慢性髓性白血病發(fā)病機(jī)制及藥物研究進(jìn)展

鄭一敏，劉晶晶，胥秀英，郭牡丹，丁 銳，ANDREASE Melzer

(1.重慶理工大學(xué) 藥學(xué)與生物工程學(xué)院， 重慶 400054；2.英國鄧迪大學(xué)， 蘇格蘭鄧迪DD14HN272)

慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)是一種起源于多能造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。目前全世界CML年發(fā)病率為(0.7～1.8)/10萬[1-2]，在各類白血病發(fā)病率中占第3位。我國年發(fā)病率約(3.6～5.5)/100萬[3]。CML臨床根據(jù)疾病情況分為：慢性期(chronic phase，CP)、加速期(accelerated phase，AP)、急變期(blastic phase，BP或blast crisis，BC)3個階段，通?；颊咴诼云诖_診[4-5]。

近年來，慢性髓性白血病呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類健康，藥物治療是主要治療方式，文中對CML發(fā)病機(jī)制及治療藥物進(jìn)行了綜述。

1 CML發(fā)病機(jī)制

1.1 細(xì)胞水平

CML的特征是9號染色體(ch9)和22號染色體(ch22)的長臂之間發(fā)生相互異位，首次發(fā)現(xiàn)于美國費(fèi)城患者。人源ch9的v-ABL癌基因與ch22上的BCR管家基因融合產(chǎn)生BCR-ABL1基因轉(zhuǎn)錄成BCR-ABL1 mRNA，進(jìn)而翻譯成BCR-ABL1蛋白[6]。

距離ch22大約5 kB的斷點有助于融合基因的識別，因此被稱為斷點簇區(qū)(BCR)。BCR序列顯示5個外顯子(b1-b5)，b2和b3或b3和b4之間斷點發(fā)生最頻繁[7]。在ch9上ABL1基因的斷點分布區(qū)域更寬，導(dǎo)致第2個ABL1外顯子的上游融合，即b2a2或b3a2。b1-b5外顯子被證明是一個更大的基因的12-16外顯子，也被命名為BCR，b2a2和b3a2變成了e13a2和e14a2。ABL1編碼一種非受體酪氨酸激酶，通過其SH1結(jié)構(gòu)域磷酸化底物蛋白，并影響重要的細(xì)胞活性，如增殖、基質(zhì)粘附喪失和抗凋亡[7]。通過融合基因的產(chǎn)生過程中丟失上游控制元件，Bcr-Abl1能夠自我磷酸化并向大量下游蛋白發(fā)出不受控制的信號，激活其影響途徑。

BCR-ABL1融合基因存在于慢性髓性白血病的所有病例中，并導(dǎo)致該疾病的如下2個關(guān)鍵事件：一是該基因為診斷和監(jiān)測治療反應(yīng)提供了獨(dú)特的生物標(biāo)記物；二是融合酪氨酸激酶易受藥物靶向性影響。TKIs阻斷Abl1激酶結(jié)構(gòu)域的ATP結(jié)合囊，抑制磷酸化，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

BCR-ABL在人CD34+細(xì)胞中的表達(dá)導(dǎo)致對生長因子的反應(yīng)增加增殖，增加生長因子依賴性生存率，減少對纖維粘連蛋白的粘附，減少對基質(zhì)衍生因子1α的趨化作用[7]。

1.2 信號通路水平

1.2.1JAK2/STAT信號通路

JAK(酪氨酸激酶)/STAT(信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子及轉(zhuǎn)錄激活子)通路(圖1)是1條由細(xì)胞因子、生長因子、激素等信號傳導(dǎo)的共同通路。白血病酪氨酸激酶過度表達(dá)或激活、Bcr-abl融合蛋白的表達(dá)及某些病毒感染，可能導(dǎo)致JAK/STAT持續(xù)激活和調(diào)節(jié)異常，而其中JAK2與CML密切相關(guān)[8]。在紅細(xì)胞及髓性祖細(xì)胞生成過程中，JAK2/STAT信號通路有調(diào)控細(xì)胞增殖和凋亡的作用[9]。除此之外，STAT5可介導(dǎo)TKI藥物耐藥，影響患者治療預(yù)后。

