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    應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)診斷過敏性疾病的Meta分析

    2021-10-19 08:55:48劉娟李俊達(dá)尹佳
    關(guān)鍵詞:變應(yīng)原過敏性準(zhǔn)確性

    劉娟,李俊達(dá),尹佳

    過敏性疾病又稱變態(tài)反應(yīng)性疾病,主要包括過敏性鼻炎、結(jié)膜炎、哮喘、皮炎、食物過敏和過敏性休克等。過敏性疾病嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量,且發(fā)病率逐年增加,據(jù)調(diào)查顯示,過敏性鼻炎患者約占世界人口的10%~20%[1]。在我國過敏性哮喘診斷指南第一版[2]中提到:截止2008年,我國大陸6 304例成人哮喘和(或)鼻炎患者中72.1%的患者至少有1種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性。美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(2005—2006年)提示,哮喘患病率為8.8%,其中62.1%為過敏性哮喘[3]。

    目前,過敏性疾病的診斷主要依靠臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查,雖然有文章提出可將變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)作為診斷過敏性疾病的參考標(biāo)準(zhǔn),但在國際上,尚未形成公認(rèn)的診斷過敏性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test, SPT)因其安全、經(jīng)濟(jì)、快速等特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于過敏性疾病的診斷。影響SPT結(jié)果準(zhǔn)確性的因素很多,包括點(diǎn)刺針、用藥史、患者年齡、皮膚情況、變應(yīng)原浸液的標(biāo)準(zhǔn)化等,其中變應(yīng)原浸液的標(biāo)準(zhǔn)化是造成SPT結(jié)果不一致的主要原因之一。協(xié)和醫(yī)院的變應(yīng)原制劑是國內(nèi)最早在各大醫(yī)院廣泛使用的變應(yīng)原制劑之一,已有9種吸入變應(yīng)原浸液注射劑通過北京市藥監(jiān)局的審批,使國內(nèi)廣大過敏性疾病患者受益。但目前國內(nèi)尚未發(fā)表應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病準(zhǔn)確性的系統(tǒng)評價,且現(xiàn)有的關(guān)于使用協(xié)和變應(yīng)原制劑的研究質(zhì)量參差不齊,難以為臨床診斷過敏性疾病提供較為準(zhǔn)確的參考。本研究應(yīng)用系統(tǒng)評價的方法,綜合分析應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病的準(zhǔn)確性,以期為臨床應(yīng)用及過敏性疾病的診斷提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.1 研究類型

    (1)關(guān)于SPT檢測對過敏性疾病診斷試驗(yàn)的臨床隨機(jī)對照研究、橫斷面研究和病例對照研究;(2)能夠獲取完整文獻(xiàn),并能從中直接或間接獲得靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值指標(biāo)。

    1.1.2 研究對象

    研究對象均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病例均結(jié)合臨床病史和血清特異性IgE(specific IgE, sIgE)檢測,高度懷疑為過敏性疾病的患者;(2)患者年齡、性別不限;(3)納入的研究其研究對象數(shù)量至少超過10例。

    1.1.3 干預(yù)措施

    SPT操作方法參照歐洲標(biāo)準(zhǔn),15~20 min后判讀結(jié)果。診斷的相對金標(biāo)準(zhǔn)sIgE檢測采用ImmunoCAP系統(tǒng),sIgE≥0.35 kUA/L表示結(jié)果呈陽性。

    1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

    靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

    1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(2)無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);(3)文獻(xiàn)類型為綜述、摘要、會議、報告和述評類文章;(4)研究類型不符合;(5)未將sIgE作為診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 檢索策略

    計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、Embase和Cochrane Library以及CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫,檢索時限均從建庫至2020年12月,納入應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病的文獻(xiàn)。同時向相關(guān)作者索求已接收但尚未發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索方式采用主題詞與自由詞檢索相結(jié)合,中文檢索詞為變應(yīng)性、過敏性、點(diǎn)刺、變應(yīng)原點(diǎn)刺、過敏原點(diǎn)刺、變應(yīng)原皮試、過敏原皮試和協(xié)和。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取和分析

