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    1例2型糖尿病合并朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者的護(hù)理

    2021-10-18 03:49:14劉濤谷余羅碧華
    婚育與健康 2021年14期
    關(guān)鍵詞:朗格漢斯增生癥

    劉濤 谷余 羅碧華

    【摘 要】糖尿病是由于胰島B細(xì)胞分泌功能發(fā)生障礙導(dǎo)致人體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)以及碳水化合物代謝紊亂,并進(jìn)一步對(duì)人體器官造成慢性損傷以及功能性障礙的代謝性疾病[1]。糖尿病有各種急、慢性并發(fā)癥,其中低血糖是糖尿病治療過(guò)程中最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一[2]。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是單核-巨噬系統(tǒng)細(xì)胞單克隆增生,導(dǎo)致器官功能障礙為特征的腫瘤,其臨床罕見(jiàn)、發(fā)病較隱匿、臨床表現(xiàn)多樣,病變可累及肺、骨、垂體、皮膚、軟組織等器官[3]。當(dāng)疾病病變累及垂體,可導(dǎo)致垂體功能減退,引起嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題,使全身各器管系統(tǒng),特別是心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)的障礙,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。同時(shí),垂體分泌的激素為拮抗胰島素的激素,在原有糖尿病基礎(chǔ)上因各種病理變化引起垂體功能減退,容易產(chǎn)生反復(fù)低血糖反應(yīng)[4]。本文就一例2型糖尿病合并朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

    【關(guān)鍵詞】2型糖尿病;朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥;護(hù)理

    1 臨床資料

    患者,女,59歲,于2015年因“口干、多飲、多尿3年”入住我科,診斷:部分性空泡蝶鞍并垂體柄病變、中樞性尿崩癥,予以去氨加壓素治療。2019年3月測(cè)空腹血糖最高17.0 mmol/l,予以降糖藥物治療。2019年06月27日入住我院代謝內(nèi)分泌科,朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥診斷明確,7月23日予COEP方案化療,8月23日化療結(jié)束出院。隨后患者陸續(xù)入住我院血液科,均進(jìn)行MA化療方案:甲氨蝶呤1.8 g d1,阿糖胞苷180 mg d1-5,以及輔助對(duì)癥支持治療,化療結(jié)束后出院。2020年11月20日于血液科診斷為朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥,予以降糖,補(bǔ)充維生素D滴劑、碳酸鈣D3片,補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片、醋酸氫化可的松片、醋酸去氨加壓素片,恩替卡韋膠囊抗病毒等對(duì)癥治療,病情好轉(zhuǎn)出院。2021年4月7日以“全垂體功能減退癥”收入我科,患者餐后血糖最高達(dá)28.0mmol/L,患者由于骨質(zhì)破壞,住院期間嚴(yán)防跌倒所致骨折,此外患者肥胖,嚴(yán)防睡眠呼吸暫停導(dǎo)致窒息,甚至出現(xiàn)心腦血管意外。2021年4月9日,餐后血糖22.1 mmol/L,予恩格列凈降糖治療,調(diào)整左甲狀腺素鈉片150 mg補(bǔ)充甲狀腺素。2021年4月15日,患者一般情況尚可,空腹血糖6.4 mmol/l,予以出院。經(jīng)診療與護(hù)理,患者身體狀況得以逐步恢復(fù),病情趨于穩(wěn)定,血糖逐步維持良好的狀態(tài)。

