上頜中切牙水平埋伏矯治療效的CBCT研究

王玉華 王林 張衛(wèi)兵 王珊 王笑辰 趙春洋

上頜中切牙埋伏阻生的發(fā)生率在前牙區(qū)僅次于上頜尖牙[1]。造成上頜中切牙阻生埋伏的因素包括：先天發(fā)育異常如顱骨鎖骨發(fā)育不良綜合征和唇腭裂、多生牙、牙瘤、異位牙蕾、外傷、乳牙早失等[2-4]。Becker[4]認(rèn)為發(fā)生于上頜中切牙腭側(cè)的多生牙及牙瘤會(huì)導(dǎo)致未萌出上頜中切牙的高位唇向阻生。水平位[5]埋伏阻生中切牙是上頜埋伏中切牙中的一種特殊的類(lèi)型，因其治療難度較大，彎根發(fā)生率高，預(yù)后差，常直接拔除或在治療過(guò)程中因松動(dòng)、牙髓壞死等原因拔除[6-8]。本研究選取7 例單側(cè)水平位埋伏阻生上頜中切牙替牙期牽引治療的患者，利用CBCT評(píng)價(jià)水平位埋伏阻生上頜中切牙正畸牽引治療的效果。

1 材料與方法

本研究為臨床回顧性研究，經(jīng)過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)： 南醫(yī)口院倫審-PJ2018-056-001)。

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2015 年01 月～2018 年06 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的水平位上頜中切牙埋伏阻生的患者7 例作為研究組，年齡8～10 歲，平均年齡(9±0.93) 歲。對(duì)側(cè)同名牙作為正常對(duì)照組(下文簡(jiǎn)寫(xiě)為正常組)，垂直位上頜中切牙埋伏阻生的患者22 例作為垂直位對(duì)照組(下文簡(jiǎn)寫(xiě)為垂直組)，年齡7～11 歲，平均年齡(9.15±0.9) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)替牙期兒童；(2)單側(cè)冠唇向水平埋伏阻生的上頜中切牙，水平位埋伏中切牙牙長(zhǎng)軸與對(duì)側(cè)同名牙牙長(zhǎng)軸成角90°±10°，單側(cè)垂直位埋伏中切牙牙長(zhǎng)軸與對(duì)側(cè)同名牙牙長(zhǎng)軸成角小于10°；(3)對(duì)側(cè)同名牙正常萌出，牙根發(fā)育正常；(4)患者無(wú)家族遺傳病史及顱頜面發(fā)育異常；(5)間隙分析能夠獲得足夠間隙提供牽引治療；(6)有早期矯治意愿且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CBCT顯示不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的埋伏牙；(2)伴有牙冠扭轉(zhuǎn)；(3)多個(gè)前牙埋伏阻生；(4)牙根彎曲成角≤90°或牙根吸收；(5)埋伏牙位置過(guò)深或發(fā)生根骨粘連；(6)對(duì)照同名牙存在萌出異常；(7)患者或家長(zhǎng)不能配合治療。

1.2 治療方法

分步法翻轉(zhuǎn)牽引水平位埋伏阻生上頜中切牙到位：(1)采用2×4矯治技術(shù)開(kāi)拓埋伏牙間隙；(2)局麻下外科于患牙切端方開(kāi)窗暴露埋伏中切牙舌面近切端，粘接附件，閉合式導(dǎo)萌牽引患牙，至埋伏牙長(zhǎng)軸與對(duì)側(cè)同名牙成角約<45°[9]或切端破齦；(3)重新開(kāi)窗粘接附件于患牙唇面，繼續(xù)牽引翻轉(zhuǎn)患牙至切端與對(duì)側(cè)同名牙切端位于同一水平面；(4)埋伏牙控根。全程牽引力量不大于0.59 N[10]。垂直位埋伏阻生中切牙同樣采取閉合式導(dǎo)萌法治療，固定矯治器牽引矯治。

1.3 研究方法及測(cè)量指標(biāo)

1.3.1 牙體表面積和體積 將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 17.0(Materialise，比利時(shí))軟件進(jìn)行三維重建，設(shè)定目標(biāo)牙分割值為620～2 500，分離提取出水平位埋伏阻生上頜中切牙和對(duì)側(cè)同名牙及垂直位埋伏阻生中切牙，測(cè)量治療前后水平組及正常組牙體表面積和體積及治療結(jié)束時(shí)垂直組的牙體表面積和體積(圖 1)。