    由2位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料。如有分歧,通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。資料提取的主要內(nèi)容包括:第一作者、發(fā)表日期、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)題目等一般資料;研究對象、參考標(biāo)準(zhǔn)、SPT、診斷閾值等研究基本特征;靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值等結(jié)果指標(biāo)。資料分析指標(biāo)包括:(1)似然比(likelihood ratio, LR):指診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與非患者中出現(xiàn)的概率之比, 可分為陽性似然比(LR+)與陰性似然比(LR-)。LR+值結(jié)果越大,提示陽性結(jié)果的準(zhǔn)確率高,LR-值越小,陰性結(jié)果準(zhǔn)確率高;(2)診斷比值比(diagnostic odds ratio, DOR):表示診斷試驗(yàn)的結(jié)果與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度,數(shù)值越大表明該診斷試驗(yàn)的判別效果越好;(3)繪制受試者工作特征曲線(summary receiver operating characteristic, SROC)。并得出曲線下面積(area under curve, AUC),AUC的值越大,診斷的準(zhǔn)確性越高。AUC在0.5~0.7之間,診斷的準(zhǔn)確性較低;AUC波動在0.7~0.9 之間時,診斷有一定準(zhǔn)確性;而當(dāng)AUC>0.9時,具有較高的準(zhǔn)確性。

    1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

    納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價采用QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies)[4]工具進(jìn)行,主要包括偏倚風(fēng)險評估和適用性問題兩大方面,其中偏倚風(fēng)險評估主要由病例選擇、待評價的診斷試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的時間間隔4個方面組成,適用性問題則包括病例選擇,待評價的診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)3個方面。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用Meta-disc1.4和RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。用卡方檢驗(yàn)對所納入的研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%,說明各研究結(jié)果之間存在同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.1且I2<50%,說明各結(jié)果之間存在異質(zhì)性,但在可接受的范圍之內(nèi),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.1且I2>50%,說明各研究結(jié)果間具有較大的異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    初次檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共2 346篇,其他途徑獲得文獻(xiàn)共2篇,檢索Medline, Embase和Cochr-ane Library無相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)過查重后獲得1 601篇,通過閱讀文章題目和摘要,排除重復(fù)發(fā)表的10篇,文章類型不符的224篇,以及無法直接或間接獲得靈敏度和特異度等數(shù)據(jù)1 350篇,剩余17篇文獻(xiàn),再次經(jīng)過全文詳細(xì)閱讀,排除變應(yīng)原制劑來源不同和診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)不一致,最終納入研究文章9篇,共13 397例患者(圖1)。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

    2.2 納入研究的基本特征

    納入的9篇文獻(xiàn)均是探討SPT在過敏性疾病診斷中的準(zhǔn)確性,且都結(jié)合臨床病史,將血清sIgE值作為參考標(biāo)準(zhǔn),臨界值均為0.35 kUA/L。所有納入研究文獻(xiàn)均為近10年國內(nèi)研究,近5年占多數(shù),共7篇。納入的8篇文獻(xiàn)樣本量超過100例,以沙莉等[5]研究樣本量最多,王曉麗等[6]研究樣本量相對較少。所有文獻(xiàn)的病例年齡范圍在0~70歲,沙莉等[5]研究對象以兒童和青少年為主。9篇文獻(xiàn)中,僅1篇SPT變應(yīng)原是食物,其余均為吸入性過敏原。有6篇文獻(xiàn)針對的是單一的變應(yīng)原,蒿屬類為主要研究對象,3篇文獻(xiàn)探究的是SPT診斷由多種變應(yīng)原引起的過敏性疾病的準(zhǔn)確性。此外,5篇文獻(xiàn)對SPT結(jié)果的解讀為平均風(fēng)團(tuán)直徑大小,且陽性界值定在3 mm;另外4篇文獻(xiàn)SPT評判標(biāo)準(zhǔn)采用風(fēng)團(tuán)大小與組胺陽性對照的比較,未提及風(fēng)團(tuán)大小的具體值(表1)。

