白塞綜合征并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓臨床特點(diǎn)分析

廖秋菊 趙 義 魏 廉

白塞綜合征(Behcet′s syndrome，BS)是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及全身多個(gè)系統(tǒng)。當(dāng)BS引起神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)稱為神經(jīng)白塞綜合征(neuro-Behcet′s syndrome，NBS)。NBS的發(fā)生率為2.2%～49.0%,分為兩種類型：一類為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性實(shí)質(zhì)疾??；另一類為非實(shí)質(zhì)性病變,引起腦靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)[1,2]。CVST占NBS的10%～20%，臨床較為罕見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為散在病例報(bào)道，缺乏系統(tǒng)性的臨床分析資料[3]。本研究通過(guò)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診的BS并發(fā)和無(wú)CVST患者進(jìn)行回顧性分析，從臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)、治療和預(yù)后等方面分析白塞綜合征并發(fā)CVST患者的臨床特點(diǎn)，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，提高臨床醫(yī)生的診療水平。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：2013年1月～2020年9月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院確診為BS的患者。

2.研究方法：本研究為回顧性分析，收集患者臨床病例資料。對(duì)所有患者進(jìn)行門診或者電話隨訪。對(duì)于每一個(gè)CVST病例，隨機(jī)選擇年齡和性別相匹配的無(wú)NBS患者(比例為1∶2)作為對(duì)照，比較兩組間的差異。并比較單純BS并發(fā)CVST患者與無(wú)CVST的NBS患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

3.入組標(biāo)準(zhǔn)：①BS診斷符合國(guó)際研究小組(ISC)1990年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]或白塞病國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)修訂小組提出的新標(biāo)準(zhǔn)(IC白塞病)[5]; ②CVST通過(guò)臨床癥狀及影像學(xué)檢查[頭顱磁共振靜脈血管成像(MRV)]診斷，由至少1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確認(rèn)。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與CVST無(wú)關(guān)的腦??；②有其他CVST形成的危險(xiǎn)因素，如感染、抗磷脂綜合征、服用避孕藥、妊娠等。

5.白塞綜合征病情活動(dòng)評(píng)分:采用白塞病當(dāng)前活動(dòng)表(Behcet′s disease current activity 2006,BDCAF2006)[2]。

結(jié) 果

1.一般資料:共納入BS患者89例，其中男性38例，女性51例；平均年齡38.0±13.8歲。BS并發(fā)CVST患者13例，其中男性6例，女性7例；平均年齡31.2±8.7歲。CVST患者占所有BS患者的14.6%。

2.BS并發(fā)CVST患者與無(wú)CVST患者比較:并發(fā)CVST的患者顱外血管病變受累的比例顯著高于無(wú)CVST患者(46.2% vs 11.5%，P=0.038)；兩組口腔、外陰潰瘍、皮膚病變等臨床表現(xiàn)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)CVST患者的纖維蛋白原和D-二聚體水平高于非CVST患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CVST患者的BDCAF2006評(píng)分高于非CVST患者(3.38±0.65 vs 2.60±1.10，P=0.024)，詳見表1。

表1 白塞綜合征并發(fā)CVST患者與無(wú)CVST患者比較

3.BS并發(fā)CVST患者病程情況：所有CVST患者均為出現(xiàn)口腔潰瘍等癥狀后9～130個(gè)月出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，病程中位數(shù)為80個(gè)月。急性起病(<48h)3例，慢性起病10例,詳見表2。

表2 白塞綜合征并發(fā)CVST患者一般資料

4.BS并發(fā)CVST患者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：選擇單純并發(fā)CVST患者(不包含同時(shí)合并腦實(shí)質(zhì)病變)與無(wú)CVST的NBS患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)比較，發(fā)現(xiàn)白塞綜合征并發(fā)CVST患者中頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、復(fù)視癥狀均較無(wú)CVST的NBS患者比例高。其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如認(rèn)知障礙、肢體活動(dòng)障礙、構(gòu)音障礙等未在并發(fā)CVST患者中出現(xiàn)，詳見表3。

表3 白塞綜合征并發(fā)CVST患者與無(wú)CVST的NBS患者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)比較[n(%)]

5.BS并發(fā)CVST患者腦脊液檢查：患者均進(jìn)行了腰椎穿刺檢查，其中10例患者腦脊液壓力升高，7例患者壓力嚴(yán)重升高(>330mmH2O)。1例患者蛋白質(zhì)升高，所有患者氯化物和葡萄糖水平正常。腦脊液涂片、隱球菌、IgG寡克隆區(qū)帶、培養(yǎng)等檢查均無(wú)異常。

6.BS并發(fā)CVST患者影像學(xué)檢查：患者均行MRV檢查，3例患者行磁共振黑血血栓成像檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)均有2處或2處以上顱內(nèi)靜脈竇受累。最常見部位是橫竇(100%)，其次是乙狀竇(92.3%)、矢狀竇(69.2%)，詳見圖1。有5例患者合并腦實(shí)質(zhì)病變，1例同時(shí)出現(xiàn)頸髓受累，6例出現(xiàn)肢體靜脈血栓，4例出現(xiàn)頸靜脈血栓。

圖1 病例7患者磁共振成像A.患者的頭部MRV顯示右側(cè)橫竇閉塞、右側(cè)乙狀竇充盈缺損；B、C.患者的頭部核共振黑血血栓成像檢查顯示右側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成