    2 護(hù)理

    2.1 電解質(zhì)紊亂

    人體腦內(nèi)垂體功能十分重要且復(fù)雜,功能受損時(shí),往往引起電解質(zhì)紊亂[5]。正常心臟組織中,電解質(zhì)異??梢杂绊懶呐K電活動(dòng),進(jìn)而誘發(fā)心律失常,異常心肌組織中,電解質(zhì)紊亂是產(chǎn)生心律失常的常見(jiàn)原因[6]。本例患者由于病變累及垂體,表現(xiàn)為多飲、多尿,尿量高達(dá)約5000 mL/天,機(jī)體極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。護(hù)理策略主要包括兩部分:(1)監(jiān)測(cè)飲水、尿量、尿液顏色、尿液性狀以及尿比重:醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者及家屬準(zhǔn)確記錄患者在24小時(shí)內(nèi)的出入水量,在本科室專(zhuān)用的《24 h出入水量登記表》上準(zhǔn)確記錄好飲水和排尿時(shí)間以及相應(yīng)水/尿量,尿液的顏色、性狀,至少于早晚各進(jìn)行一次尿液取樣并監(jiān)測(cè)和計(jì)算尿比重,完善記錄后及時(shí)報(bào)告給醫(yī)師。(2)嚴(yán)密觀察患者的體征:至少于早中晚各進(jìn)行一次體征檢查,包括患者的神志、精神狀態(tài)、瞳孔、脈搏、血壓,出現(xiàn)異常體征時(shí)應(yīng)及時(shí)反饋醫(yī)生并立即安排患者進(jìn)行電解質(zhì)測(cè)定;倘若出現(xiàn)脫水或電解質(zhì)紊亂的情況,及時(shí)告知醫(yī)師,進(jìn)行補(bǔ)液治療。經(jīng)護(hù)理,患者未發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂情況,患者機(jī)體的電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境逐步恢復(fù)穩(wěn)態(tài)并維持良好,為后續(xù)的康復(fù)提供較好的生理基礎(chǔ)。

    2.2 血糖控制

    低血糖是糖尿病在治療過(guò)程中比較常見(jiàn)的一種急性并發(fā)癥[7],很大程度上影響著患者血糖的控制,血糖還容易誘發(fā)患者心腦血管疾病,嚴(yán)重者甚至危及生命[8]。本例患者由于垂體功能減退導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素等升血糖激素分泌減少,易出現(xiàn)低血糖,而激素代替治療又易引發(fā)高血糖,血糖波動(dòng)較大,不僅影響患者的康復(fù),也對(duì)后期的血糖控制提出更高的要求。患者7月5日測(cè)得空腹血糖4.0 mmol/L,并伴有明顯的低血糖癥狀,在激素替代治療后出現(xiàn)了空腹血糖明顯上升情況。護(hù)理:①為患者及家屬講解可能發(fā)生低血糖的主要原因是由于疾病引起的一系列連鎖反應(yīng),血糖反復(fù)波動(dòng)則可能是藥物治療中存在的一定程度的副作用,但是整個(gè)血糖變化過(guò)程是可控的,同時(shí)也需要醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬共同維持;②患者使用激素時(shí),會(huì)升高血糖,遵醫(yī)囑予以胰島素來(lái)調(diào)節(jié)血糖,監(jiān)測(cè)早中晚三餐前后、睡前及夜間零點(diǎn)、三點(diǎn)的血糖并記錄在案;③告知患者和家屬低血糖的典型癥狀,一旦發(fā)生相關(guān)癥狀,可立即進(jìn)食碳水化合物約15 g,15 min后復(fù)測(cè)血糖,如血糖仍小于3.9mmol/L,繼續(xù)補(bǔ)充15 g碳水化合物,15 min后再次監(jiān)測(cè)血糖,血糖大于3.9mmol/L,但距離下次進(jìn)餐時(shí)間約1小時(shí)以上,應(yīng)進(jìn)食蛋白質(zhì)或淀粉類(lèi)食物。在對(duì)本例患者的血糖進(jìn)行精心護(hù)理期間,患者血糖始逐漸呈恢復(fù)趨勢(shì)并朝穩(wěn)定方向發(fā)展。