    表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the inclusion study

    2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評估

    圖2A顯示:在偏倚風(fēng)險一欄中,納入的9篇文獻(xiàn)不確定性在金標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)中占比最大,超過25%,可能主要與4篇研究未報道其陽性風(fēng)團(tuán)界值有關(guān),考慮到平均風(fēng)團(tuán)大小3 mm的值并不一定適用于所有研究,因此在這幾篇研究的金標(biāo)準(zhǔn)評定中予“不確定”。診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的時間間隔占比最少;而病例選擇和待評價的診斷試驗(yàn)這兩方面的不確定性相當(dāng),約占25%。從適用性看,病例選擇質(zhì)量均較高,呈現(xiàn)低風(fēng)險;病例選擇和待評價的診斷試驗(yàn)的不確定性也僅占一小部分。

    圖2B可以更直觀清楚的看出,納入的9篇文獻(xiàn)從偏倚的風(fēng)險和適用性兩大方面評判,無高風(fēng)險產(chǎn)生,表明文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較好。偏倚風(fēng)險不清楚性出現(xiàn)在5篇文獻(xiàn)中;而在適用性方面,不確定性只出現(xiàn)在1篇文獻(xiàn)中。除王莉[13]等研究在偏倚風(fēng)險和適用性兩方面均出現(xiàn)了2次不確定之外,其余研究的質(zhì)量均以低風(fēng)險為主。以北京協(xié)和醫(yī)院為單位發(fā)表的4篇文章無論從偏倚的風(fēng)險還是適用性看,都保持著較好的研究質(zhì)量。

    圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評估圖

    2.4 Meta分析結(jié)果

    2.4.1 靈敏度與特異度

    利用Meta-disc1.4軟件進(jìn)行閾值效應(yīng)分析,發(fā)現(xiàn)P值>0.05,表明不存在閾值效應(yīng)。合并后的靈敏度和特異度分別為87.1%和74.8%。在納入的9篇文獻(xiàn)中,有8篇針對的是吸入性變應(yīng)原,其中蒿屬類占5篇,只有1篇文獻(xiàn)是應(yīng)用食物變應(yīng)原制劑進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)。蒿屬類的5篇文獻(xiàn)靈敏度范圍波動在83%(95%CI: 74%~90%)至94%(95%CI: 84%~98%)之間;特異度波動范圍在47%(95%CI: 36%~59%)與98%(95%CI: 88%~100%)之間。需要指出的是,周俊雄等[7]關(guān)于利用大籽蒿變應(yīng)原制劑進(jìn)行SPT的研究,其靈敏度雖然較好,但特異性較差,表明當(dāng)使用平均風(fēng)團(tuán)直徑3 mm作為陽性診斷時,會造成較多的假陽性結(jié)果。此外,6篇文獻(xiàn)應(yīng)用的是單一變應(yīng)原制劑,另外3篇應(yīng)用的是多種變應(yīng)原制劑,這3篇文獻(xiàn)的靈敏度波動在89%(95%CI: 75%~96%)至94%(95%CI: 84%~98%)之間,特異度則波動在72%(95%CI: 61%~80%)與92%(95%CI: 80%~97%)之間(圖3)。

    圖3 靈敏度與特異度森林圖

    2.4.2 似然比和診斷比值比

    合并的LR-與LR+分別為0.17(0.14~0.22)和4.05(2.79~5.88),以沙莉等[5]研究的陰性似然比值最低,僅為0.08;王瑞琦等[10]研究的陰性似然比最高,達(dá)到了0.25。王曉艷等[9]研究的達(dá)到37.36,但周俊雄等[7]研究陽性似然比只有1.75(圖4)。王曉艷等[9]針對蒿屬花粉的SPT研究準(zhǔn)確率較高,納入的9篇文獻(xiàn)合并后的DOR值為26.81(15.72~45.73)(圖4)。以上結(jié)果均表明應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病的準(zhǔn)確性高。