7.治療和預(yù)后：患者均進(jìn)行了脫水、降顱壓、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療；免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素A等。所有患者接受抗凝治療。對(duì)患者進(jìn)行了3～60個(gè)月的隨訪，中位隨訪期23個(gè)月。BS并發(fā)CVST患者因病情較為復(fù)雜，住院時(shí)長(zhǎng)較無(wú)CVST患者明顯延長(zhǎng)(27.1±17.40天 vs 10.6±4.50天，P=0.000)。10例患者癥狀好轉(zhuǎn)，且未再?gòu)?fù)發(fā)。3例患者有病情復(fù)發(fā)，再次予糖皮質(zhì)激素等治療后病情緩解。4例患者進(jìn)行了視神經(jīng)鞘減壓術(shù)治療。經(jīng)治療后，患者均未遺留偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，沒有患者死亡，詳見表1。

討 論

CVST是一種特殊類型的腦血管疾病，原因包括遺傳性或獲得性血栓性疾病、懷孕和產(chǎn)褥期、風(fēng)濕性疾病(抗磷脂綜合征、白塞綜合征等)、感染等[6]。BS是多系統(tǒng)炎癥性疾病，其突出特點(diǎn)是血管炎，可累及動(dòng)脈和靜脈[7]。BS中CVST的發(fā)生率為 2.5%～16.7%[7～10]；患病年齡較輕，國(guó)內(nèi)報(bào)道患病年齡為28±10歲且多見于女性[10],國(guó)外報(bào)道患者年齡平均35歲且多見于男性[8，9]。本研究中CVST患者占住院BS患者的14.6%，發(fā)病年齡為31.2±8.7歲，男性、女性患者數(shù)目相當(dāng)，這與之前北京協(xié)和醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)一致[10]。各研究之間存在較大差異的原因可能與種族、地理分布和研究設(shè)計(jì)的差異有關(guān)。

BS并發(fā)CVST的患者多為慢性進(jìn)展性病程，本研究也顯示76.9%的患者病程為慢性。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常是BS并發(fā)CVST的可能發(fā)病機(jī)制，因此其病程發(fā)展較慢。而其他原因引起的CVST多起病較急，因此慢性進(jìn)展性病程可作為BS并發(fā)CVST和其他原因所致CVST的一個(gè)重要鑒別點(diǎn)[11～13]。與顱高壓相關(guān)的癥狀和體征最常見于CVST患者，而偏癱、意識(shí)受損、癲癇發(fā)作少見，其原因可能是BS并發(fā)CVST的血栓形成較慢，靜脈梗死的比例較低[14]。本研究將BS并發(fā)CVST與BS無(wú)CVST患者比較，發(fā)現(xiàn)兩組在口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮膚病變等癥狀方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示BS并發(fā)CVST患者除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外并無(wú)特異表現(xiàn)。BS并發(fā)CVST患者的腦脊液通常無(wú)特異性改變，這與筆者的研究結(jié)果相符[11]。雖然腦脊液分析無(wú)法特異性診斷CVST，但在排除感染和其他腦病方面很有價(jià)值。

本研究顯示橫竇、乙狀竇、矢狀竇是最常見的受累部位，這與以前文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。與其他研究不同，本研究中所有患者都有兩處或兩處以上靜脈竇受累，從理論上來(lái)說(shuō)，BS是一種血管炎性病變，任何靜脈竇均有受累的可能。腦實(shí)質(zhì)病變和CVST并存的情況較少，本研究中腦實(shí)質(zhì)病變僅涉及5例患者，但仍提醒臨床醫(yī)生注意腦實(shí)質(zhì)病變和CVST同時(shí)發(fā)生的情況。值得注意的是，約一半的CVST患者同時(shí)存在其他部位的血栓，其中肢體靜脈是最易受累的部位。其原因可能是內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是BS中CVST的主要潛在誘因[15，16]。血栓形成和內(nèi)皮功能障礙會(huì)促進(jìn) BS的靜脈血栓形成[7]。這也提醒臨床醫(yī)生對(duì)診斷為 CVST的BS患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估其他部位的血管受累情況，防止漏診。本研究還發(fā)現(xiàn)BS并發(fā)CVST患者的BSCAF評(píng)分顯著高于BS無(wú)CVST患者，這提示BS中的CVST傾向于在疾病活動(dòng)性中發(fā)生。

BS的血栓形成主要是由于血管炎引起的內(nèi)皮功能障礙和異常激活，形成的血栓會(huì)相當(dāng)緊密地黏附在血管壁上，不易脫落，因此積極控制血管炎癥對(duì)于BS并發(fā)CVST的防治至關(guān)重要。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是治療BS并CVST的有效藥物。經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的治療后，BS并CVST患者通常不遺留嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。本研究中所有CVST患者經(jīng)治療后癥狀明顯緩解，視神經(jīng)鞘減壓術(shù)有助于患者視力恢復(fù)，復(fù)發(fā)患者的比例較低，且再次治療后病情仍可緩解。本研究為單中心數(shù)據(jù)，樣本量偏少，可能存在一定的偏倚,今后需進(jìn)一步開展多中心試驗(yàn)、擴(kuò)大樣本量來(lái)尋求更多的證據(jù)予以證實(shí)。

綜上所述，臨床中BS并發(fā)CVST罕見，發(fā)病年齡偏年輕化，病程多為慢性進(jìn)展，多于白塞綜合征活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。大部分患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、視神經(jīng)盤水腫等與顱內(nèi)高壓相關(guān)的癥狀。橫竇、乙狀竇、矢狀竇是血栓最常見的部位，且BS并發(fā)CVST患者出現(xiàn)其他血管受累更為常見。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑至關(guān)重要，早期識(shí)別和積極治療CVST可獲得很好的療效。