圖1 JAK/STAT信號通路示意圖

細(xì)胞因子與其受體結(jié)合后，會引起受體分子的二聚反應(yīng)，使JAKs(與受體偶聯(lián))兩部分相互靠近，并通過交互的酪氨酸磷酸化作用而活化?；罨腏AKs隨后磷酸化其他靶點，包括受體和主要底物STATs。STATs是潛伏在細(xì)胞質(zhì)中直到被激活的轉(zhuǎn)錄因子。JAKs磷酸化的C末端附近有一個保守的酪氨酸殘基，活化后的JAKs催化通過受體自身的酪氨酸磷酸化，形成相應(yīng)的?？课稽c(STATs)，在JAKs的調(diào)控下，SH2結(jié)構(gòu)域與受體結(jié)合，使STATs實現(xiàn)自磷酸化活化的同時形成同 / 異二聚體進(jìn)入細(xì)胞核。一旦進(jìn)入細(xì)胞核，二聚體結(jié)合特定的調(diào)控序列激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄。因此JAK/STAT級聯(lián)提供了一種將細(xì)胞外信號轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)錄反應(yīng)的直接機(jī)制。有研究證實JAK/STAT通路還可以與受體酪氨酸激酶(RTK)/Ras/ MAPK(絲裂原活化蛋白激酶)相互作用[10]。

1.2.2RAS-MAPK通路

絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與腫瘤細(xì)胞的增殖、分化和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)，其中很多MAPK成員與血液系統(tǒng)腫瘤的關(guān)系密切[11]。

MAPK信號通路(圖2)，主要途徑為將信號從細(xì)胞表面?zhèn)鲗?dǎo)到核內(nèi)，在其細(xì)化的4種亞族中，細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶通路(extracellular regulated protein kinases，ERK)、c-Jun氨基末端激酶通路(c-Jun N-terminal kinase，JNK)和p38絲裂原活化蛋白激酶通路(p38MAPK)多次被證實與CML密切相關(guān)[12]，關(guān)鍵通過誘導(dǎo)K562細(xì)胞的凋亡進(jìn)而參與CML的疾病進(jìn)展[13]。ERK-MAPK通過CML細(xì)胞中異常表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞增殖同時介導(dǎo)TKI藥物耐藥，在CML腫瘤血管新生方面，仍需大量研究證實其促進(jìn)作用[14-15]。而JNK-MAPK和p38MAPK兩條通路在CML發(fā)病過程中，通過增強(qiáng)CML細(xì)胞對藥物敏感性以及調(diào)節(jié)CML細(xì)胞自噬和分化兩方面進(jìn)行調(diào)控，但仍需進(jìn)一步研究證實[16]。MAPK信號通路、Wnt信號通路、JAK/STAT信號通路的異常激活發(fā)生在CML加速期和急變期，研究推斷其通過調(diào)控CML-LSC的分化與凋亡，參與CML疾病進(jìn)展[17]。

圖2 MAPK信號通路示意圖

1.2.3PI3K/AKT信號通路

磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K) /蛋白激酶B(protein kinase B，AKT)信號通路(圖3)是BCR-ABL下游的關(guān)鍵通路之一。通過激活下游核因子 mTOR和(NF)-κB等通路，滅活相關(guān)caspase凋亡基因，包括基因轉(zhuǎn)錄和翻譯、細(xì)胞生長、增殖和存活、細(xì)胞代謝等，細(xì)胞周期進(jìn)展，凋亡和自噬多種生物學(xué)過程。特別是，在CML疾病進(jìn)展過程中，Bcr-Abl1產(chǎn)生轉(zhuǎn)化活性，下調(diào)P27表達(dá)并且磷酸化PI3K/AKT通路的下游底物BAD及Foxo3a，磷酸化這些靶分子，進(jìn)一步的導(dǎo)致細(xì)胞抗凋亡活性和細(xì)胞周期進(jìn)程的改變，使CML癌細(xì)胞無限增殖不受控而降低生存率[18]。在CML病程中的各個時期，通過誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和分化，阻止細(xì)胞凋亡并調(diào)控細(xì)胞惡性生物學(xué)相關(guān)特性[19]。