圖 1 Mimics分離提取目標(biāo)牙并計(jì)算目標(biāo)牙表面積和體積

1.3.2 牙體及牙槽骨的二維指標(biāo) 包括牙冠長(zhǎng)度、牙根長(zhǎng)度、冠根比、牙根彎曲度、唇、腭側(cè)牙槽骨高度及厚度。因治療前埋伏牙阻生于牙槽骨內(nèi)，故治療前不做唇、腭側(cè)牙槽骨高度及厚度的測(cè)量。將患者CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin 11.0(Patterson,美國(guó))，參考Gribel等[11]和 de Oliveira等[12]的多平面定點(diǎn)法確定中切牙切端的中點(diǎn)和根尖點(diǎn)(若牙根未閉合則根尖點(diǎn)定義為近遠(yuǎn)中根尖發(fā)育點(diǎn)連線的中點(diǎn))，定義切端中點(diǎn)與根尖點(diǎn)連線為牙體長(zhǎng)軸，調(diào)整參考平面使冠狀面與矢狀面交線與目標(biāo)中切牙牙體長(zhǎng)軸重合，其矢狀面即為測(cè)量平面。參照Kim等[13]的測(cè)量方法測(cè)量牙根及牙槽骨各項(xiàng)指標(biāo)，其中彎根牙根長(zhǎng)取唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界中點(diǎn)與根尖點(diǎn)連線距離。連接唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界中點(diǎn)、牙根轉(zhuǎn)折處中點(diǎn)及根尖點(diǎn)，其成角a定義為牙根彎曲度,測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)如圖 2：(1)切端點(diǎn)；(2)唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界；(3)腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界；(4)唇側(cè)牙槽嵴頂；(5)腭側(cè)牙槽嵴頂；(6)唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界與牙長(zhǎng)軸交點(diǎn)；(7)過(guò)根尖點(diǎn)與牙長(zhǎng)軸垂直直線與唇側(cè)牙槽骨交點(diǎn)；(8)過(guò)根尖點(diǎn)與牙長(zhǎng)軸垂直直線與腭側(cè)牙槽骨交點(diǎn)；(9)根尖點(diǎn)；(10)唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界中點(diǎn)；(11)彎根轉(zhuǎn)折處中點(diǎn)；測(cè)量項(xiàng)目：CL:1、6點(diǎn)距離-冠長(zhǎng)；RL(root length)：6、9點(diǎn)距離-正常根長(zhǎng)；RL’：9、10點(diǎn)距離-彎根根長(zhǎng)；LBH:2、4點(diǎn)距離-唇側(cè)牙槽骨高度；PBH：3、5點(diǎn)距離-腭側(cè)牙槽骨高度；LA：7、9點(diǎn)距離-唇側(cè)牙槽骨厚度；PA：8、9點(diǎn)距離-腭側(cè)牙槽骨厚度；α:牙根彎曲度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖 2 牙體、牙槽骨及牙根角度相關(guān)定點(diǎn)及測(cè)量 圖 3 PES評(píng)分示意圖

2 結(jié) 果

2.1 治療前及治療結(jié)束時(shí)水平組與正常組牙根發(fā)育的比較

治療前水平組的牙根長(zhǎng)度、牙體表面積較正常組小，冠根比較正常組大，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，牙體體積無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療結(jié)束時(shí)，水平組牙根長(zhǎng)小于正常組冠根比大于正常組，牙體表面積小于正常組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，牙體體積無(wú)明顯差異(P>0.05)(表 1～2)。

表 1 治療前水平組與正常組牙根發(fā)育的比較

2.2 治療結(jié)束時(shí)水平組與正常組牙槽骨測(cè)量值比較

治療結(jié)束時(shí)，水平組的唇側(cè)牙槽骨高度大于正常組，唇側(cè)牙槽骨厚度小于正常組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而水平組與正常組的腭側(cè)牙槽骨高度及厚度未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05)(表 2)。

2.3 水平組與垂直組治療結(jié)束時(shí)牙根發(fā)育及牙槽骨測(cè)量值的比較

水平組的牙根長(zhǎng)、表面積和體積均顯著小于垂直組(P<0.05)，唇腭側(cè)牙槽骨附著無(wú)明顯差異(P>0.05)(表 3)。

2.4 水平組與正常組治療前及治療后牙根發(fā)育比較

水平組和正常組在治療前及治療后的各項(xiàng)牙根發(fā)育指標(biāo)均有不同程度的增長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束時(shí)水平組平均牙根彎曲度與治療前無(wú)明顯差異(P>0.05)(表 4)。