    2.3 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

    本例患者需長(zhǎng)期激素代替治療,住院期間遵醫(yī)囑予以口服氫化可的松早上10 mg、下午5 mg、晚上5 mg。在治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員需觀察藥物療效及可能的副作用[9],護(hù)理措施為:(1)關(guān)注并監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)的副作用:①誘發(fā)或加重患者的感染:如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等炎性癥狀,呼吸道、消化道、尿道等出現(xiàn)的感染,出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;②類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥:身體浮腫、滿月臉、水牛背、出現(xiàn)多毛、臉部痤瘡、四肢肌無(wú)力和肌萎縮等癥狀,一般會(huì)在停藥后好轉(zhuǎn),嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑予以利尿藥進(jìn)行治療;③白內(nèi)障和青光眼;④脊椎壓迫性骨折;⑤行為異常:神經(jīng)過(guò)敏、激動(dòng)、失眠、情感改變等。如出現(xiàn)上述癥狀,需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療;(2)糖皮質(zhì)激素用藥需遵循:從小劑量開(kāi)始,不得隨意停藥,警惕發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍,護(hù)理人員每日至少于三餐前后各觀察一次患者食欲、腸鳴音、腹脹等情況,如出現(xiàn)嘔吐情況,需特別注意嘔吐物及糞便顏色,并進(jìn)行大便隱血試驗(yàn);(3)在補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)量時(shí)易出現(xiàn)欣快感、失眠等精神癥狀,護(hù)理人員需在藥后每2小時(shí)觀察一次患者的精神狀態(tài);(4)應(yīng)用激素期間預(yù)防感染(關(guān)注患者出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽等情況),出現(xiàn)感染時(shí)可遵醫(yī)囑予以免疫球蛋白治療以增強(qiáng)非特異性免疫功能;(5)每周至少進(jìn)行兩次定期的血常規(guī)監(jiān)測(cè)和電解質(zhì)檢測(cè),同時(shí)三餐前后進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并及時(shí)反饋給醫(yī)生,避免高血糖的出現(xiàn)[10]。護(hù)理期間患者用藥后未出現(xiàn)明顯的身體異常或感染等情況。

    2.4 化療藥物應(yīng)用

    由于朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥病情輕重懸殊,預(yù)后差異大,目前還沒(méi)有針對(duì)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,但多系統(tǒng)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥病死率并不低,綜合考慮各種危險(xiǎn)因素,采取個(gè)體化治療非常重要[11]。

    患者化療前,醫(yī)護(hù)人員需告知患者及家屬相關(guān)化療藥物的注意事項(xiàng):本例患者使用長(zhǎng)春地辛進(jìn)行治療,其主要的不良反應(yīng)為神經(jīng)毒性,醫(yī)護(hù)人員需在患者用藥后每隔兩小時(shí)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)一次患者的排便情況,聽(tīng)診患者腸鳴音。環(huán)磷酰胺治療時(shí),使用過(guò)程中可出現(xiàn)發(fā)熱、過(guò)敏、皮膚及指甲色素沉著、黏膜潰瘍、蕁麻疹、視物模糊等。醫(yī)護(hù)人員至少于早中晚各觀察一次患者皮膚情況,出現(xiàn)異常需及時(shí)報(bào)告給醫(yī)師。本例患者由于反復(fù)進(jìn)行多次化療,期間針對(duì)胃腸道反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理對(duì)患者病情的好轉(zhuǎn)有著重要的意義。護(hù)理:(1)嘔吐或惡心,可遵醫(yī)囑使用甲氧氯普胺進(jìn)行止吐治療,如效果不顯著,可聯(lián)合昂丹司瓊進(jìn)行加強(qiáng)治療;(2)食欲減退:①在止吐的基礎(chǔ)上,予甲地孕酮或甲孕酮可增進(jìn)患者食欲;②遵循少吃多餐原則,根據(jù)患者的喜好盡量讓其吃喜歡的食物,給予患者良好的進(jìn)食環(huán)境;③給予高蛋白、易消化、富含維生素的食物;(3)排便不暢或便秘,囑咐病人多飲水,每天餐后進(jìn)行至少45 min的活動(dòng),飲食加強(qiáng)高纖維食物的攝入;(4)腹瀉:患者出現(xiàn)腹瀉時(shí),應(yīng)注意腹瀉時(shí)間及次數(shù),補(bǔ)充高蛋白食物及增加飲水量,避免進(jìn)食刺激性食物,并至少進(jìn)行一次電解質(zhì)檢查,入電解質(zhì)流失嚴(yán)重。化療藥物使用的護(hù)理期間,患者情緒較為穩(wěn)定,未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng),且治療效果較為良好。

    3 小結(jié)

    綜上所述,該類(lèi)患者在治療中易出現(xiàn)低血糖,而激素代替治療又易引發(fā)高血糖,同時(shí)也受飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物的影響。維持水電解質(zhì)平衡,密切監(jiān)測(cè)血糖,及時(shí)調(diào)整藥物,控制血糖,避免血糖劇烈波動(dòng)也是我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中關(guān)注的重點(diǎn)。在今后的工作學(xué)習(xí)中,加強(qiáng)對(duì)特殊案例分析學(xué)習(xí),不斷提高護(hù)士知識(shí)水平,為患者提供更好的護(hù)理。

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