圖3 PI3K/AKT信號通路示意圖

PI3K/AKT信號通路的異?；罨cCML的進(jìn)展息息相關(guān)。也提示CML的發(fā)生發(fā)展并非某一信號通路的單獨(dú)作用，復(fù)雜信號網(wǎng)中不同通路間的相互影響，共同調(diào)節(jié)CML細(xì)胞增殖及克隆形成能力，影響疾病進(jìn)程[20]。

1.2.4Wnt/β-catenin信號通路

β-catenin是一種細(xì)胞骨架蛋白，是Wnt通路中關(guān)鍵的信號傳遞因子，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長、增殖和細(xì)胞間的黏附，與CML的發(fā)生密切相關(guān)[21]。Wnt/β-catenin信號通路(圖4)的激活，可上調(diào)CML-LSCs的自我更新及分化為CML細(xì)胞的潛能，并參與CML的急變及伊馬替尼的耐藥[22]。該通路的異常激活，使細(xì)胞內(nèi)的ABCB1(胞膜表面多藥耐藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白)過度表達(dá)，使疾病因耐藥而加速進(jìn)展。同時，誘導(dǎo)急變及K562細(xì)胞耐藥，與BCR-ABL酪氨酸激酶密切相關(guān)。因此，通過選擇Wnt/β-catenin信號通路抑制劑聯(lián)合TKI藥物進(jìn)行治療，通過降低LSCs的增殖，改善骨髓微環(huán)境，下調(diào)β-catenin的異常表達(dá)來誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，可能是下一步研究的方向。

圖4 Wnt/β-catenin信號通路示意圖

1.2.5其他信號通路

除了上述4條經(jīng)典信號通路之外，還有研究發(fā)現(xiàn)：與發(fā)育相關(guān)的Sonic hedgehog(Shh)通路在CML中蛋白表達(dá)水平升高并促進(jìn)其干細(xì)胞增殖并與β-catenin存在共激活而產(chǎn)生K562耐藥[23]；Notch/Hesl信號通路參與調(diào)控CML-LSC的增殖，加速疾病的進(jìn)展[24];抑制RhoA/ROCK信號通路可以抑制慢性髓細(xì)胞樣白血病細(xì)胞系生長和病灶轉(zhuǎn)移，Bcr-Abl促進(jìn)RhoA活性，誘導(dǎo)Ras惡性轉(zhuǎn)化[25]。

所有報道中的信號通路調(diào)控，都匯聚成一個獨(dú)特的終點：白血病克隆的增殖和失控。確定每種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑對白血病過程的相對貢獻(xiàn)是一個重要的研究領(lǐng)域，由BCR-ABL激活的信號通路越來越多，研究也越加廣泛而復(fù)雜，但似乎BCR-ABL的所有轉(zhuǎn)化功能都依賴于它的酪氨酸激酶活性。深入研究更多信號通路為CML的治療帶來了新的方向。

2 臨床藥物

2.1 酪氨酸激酶抑制劑(TKI)(圖5)

伊馬替尼(Imatinib，Glivec?，Novartis or generic)是苯胺嘧啶類Bcr-Abl TKI。1996年Druker等[7]首次報道了TKI(STI571)對慢性粒細(xì)胞白血病的體外數(shù)據(jù)。