2.5 治療結(jié)束時(shí)水平位埋伏阻生中切牙PES評(píng)分

水平位埋伏阻生上頜中切牙治療結(jié)束時(shí)PES評(píng)分(9.67±1.03)較正常組(14 分)低，主要失分項(xiàng)集中于“牙槽骨突度”評(píng)分(表 5)。

表 2 治療結(jié)束時(shí)水平組與正常組牙根發(fā)育及牙槽骨測(cè)量值的比較

表 3 治療結(jié)束時(shí)水平組與垂直組牙根發(fā)育及牙槽骨測(cè)量值的比較

表 4 治療前、后水平組與正常組牙根發(fā)育及牙根彎曲度的比較

表 5 治療結(jié)束時(shí)水平組PES評(píng)分

3 討 論

3.1 CBCT指導(dǎo)下的水平位埋伏阻生上頜中切牙的正畸牽引治療

CBCT 能立體再現(xiàn)埋伏牙的阻生特征及其自身發(fā)育情況、間隙情況及與鄰牙的關(guān)系等，對(duì)治療方案的制定、開(kāi)窗牽引具有指導(dǎo)作用[15]。水平位埋伏阻生上頜中切牙是上頜中切牙埋伏阻生的一種特殊類(lèi)型，矯治難度較大,需要分步牽引治療。埋伏牙阻生位置、牙根發(fā)育程度、牙根彎曲程度、鄰牙有無(wú)傾斜等多種因素都會(huì)直接影響埋伏牙牽引治療的療效。Becker[16]認(rèn)為在牙根發(fā)育早期對(duì)埋伏牙進(jìn)行牽引治療可取得較好的療效，Lin[17]提出牙根彎曲的角度為鈍角、牙齒位置低和牙根發(fā)育不完全的埋伏牙預(yù)后較好。本研究水平位埋伏牙牙根均未發(fā)育完成且牙根彎曲度大于90°成鈍角，在牽引治療過(guò)程中可以減少根尖與骨皮質(zhì)的應(yīng)力集中，同時(shí)覆蓋在牙根表面的細(xì)胞層、未鈣化的基質(zhì)層、前牙本質(zhì)層、前牙骨質(zhì)層和有機(jī)質(zhì)元素可保護(hù)牙根，減少局部骨開(kāi)窗，有效避免牙根的吸收[18]。王勤波等[19]研究發(fā)現(xiàn)埋伏牙作用力點(diǎn)越接近切端，旋轉(zhuǎn)中心隨之冠向移動(dòng)。本研究中，水平位埋伏阻生中切牙初始附件粘接牙冠舌面近切端，牙冠向下翻轉(zhuǎn)牽引過(guò)程中有效引導(dǎo)牙根向上、向唇側(cè)移動(dòng)。在牙冠向下、向舌側(cè)移動(dòng)過(guò)程中及時(shí)更改作用力點(diǎn)于唇側(cè)，減小牽引力的方向與牙體長(zhǎng)軸成角，減小牙周應(yīng)力，有利于埋伏牙的牽引萌出[20]。同時(shí)牽引過(guò)程保持輕力牽引，避免刺激埋伏牙牙髓組織或引起牙周組織的炎癥。

