1亞基1和跨膜蛋白199（transmembrane protein 199，TMEM199）。Voigt等［66-67］采用磁分離技術(shù)和二次單細胞測序發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜毛細血管特異性表達細胞周期調(diào)節(jié)器（regulator of cell cycle，RGCC），該基因響應(yīng)補體激活并誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞凋亡。

蛋白質(zhì)組學(xué)在AMD中被廣泛用于玻璃膜疣中蛋白的鑒定，對于AMD病理環(huán)節(jié)的理解意義重大。通過蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)從人類玻璃膜疣中分離得到超過129種蛋白質(zhì)［5］，從食蟹猴中分離得到超過245種蛋白質(zhì)［68］，主要涉及補體途徑、脂質(zhì)代謝途徑和炎癥反應(yīng)相關(guān)蛋白等。一項基于房水中蛋白組學(xué)分析結(jié)果顯示，載脂蛋白A1、補體因子H受體2、簇蛋白、人激肽釋放酶結(jié)合蛋白、光蛋白聚糖（lumican，Lum）和角膜蛋白聚糖（keratocan，KERA）蛋白與干性AMD相關(guān)，并且與細胞外基質(zhì)相關(guān)的Lum和KERA蛋白在軟性玻璃膜疣中上調(diào)［69］。Arya等［70］將CFH基因型與HAP小球結(jié)合蛋白相關(guān)聯(lián)研究，發(fā)現(xiàn)CNV患者血漿中H因子相關(guān)蛋白1（factor H-related protein 1，F(xiàn)HR1）、FHR3、APOC4和妊娠帶蛋白（pregnancy zone protein，PZP）與視網(wǎng)膜HAP小球相關(guān)。

對于AMD差異代謝物的研究便于早期篩查時發(fā)現(xiàn)疾病并進行干預(yù)，以防止視力的嚴重喪失。代謝物是基因轉(zhuǎn)錄和翻譯過程的下游，也是基因與環(huán)境相互作用的下游，被認為與表型密切相關(guān)。Laíns等［71-72］使用超高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)發(fā)現(xiàn)AMD患者血漿中87種代謝物發(fā)生改變，主要涉及甘油磷脂代謝，嘌呤代謝和?；撬崤c次牛磺酸代謝。Acar等［73］使用高通量質(zhì)子核磁共振代謝組學(xué)平臺，定量了60種與AMD顯著相關(guān)的代謝物，發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白和極高密度脂蛋白亞型增加、氨基酸和檸檬酸水平降低。

5 針對玻璃膜疣的抗AMD現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治策略

使用激光光凝消融玻璃膜疣是第一批旨在減輕AMD病理中玻璃膜疣損傷的研究。此外，研究人員還對玻璃膜疣形成過程中脈絡(luò)膜血流減少、Aβ沉積以及補體途徑激活進行了積極干預(yù)，以期達到延緩AMD的作用（圖2）。

5.1 激光療法

激光光凝可以誘導(dǎo)玻璃膜疣消失預(yù)防晚期CNV的發(fā)生［74］。連續(xù)波激光對玻璃膜疣的消融是高度非特異性的，在消融玻璃膜疣的同時會導(dǎo)致健康組織損傷。閾下納秒激光在誘導(dǎo)碎片清除的同時最小程度損傷鄰近組織［75］，每6個月游泳1次，超過36個月可以延緩AMD向晚期進展的速度［76］。此外，飛秒激光在靶向消融玻璃膜疣樣沉積的同時能夠保持RPE細胞層的完整性［77］，展示出了良好的延緩AMD進展的前景。

5.2 脈絡(luò)膜血流增強劑

MC-1101是一種局部抗高血壓藥物，通過刺激一氧化氮的產(chǎn)生擴張脈絡(luò)膜血管，增加脈絡(luò)膜血液循環(huán)。Ⅰ期臨床試驗表明，局部滴注MC-1101是安全的，耐受性良好，并且可以到達黃斑，增加脈絡(luò)膜血液循環(huán)，其臨床安全性研究尚在進行中［78］。

5.3 抗 β淀粉樣蛋白抗體

RN6G是一種人源化的單克隆抗體，與Aβ1-40和Aβ1-42具有較高的親和力，可以消除Aβ在黃斑中的積累。在AMD小鼠模型中，注射Aβ1-40和Aβ1-42抗體可以劑量依賴地消除視網(wǎng)膜電圖缺陷，降低視網(wǎng)膜Aβ及補體活化水平，保護RPE結(jié)構(gòu)完整性［79］。然而該項針對AMD中地圖樣萎縮（geographic atrophy，GA）的Ⅱ期臨床療效、安全性和耐受性研究已提前終止。GSK93377687是一種人源化抗Aβ蛋白N端氨基酸的IgG抗體，靜脈注射后GA發(fā)展速度，在視覺功能測試中與安慰劑相比無臨床差異［80］。