圖5 TKIs抑制劑結(jié)構(gòu)式

2001年美國FDA批準(zhǔn)伊馬替尼用于治療干擾素α治療失敗后CP和BP期CML患者，是第1個被批準(zhǔn)用于治療CML的TKI[26-27]。2002年伊馬替尼被批準(zhǔn)作為CML初治患者的一線治療藥物，通過阻斷磷酸腺苷(ATP) 與Bcr-Abl酪氨酸激酶催化中心結(jié)合位點，競爭性抑制Bcr-Abl自身和底物磷酸化。在信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑上，通過抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而達(dá)到治療CML的目的。隨著臨床使用經(jīng)驗的增加，高比例的BP患者約15%～25%發(fā)生耐藥。原發(fā)性及繼發(fā)性耐藥是臨床治療失敗的主要原因，但對于進(jìn)程為更晚期疾病的患者，建議改用第2代TKI。心臟射血分?jǐn)?shù)低和腎小球濾過率低的患者應(yīng)仔細(xì)觀察相關(guān)器官毒性反應(yīng)[28-29]。導(dǎo)致耐受性差的最常見原因是早期液體潴留、胃腸道癥狀、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹和疲勞[30-31]。近一半服用伊馬替尼患者中斷治療。此外，作為CML患者長期用藥，經(jīng)濟(jì)狀況也決定患者預(yù)后。

達(dá)沙替尼(Dasatinib，Sprycel?，Bristol-Myers Squibb)，口服雙Src-Abl1激酶抑制劑，可以結(jié)合有活性abl激酶構(gòu)象，無p環(huán)上方結(jié)合位點，更有效抑制abl激酶不易發(fā)生耐藥[32]。對(表1)所示位點有效。其抑制作用比伊馬替尼大300倍以上。與伊馬替尼都有T315直接接觸點，可產(chǎn)生T315突變耐藥。其適應(yīng)癥為伊馬替尼耐藥或不耐受的CML，研究證實同等療效，達(dá)沙替尼毒性相當(dāng)[33-34]。但達(dá)沙替尼有顯示肺毒性，有胸腔積液病例報道。呼吸衰竭和既往或合并的肺或心包疾病以及肺動脈高壓是達(dá)沙替尼作為一線治療的絕對禁忌癥。建議服用達(dá)沙替尼之前對患者進(jìn)行潛在心肺功能評估。除此之外，關(guān)注患者血小板凝集情況，預(yù)防出血事件。

尼洛替尼(Nilotinib，Tasigna?，Novartis)是通過對伊馬替尼耐藥Bcr-Abl1突變體結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，通過對abl激酶、kit激酶、ARG激酶和PDGFR激酶的抑制作用，進(jìn)一步結(jié)合無活性abl激酶構(gòu)象。對T315I突變沒有活性。對(表1)所示位點有效。高脂飲食顯著增加其口服生物利用度。既往有冠心病、腦血管意外或外周動脈閉塞性疾病的患者是尼洛替尼作為一線治療的絕對禁忌癥[35-37]。Q-D間期延長為尼洛替尼的黑框警告，使用期間必須關(guān)注。調(diào)整劑量可以減少相關(guān)不良反應(yīng)，但仍需糾正及檢測電解質(zhì)水平。另有胰腺炎病史的患者可能有更高的血清脂肪酶水平升高的風(fēng)險，每天需要服藥2次，患者依從性問題也需要考慮。

博舒替尼(Bosutinib，Bosulif?，Pfizer)是一種口服雙Src-Abl1激酶抑制劑，對(表1)所示位點有效。伊馬替尼耐藥人群和伊馬替尼不耐受人群的2年總生存率分別為88%、98%。典型的不良反應(yīng)為短暫性腹瀉及轉(zhuǎn)氨酶升高，主要發(fā)生在治療的前幾個月。治療后，患者血清脂肪酶升高，有時伴有胰腺炎的臨床表現(xiàn)。因此，在有胰腺炎病史的患者中，首選其他TKI。用藥不受餐飲影響，僅限二線治療用藥。

表1 Bcr-Abl1耐藥突變后TKI藥物選擇

雷多替尼(Radotinib，Supect?，Dae Wong pharmaceuticals)是第4個二代TKI，是細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑，Bcr-Abl融合蛋白和血小板源性生長因子(PDGF)受體的酪氨酸激酶抑制劑，已于2012年在韓國獲批一線治療藥物，F(xiàn)DA和EMA還未獲批。雷多替尼在結(jié)構(gòu)上與伊馬替尼非常相似，對BCR-ABL1突變體表現(xiàn)出幾乎相同的活性。有研究表明[38-39]，每天服用300 mg拉多替尼的分子應(yīng)答率明顯高于伊馬替尼。到目前為止，主要報道不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶水平的頻繁升高，沒有相關(guān)的合并癥或絕對禁忌癥報告。