3.2 正畸牽引治療對(duì)水平位埋伏阻生上頜中切牙牙根發(fā)育的影響

冠唇向、根腭向水平埋伏阻生的上頜中切牙因其生長(zhǎng)空間不足，腭側(cè)皮質(zhì)骨阻擋，常造成牙根發(fā)育不足及牙根彎曲[21]，有學(xué)者建議對(duì)于畸形嚴(yán)重、牙根短小、彎曲且牙根發(fā)育已完成的中切牙應(yīng)外科拔除[22]。因此對(duì)水平位埋伏阻生中切牙早期正畸干預(yù)，改善埋伏牙生長(zhǎng)空間，釋放埋伏牙生長(zhǎng)潛力，誘導(dǎo)牙根的正常生長(zhǎng)，減少埋伏牙牙根彎曲，對(duì)埋伏中切牙的保留有積極意義。許天明等[18]研究表明正畸移動(dòng)牙齒的矯治力量有可能促進(jìn)根尖未發(fā)育完成的牙根進(jìn)一步生長(zhǎng)。本研究中水平組在治療前牙根根長(zhǎng)、冠根比及牙體表面積均不如正常組，牽引治療結(jié)束后，各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)較治療前有所增長(zhǎng)，但仍達(dá)不到正常組水平，這與程燦等[23]的研究結(jié)果一致。本研究水平組與垂直位的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)水平位阻生中切牙牙根發(fā)育明顯不及垂直位阻生中切牙，這可能與水平位埋伏阻生中切牙的牙根彎曲有關(guān)。替牙期埋伏牙根尖孔未閉合，在牽引過(guò)程中，水平阻生上頜中切牙順時(shí)針向下翻轉(zhuǎn)90°左右，根尖赫特威爾氏上皮根鞘的方向未適應(yīng)性旋轉(zhuǎn)，發(fā)生牙根彎曲，牙根的彎曲會(huì)影響牙根的長(zhǎng)度，治療后牙根增長(zhǎng)的量受限，因而牙根表面積相應(yīng)也少。王揚(yáng)等[24]的研究也表明彎曲牙牙根短于同名牙。垂直位埋伏阻生中切牙正畸牽引治療的牙齒移動(dòng)相對(duì)單一，牙根無(wú)彎曲，因而，根的生長(zhǎng)發(fā)育變化量大[25]。

董宏偉等[26]和Sun等[27]學(xué)者的研究表明經(jīng)正畸牽引治療后的上頜埋伏中切牙牙根長(zhǎng)度可繼續(xù)發(fā)育，牙根彎曲度有所改善，牙根長(zhǎng)度甚至能達(dá)到正常水平。本研究中，水平位埋伏中切牙牙根發(fā)生了不同程度的彎曲，但治療前后牙根彎曲度沒(méi)有明顯差異。早期的正畸牽引治療有效地抑制了彎根，避免了彎曲程度加重，但牙根的發(fā)育達(dá)不到正常水平，也不及垂直位埋伏阻生中切牙。

3.3 正畸牽引治療對(duì)水平位埋伏阻生上頜中切牙牙周組織的影響

牙周組織健康是評(píng)價(jià)埋伏牙正畸牽引治療效果的重要指標(biāo)，它直接影響埋伏牙功能及治療的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性[28]。牽引治療過(guò)程中手術(shù)創(chuàng)傷、牽引力量、牽引力方向、局部炎癥、口腔衛(wèi)生等都會(huì)影響埋伏牙的牙周附著。閉合式牽引導(dǎo)萌術(shù)被大多數(shù)正畸醫(yī)生認(rèn)可[8，10，29]，本研究通過(guò)利用CBCT成像，生物力學(xué)分析，制定和適時(shí)地調(diào)整牽引力方向、輕力牽引等，有效地減少正畸牽引治療對(duì)埋伏牙牙周附著的破壞。在治療結(jié)束時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)水平組唇側(cè)牙槽骨適應(yīng)性增生未達(dá)到正常，PES評(píng)分的結(jié)果也提示唇側(cè)牙槽骨的喪失，牙槽嵴的高度決定齦附著位置，進(jìn)而影響美學(xué)評(píng)分。這與Sun等[27]對(duì)倒置阻生上頜中切牙的研究結(jié)果一致，埋伏牙牽引治療完成后的牙周支持較同名對(duì)照牙差，要求后期更好的牙周維護(hù)甚至部分需要行牙槽骨增量手術(shù)。程燦等[30]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)垂直阻生的上頜中切牙牽引治療后牙槽骨水平及厚度優(yōu)于水平阻生或存在牙根彎曲的患牙，水平位埋伏牙較垂直位阻生中切牙更易發(fā)生唇側(cè)牙槽骨喪失，唇側(cè)牙齦退縮。本研究結(jié)果與程燦等的研究不一致，治療結(jié)束時(shí)水平組與垂直組牙周附著水平無(wú)明顯差距，這提示牙齒埋伏方向與牙周支持水平不直接相關(guān)，可能與干預(yù)時(shí)機(jī)、手術(shù)部位、牽引力方向、局部炎癥的處理以及埋伏牙牽引到位后的冠轉(zhuǎn)矩等有關(guān)。

綜上所述，早期牽引治療可改善水平位埋伏阻生上頜中切牙的生長(zhǎng)空間，一定程度上抑制其牙根彎曲加重。正確的牽引治療可有效控制牙周附著。