5.4 補體系統(tǒng)抑制劑

蘭帕利珠單抗（lampalizumab）為CFD的人源化IgG Fab片段，在Ⅲ期試驗中未能減少GA面積，且最佳矯正視力的變化也不顯著［81］。靶向C3的pegcetacoplan（APL-2）Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，玻璃體內(nèi)注射APL-2能使GA發(fā)展速度降低29%，但增加了CNV的發(fā)生概率［82］。依庫利珠單抗（eculizumab）為C5的人源化單克隆抗體，與安慰劑組相比，在玻璃膜疣體積增長及GA病變速度上均無明顯降低［83-84］。Avacincaptad pegol（ARC1905，C5補體抑制劑）的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示，給藥12個月內(nèi)能夠顯著降低GA的速度，Ⅱ/Ⅲ期試驗正在進行中［85］。此外，小鼠視網(wǎng)膜下注射表達CD59的重組腺病毒（AAVCAGsCD59）可降低MAC沉積和細胞溶解，抑制MAC的形成，提示其可能用于治療 GA［86］。

6 傳統(tǒng)中醫(yī)藥對于玻璃膜疣相關(guān)疾病的認識與防治策略

古代中醫(yī)書籍中無直接關(guān)于AMD的記載，根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)可將其劃為“視直為曲”，“視瞻昏渺”，“暴盲”的范疇。祖國醫(yī)學(xué)認為，AMD早期黃斑玻璃膜疣的出現(xiàn)為虛證，多以脾虛濕困為主，兼有肝血虛、腎陰虛，治法以健脾益氣為主，兼補肝腎；隨著疾病向縱深發(fā)展，痰濕積聚造成RPE層脫離，總體上仍以虛證為主，應(yīng)以益氣養(yǎng)血、補益肝腎為主；出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管滲出、出血等，為虛證發(fā)展為本虛標實證，滲出則可按痰濕辨證，出血系因氣血虛弱，血脈不通，治則應(yīng)以寧血活血，化痰祛瘀為主［87-88］（圖 2）。

圖2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于玻璃膜疣的認識及治療措施.APL-2：pegcetacoplan；ARC1905：avacincaptad pegol；RPE-BrM-CC：視網(wǎng)膜色素上皮細胞-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細血管；HAP：羥基磷灰石.

6.1 玻璃膜疣形成的病機

中醫(yī)學(xué)認為AMD主要與年老體弱和臟器虛衰有關(guān)，其中脾氣虛為早期AMD的主要病機。關(guān)國華等［89］認為，脾主運化，脾氣虛則運化無力，氣血津液化生不足，而后發(fā)展為腎氣虛，腎氣虛則鼓動無力，主水與藏精功能失職，導(dǎo)致水濕或痰濕潴留，即為本病早期所表現(xiàn)的玻璃膜疣［89］。陳達夫認為，黃斑色黃，居中，屬足太陽脾經(jīng)。脾虛失運，不能將水谷精微向上輸于頭目，目失濡養(yǎng)，因虛致瘀，氣血津液失其常道，不能上承于目，可見眼底黃白色滲出及玻璃膜疣［90］。王明芳認為AMD初期，多因脾胃虛弱，精氣生化乏源，氣血不能上承于目，黃斑失養(yǎng)，故而出現(xiàn)黃斑色素紊亂；脾虛運化功能失常則水濕痰濁之邪內(nèi)生，上犯目竅則為黃斑玻璃膜疣［91］。莊曾淵等將AMD的臨床辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中疾病發(fā)展進程相關(guān)聯(lián)，認為在AMD早期肝血不足，目失濡養(yǎng)，腎陰虧虛，精不上承，故而視物模糊；至中期脾虛失運，則濕濁停滯，表現(xiàn)為眼底玻璃膜疣的形成［92］。