帕納替尼(Ponatinib)是唯一針對T315I突變有效的第三代TKI藥物，一期研究顯示63%的患者獲得了完全的細(xì)胞遺傳學(xué)緩解[40]。目前已被批準(zhǔn)用于Bcr-Abl1T315I突變患者和對2種及以上位點耐藥的CML患者[41]。有研究證實服用帕納替尼的患者有動脈血栓等心血管毒性事件的發(fā)生率增加[42]，有可能與劑量有關(guān)。該藥物不推薦作為一線首選，作為耐藥病人的挽救治療，心血管高風(fēng)險人群推薦低劑量初始治療并實時監(jiān)測。

2.2 烷化劑

白消安(Busulfan，BU)，又稱馬利蘭(圖6(a))，1953年首次運(yùn)用于CML治療，不具有細(xì)胞周期特異性[43]，曾在20世紀(jì)50年代作為CML首選藥物，目前在造血干細(xì)胞移植前應(yīng)用廣泛[44]，有明顯的藥物停藥后繼作用，治療窗窄，易發(fā)生骨髓抑制，高突變性導(dǎo)致BP期進(jìn)展為BC期[7]。臨床上曾出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如肝靜脈閉塞癥(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)[45]。服用白消安可發(fā)生不育、肺纖維化及肝靜脈栓塞綜合征、皮膚色素沉著等。因其諸多不良反應(yīng)，臨床針對CML已停用該藥物。

2.3 核苷酸還原酶抑制劑

羥基脲(Hydroxyurea，HU)，又稱羥基脲素(圖6(b))，是一種核苷酸還原酶抑制劑(ribonucleotide reductase inhibitors，RRI)，是唯一一種受到高度調(diào)控的酶系統(tǒng)[46]，具有抑制RNA還原酶活性，干擾DNA合成的作用，從而抑制骨髓增殖。具有細(xì)胞周期特異性并進(jìn)行雙重抑制?？勾x性高，安全性較好。臨床常見不良反應(yīng)，如骨髓抑制、生殖毒性、胃腸道反應(yīng)、皮膚色素沉著、肝毒性等與其他化療藥物相當(dāng)。有研究顯示：患者服用羥基脲誘發(fā)房顫與藥物相關(guān)。是TKI藥物問世前CML一線治療藥物，適用于白消安耐藥的患者治療，對初期治療效果優(yōu)于加速期，急變期無效。

2.4 阿糖胞苷

阿糖胞苷(Cytosine)(圖6(c))是一種嘧啶類抗代謝藥物，其在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為有活性的阿糖胞苷二磷酸和三磷酸，從而抑制蛋白質(zhì)合成和DNA復(fù)制。細(xì)胞周期性藥物，可選擇性抑制CFU-GM，且小劑量給藥療效仍然突出，并可降低此疾病骨髓Ph染色體陽性細(xì)胞指標(biāo)[47-48]。有研究證實，在CML治療中，阿糖胞苷和伊馬替尼聯(lián)合使用，在提升血液學(xué)及骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率有積極作用，可以有效避免出現(xiàn)原發(fā)耐藥情況(包括病情復(fù)發(fā)、死亡情況)。同時，在不增加藥物副反應(yīng)前提下，有效改善患者預(yù)后，在CML治療中應(yīng)用價值較高[49]。目前臨床熱點在與TKI藥物進(jìn)行聯(lián)合降低耐藥發(fā)生。