    圖4 似然比與診斷比值比

    2.4.3 SROC曲線

    從圖5可以看出,AUC值為0.934 7,同樣表明應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病時,具有較高的準(zhǔn)確性。

    圖5 SROC曲線圖Fig 5 SROC curve

    3 討論

    SPT作為一種診斷過敏性疾病的主要檢測方式,在我國開展的時間相對較晚,但發(fā)展速度很快,協(xié)和變應(yīng)原制劑在推動我國點(diǎn)刺試驗(yàn)的實(shí)施進(jìn)程中發(fā)揮了舉足輕重的作用,其主要原因在于該制劑生產(chǎn)時間最早、價格低廉、安全性好、準(zhǔn)確性高,符合我國過敏人群對主要吸入性致敏原的暴露特點(diǎn)。然而,雖然國內(nèi)各大醫(yī)院和患者廣泛接納并使用協(xié)和變應(yīng)原制劑,但目前尚未出現(xiàn)專門針對該類制劑行點(diǎn)刺試驗(yàn)診斷過敏性疾病準(zhǔn)確性評估的Meta分析。Nevis[14]等在2016年對點(diǎn)刺試驗(yàn)診斷過敏性鼻炎的準(zhǔn)確性進(jìn)行了系統(tǒng)評價與Meta分析,共納入7篇文獻(xiàn),包括430例患者,以鼻部激發(fā)試驗(yàn)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,分析得出合并后的靈敏度與特異度分別為85%和77%,提示點(diǎn)刺試驗(yàn)在診斷過敏性鼻炎具有較好的準(zhǔn)確性。同時,該文章還對皮內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)行了分析,但由于篩選后符合要求的文獻(xiàn)只有4篇,未能得出有效的數(shù)據(jù)。

    本Meta分析對納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行準(zhǔn)確性評價,分別從靈敏度、特異度、似然比、診斷比值比和曲線下面積評估,得出利用協(xié)和變應(yīng)原制劑診斷過敏性疾病的準(zhǔn)確性高,能進(jìn)一步為過敏性疾病的免疫治療、過敏原的回避和藥物治療等提供有力的證據(jù);且對過敏性疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷在一定意義上能有效緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力,提高其生活質(zhì)量。但在進(jìn)行文獻(xiàn)篩選時,本文未對年齡進(jìn)行限制,盡管年齡是影響點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果的因素之一,尤其是年幼[15]和年老者,因此將平均風(fēng)團(tuán)直徑3 mm作為點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性與陽性的臨界值可能會在這兩類人群中存在假陽性與假陰性[16-17]。

    本文也存在另外幾點(diǎn)局限性:(1)納入的研究文獻(xiàn)質(zhì)量不高,對患者的選擇具有傾向性,且同一單位發(fā)表的文章占多數(shù),存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚,進(jìn)而限制了此次Meta分析所獲證據(jù)的強(qiáng)度。(2)此次納入的研究中有1篇是食物過敏研究,國際上較認(rèn)可的診斷食物過敏的方法是口服激發(fā)試驗(yàn),而在本文中,仍然是將sIgE水平作為參考指標(biāo),可能影響本結(jié)果的適用性。(3)本研究缺乏對該類制劑進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)的安全性評價,雖然納入的文獻(xiàn)中均未見嚴(yán)重且頻繁的不良事件發(fā)生,但仍需更大樣本的臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

    綜上所述,本研究結(jié)果提示應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院變應(yīng)原制劑行點(diǎn)刺試驗(yàn)診斷過敏性疾病的準(zhǔn)確性較高。但受到納入研究數(shù)量和質(zhì)量的影響,上述結(jié)論尚待更高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。

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