6.2 玻璃膜疣不同期的治法

關(guān)國華等［93］認為，早期AMD應(yīng)以健脾益氣為主，兼補肝腎。并將玻璃膜疣期按臨床癥狀分為2型治療：一為氣血失調(diào)型，以理氣血、利濕化濁為治則，基本方在逍遙散的基礎(chǔ)上隨證加減；二為氣虛痰濁內(nèi)停型，以補氣健脾、利濕化濁為治則，基本方在聰明益氣湯的基礎(chǔ)上化裁而成。王明芳認為，玻璃膜疣期可分為脾虛濕困和痰瘀互結(jié)2種證型，脾虛濕困者以三仁湯加減；痰瘀互結(jié)者，以二陳湯加減［91］。莊曾淵將AMD早期分為3種類型：①肝陰虛型，治則為養(yǎng)血補肝，基本方為補肝散加味；②腎陰虛型，腎精虧虛型，治則以補腎益精為主，基本方為六味地黃丸和七寶美髯丹；③脾氣虛型，治則以益氣健脾，基本方為參苓白術(shù)散加味［92］。陸綿綿認為，干性AMD視網(wǎng)膜色素異常期，病變較輕且病位局限，系因肝腎虧虛，治療應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎，平補氣血為主，可給予五子補腎丸、駐景丸、杞菊地黃丸加減以補肝腎；以逍遙散、歸脾湯、人參榮養(yǎng)湯之類方藥加減以補氣血［90］。當疾病進展到中期，出現(xiàn)密集的軟玻璃膜疣時，給予半夏、昆布、膽南星、浙貝母和生牡蠣等軟堅散結(jié)的藥物。

白英群等［94］給早期AMD患者服用杞菊地黃口服液6個月，共21例32只眼。用藥后1年，在視力提高、中心視野改善和玻璃膜疣轉(zhuǎn)化等方面均明顯優(yōu)于口服維生素E對照組。譚峻英［95］用滋陰明目丸和血塞通片治療早期AMD患者22例，效果好于維生素E組。呂海江等［96-97］采用益氣復(fù)明湯治療32例滲出性AMD，總有效率83.8%；并以活絡(luò)散結(jié)湯治療痰瘀互結(jié)型AMD患者，共29例39只眼。結(jié)果顯示，活絡(luò)散結(jié)湯在提高視力、減少玻璃膜疣方面有效率較口服維生素E組有顯著提高。

7 問題與展望

針對玻璃膜疣形成過程的治療方案中，脈絡(luò)膜血流增強劑、Aβ抗體和補體途徑抑制劑的研發(fā)均未達到滿意的臨床效果。玻璃膜疣成分誘導(dǎo)NLRP3炎癥小體激活作為AMD病理的重要環(huán)節(jié)，目前尚無靶向藥物進入臨床研究，這可能與NLRP3在AMD病理中的雙重作用有關(guān)，研究表明抑制NLRP3可以降低視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)，保護RPE細胞，延緩GA進展，但在CNV中，激活NLRP3可以上調(diào)IL-18抑制視網(wǎng)膜新生血管［38］。以上研究提示，多種病理因素參與了玻璃膜疣的形成，只針對其中一條病理環(huán)節(jié)進行干預(yù)似乎并不能阻止AMD的進展；同時提示思考玻璃膜疣作為AMD的早期特征性病理表現(xiàn)，對晚期AMD病理形成的參與程度。延緩與衰老相關(guān)的視網(wǎng)膜組織生理的改變，以糾正異常的視網(wǎng)膜代謝，阻止關(guān)鍵產(chǎn)物如羥基磷灰石小球的形成和抑制炎癥反應(yīng)綜合考慮似乎是阻止玻璃膜疣進展的合理方向。

玻璃膜疣作為早期AMD的特征性病理標志，參與晚期AMD的形成，具有很高的臨床治療價值。國內(nèi)外學(xué)者就如何控制早期AMD進展，改善患者視力方面均做出了大量探索性工作及臨床實踐。近年來，高通量組學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)使得AMD的候選生物標志物得以快速發(fā)現(xiàn)，但由于AMD病理狀態(tài)的復(fù)雜性，各種組學(xué)技術(shù)仍然存在重復(fù)性和較高的假陽性率等問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于消除玻璃膜疣以達到延緩AMD進程的治療方案中，納秒激光及飛秒激光顯示出良好的前景，但玻璃膜疣消融的同時是否會引起其他眼底并發(fā)癥狀還有待觀察。祖國醫(yī)學(xué)通過辨證論治，在控制玻璃膜疣時期向晚期轉(zhuǎn)化方面展示出了良好的治療效果，但臨床研究案例有限，缺乏大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。提示我們在臨床實踐中應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)在治療AMD方面的各自特色，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精準治療，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，統(tǒng)一臨床評價指標，辨病與辨證相結(jié)合，以最終達到預(yù)防疾病發(fā)生或延緩疾病進展的目的。