2.5 干擾素α

干擾素(Interferon)屬于糖蛋白，具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗腫瘤、抗病毒等多種生物學(xué)作用，并對腫瘤細(xì)胞分化產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，抑制癌基因，促進(jìn)殺滅腫瘤細(xì)胞和Ph染色體陽性細(xì)胞轉(zhuǎn)陰[50]，在大約10%～15%的患者中達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解[51]。在前TKI時代，作為治療CML首選藥物，隨著PEG-IFNα的出現(xiàn)，干擾素成為新的熱點治療藥物[52]。干擾素α-2b(圖6(d))能通過對CML惡性克隆細(xì)胞間黏附分子的調(diào)節(jié)，實現(xiàn)細(xì)胞的抑制，達(dá)到治療CML的目的。研究表明聯(lián)合運(yùn)用羥基脲、小劑量重組干擾素α-2b和阿糖胞苷，能有效抑制細(xì)胞增殖[50，53-54]。一般作為TKI耐藥，不耐受allo-HSCT患者二、三線選擇[55]。研究證實，達(dá)沙替尼聯(lián)合PegIFN-α治療CML的研究方案，病人耐受性良好，分子效應(yīng)率顯著增加[56-57]。目前有研究利用TKI藥物和干擾素聯(lián)合治療進(jìn)行干預(yù)，效果較單用TKI藥物效果佳。通過其免疫調(diào)節(jié)功能，長效Peg IFN臨床運(yùn)用成熟，聯(lián)合集落刺激因子可增強(qiáng)療效。

圖6 CML傳統(tǒng)治療藥物結(jié)構(gòu)式

2.6 中藥單體

2.6.1砷劑

砒霜和雄黃是我國傳統(tǒng)中藥，主要成分為三氧化二砷和三硫化二砷，是中國首創(chuàng)的化療類中藥單體。2000年FDA批準(zhǔn)三氧化二砷作為急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的一線治療藥物，在CML患者中也有相應(yīng)應(yīng)用。通過對細(xì)胞周期阻滯而抑制腫瘤細(xì)胞增殖，調(diào)控凋亡基因的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡。目前，針對雄黃治療主要集中在改善水溶性以及提高生物利用度方面的應(yīng)用，運(yùn)用納米技術(shù)及微生物浸出工藝進(jìn)行改造是研究的熱點。有研究證實，針對伊馬替尼耐藥的病人微生物雄黃轉(zhuǎn)化液也具有較強(qiáng)的增殖抑制作用和融合蛋白降解效應(yīng)[58]。砷劑的使用濃度與細(xì)胞凋亡正相關(guān)，不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。

2.6.2高三尖杉酯堿

高三尖杉酯堿(Omacetaxine)是我國特有的三尖杉屬植物(Cephalotaxus)中提取的一種有效抗癌生物堿[59](圖7(a))，能抑制真核細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，使多聚核糖體解聚，干擾蛋白核糖體功能。具有細(xì)胞周期特異性，對細(xì)胞內(nèi)DNA的合成亦有抑制作用。對G1、G2期細(xì)胞殺傷作用最強(qiáng)，而對S期細(xì)胞作用較小。

FDA于2012年批準(zhǔn)其作為慢性髓性細(xì)胞白血病，用于伊馬替尼耐藥的病人[60]，2020年歐洲慢性粒細(xì)胞白血病推薦意見高三尖杉酯堿用于BCR-ABL1 T315I基因突變的患者[61]。其主要不良反應(yīng)是骨髓抑制、心臟毒性及胃腸道反應(yīng)，整體不良反應(yīng)較輕與劑量成正相關(guān)。低劑量緩慢長期給藥可減緩其不良反應(yīng)[62]。有研究證實，伊馬替尼聯(lián)合高三尖杉酯堿可發(fā)揮協(xié)同作用，與單用伊馬替尼相比提高了主要細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)率[63-64]。

2.6.3靛玉紅

靛玉紅是我國傳統(tǒng)中藥“當(dāng)歸龍薈丸”中青黛的主要藥效成分，為雙吲哚類化合物(圖7(b)),也是大青葉、蛇床子和板藍(lán)根等中藥的主要藥效成分[65]。研究證實其能顯著抑制細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶，低劑量長療程，可產(chǎn)生持久的骨髓抑制活性，且不良反應(yīng)輕微[66]。

2.6.4姜黃素

姜黃素是中藥材姜黃提取的酚性化合物(圖7(c))，通過下調(diào)P210表達(dá)抑制癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡以及自噬，促進(jìn)癌細(xì)胞死亡[67-68]。姜黃素衍生物C817化合物可抑制野生型BCR-ABL蛋白以及突變體蛋白的活性[69]。姜黃素衍生物C1209是Hsp90抑制劑，體外研究顯示對K562和耐伊馬替尼的白血病細(xì)胞K562/G01具有明顯的增殖抑制作用[70]。

圖7 CML中藥單體結(jié)構(gòu)式

3 臨床研究中藥物

3.1 MEK抑制劑

研究證實，在CML細(xì)胞增殖和凋亡方面，MEK 抑制劑起重要作用[71]。目前開展的臨床項目當(dāng)中，化合物MEK162聯(lián)用尼洛替尼，用于治療晚期CML患者的NCT02225574研究及另一研究(NCT00131989)，評價索拉非尼用于治CML的療效得到積極的結(jié)果。雖然索拉非尼并非直接 MEK抑制劑，但可以顯著抑制 MEK 的上游調(diào)節(jié)信號(RAF)。MEK抑制劑聯(lián)合其他通道藥物在治療CML方面，可以增加療效的同時降低短時間MEK抑制劑的嚴(yán)重耐藥。

3.2 Aurora激酶抑制劑

研究證實，Aurora激酶(絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶)抑制劑不但可以調(diào)節(jié)細(xì)胞有絲分裂，而且影響染色體穩(wěn)定性[72]。Aurora激酶抑制劑Danusertib(PHA-739358)對T315I BCR-ABL陽性細(xì)胞的凋亡有促進(jìn)作用。目前進(jìn)行的臨床二期研究中，對Danusertib是否對接受伊馬替尼治療后復(fù)發(fā)的CML患者有效方面進(jìn)行驗證。

3.3 新型ABL激酶抑制劑

針對TKI類藥物耐藥及不良反應(yīng)等問題，新型ABL激酶抑制劑也是研究熱點。目前開展研究的藥物包括Rebastinib(DCC-2036)、GNF-5 和Bafetinib(NS-187，INNO-406)。相應(yīng)的數(shù)據(jù)待公示，期待對CML治療帶來新的希望。

4 結(jié)論

1) 隨著CML一線藥物TKIs在臨床的廣泛使用，多重耐藥、副作用和并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，TKIs治療陷入了僵局。第3代TKI藥物帕納替尼的出現(xiàn)，為Bcr-Abl1T315I突變患者和對2種及以上位點耐藥的CML患者帶來了治愈的新希望。但因為心血管毒性事件的發(fā)生，目前指南并不推薦作為一線首選。除了現(xiàn)有治療方法的應(yīng)用以外，更具靶向性的小分子藥物亟待研究和開發(fā)。

2) 從細(xì)胞水平方面探究，CML的治療效果不但與年齡密切相關(guān)，患者的細(xì)胞遺傳學(xué)及分子特征也需要密切關(guān)注，進(jìn)而達(dá)到快速識別早期的病癥并延緩疾病進(jìn)展的目的。

3) 新的治療模式(如免疫療法等)在臨床的推廣，特異性強(qiáng)，對正常細(xì)胞損傷小，整體生存期延長等優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)。目前，最具前景的嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(CAR-T)和程序死亡受體(PD-1)單抗藥物的循證醫(yī)學(xué)佐證，通過免疫系統(tǒng)激活從而改變患者免疫相關(guān)指標(biāo)。但也存在不良反應(yīng)以及患者不耐受等諸多問題。

4) 未來的重大挑戰(zhàn)在于是否可通過免疫療法聯(lián)合小分子靶向藥物結(jié)合CML干細(xì)胞移植從而使患者獲得完全治愈；基于信號通路篩選候選藥物也是今后努力的方向。