李偉偉教授射干麻黃湯治療小兒咳喘證經(jīng)驗(yàn)

黃 春 胡洪源 李偉偉 姚勇志

李偉偉教授為全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，廣西名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)與科研工作 30 余年。李偉偉教授臨證時(shí)緊扣《傷寒論》等經(jīng)典的條文、方義，與臨床實(shí)際融匯貫通，靈活化裁運(yùn)用仲景經(jīng)方治療兒科臨床常見(jiàn)病或疑難病。在兒科臨床常見(jiàn)有一類咳喘性疾病，以咳嗽、氣喘為主癥，既不能完全按咳嗽來(lái)論治，但又不符合哮喘特征，而是介于二者之間，謂之為咳喘證?？却C常見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)中的喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎支原體肺炎等疾病中。咳喘證初病易治，若失治、誤治，長(zhǎng)時(shí)不愈，咳喘反復(fù)，日久可轉(zhuǎn)為哮喘，而哮喘的長(zhǎng)期反復(fù)治療給患兒及家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神心理壓力。目前，西醫(yī)治療此病以吸入激素(或)聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑治療為主。臨床中若能恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用中醫(yī)藥治療，則可縮短治療時(shí)間。減少或不用激素治療，也更有利于提高患兒生活質(zhì)量。李偉偉教授活用仲景經(jīng)方射干麻黃湯治療外寒伏飲之小兒咳喘證，咳喘證易解，而且復(fù)發(fā)亦少。現(xiàn)將李偉偉教授運(yùn)用加味射干麻黃湯的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 射干麻黃湯的來(lái)源及其方藥特點(diǎn)

射干麻黃湯，源自于張仲景的《金匱要略》，由射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花、大棗、半夏、五味子共9味藥組成?！督饏T要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七篇提出：“風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時(shí)唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒……咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。條文中闡述了咳喘的原因在于“風(fēng)舍于肺”，其人咳喘滿，喉間水雞聲，即為咳嗽、氣喘明顯，或喉間聞及痰響聲或者喘鳴聲。其咽燥口干而不渴，提示外邪侵襲，尚無(wú)津虧、內(nèi)熱生成之象，時(shí)唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒，提示寒飲內(nèi)蘊(yùn)。概而言之，射干麻黃湯是為風(fēng)寒外犯、飲伏于內(nèi)之咳喘而設(shè)。方中麻黃散寒解表、宣肺平喘，射干祛痰利咽，細(xì)辛溫肺散寒化飲，紫菀、款冬花降氣化痰，半夏燥濕化痰，生姜和胃溫肺化飲，五味子酸收斂肺，使以大棗和胃健脾。全方宣降開(kāi)合相宜，諸藥共奏溫肺逐飲、化痰降逆、下氣平喘之功[1]。為臨床治外寒內(nèi)飲咳喘的常用有效方劑。

2 李偉偉教授加味射干麻黃湯為外寒飲伏之小兒咳喘證而立

小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足”的生理特點(diǎn)，臟腑嬌嫩，抵御外邪之尚弱，且寒暖不自調(diào)，肺臟不足，衛(wèi)外不固，易感寒邪，肺外合皮毛，邪從合而入，肺失宣降而咳喘作；飲食未自節(jié)，過(guò)食生冷，脾氣虛弱，脾陽(yáng)受損，水液代謝失常，痰飲停聚，若加之肺失宣肅，津液輸布失調(diào)，則痰飲的生成更甚?！胺嫛眱?nèi)停，結(jié)于肺腑，壅塞氣道而咳喘促[2]。《幼幼集成》言咳嗽為“肺氣傷，脾濕動(dòng)”所致，肺失清肅之令，不能下行，氣逆于上而為喘?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“形寒冷飲則傷肺”，闡明了傷肺的主要病因病機(jī)，形寒，“形”有2種注釋：外形和脾，即外形寒及脾寒。李偉偉教授據(jù)此指出外感風(fēng)寒、脾寒及肺內(nèi)寒是傷肺的3個(gè)重要途徑，現(xiàn)小兒多因外寒、食寒、藥寒、體寒、五臟寒、痰飲內(nèi)生，內(nèi)外合邪而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，治療從肺脾、寒飲著手，治以宣肺散寒祛邪，溫肺健脾化飲為宜[3，4]。為此，李偉偉教授根據(jù)經(jīng)方射干麻黃湯，結(jié)合小兒咳喘證常有外寒飲伏于肺、肺脾不足、脾易寒特點(diǎn)，設(shè)立加味射干麻黃湯。即在射干麻黃湯的基礎(chǔ)上，保留了射干、麻黃、細(xì)辛、五味子、紫菀、款冬化，用法半夏代替半夏，以干姜換生姜，加入橘紅、茯苓、僵蠶、山藥、山楂、炒麥芽。廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院據(jù)此方做成院內(nèi)制劑，名為"射麻合劑"，在臨床上運(yùn)用于小兒寒性咳喘性疾病，獲得滿意效果。研究也表明，配合使用李偉教授自擬方射干麻黃湯，能有效改善毛細(xì)支氣管炎患兒咳嗽、氣喘等癥狀[5]。

3 加味射干麻黃湯變化要點(diǎn)

3.1 法半夏代替半夏半夏有生半夏、制半夏之分，制半夏中又有法半夏及姜半夏之別，均有燥濕祛痰止咳之功用。生半夏藥性毒性強(qiáng)，制半夏毒性小，小兒臟器清靈，隨撥隨應(yīng)，有毒之品使用需更加謹(jǐn)慎，臨床內(nèi)服一般用制半夏。法半夏長(zhǎng)于化痰燥濕，姜半夏長(zhǎng)于和胃止嘔，故本方中選取了法半夏。

3.2 干姜易生姜生姜解表祛邪、和胃降逆、止嘔之力強(qiáng)，溫肺化痰之力稍弱。干姜辛熱，主歸肺、脾、胃經(jīng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“干姜為補(bǔ)助上焦、中焦陽(yáng)分之要藥”，干姜能散能守，既能溫散肺中寒邪而利肺氣之肅降，使水道宣通而痰飲可化，又能溫脾胃，去濕濁，散寒化飲之力強(qiáng)。干姜與法半夏、細(xì)辛等相須合用加強(qiáng)溫化痰飲之功。此外，現(xiàn)代有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)細(xì)辛通過(guò)與干姜、五味子配伍后，其劑量顯著減小，而藥效反有明顯增強(qiáng)[6]。

3.3 佐橘紅、茯苓《太平惠民和劑局方》中的“紹興續(xù)添方”記述：“二陳湯，治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和。半夏湯洗七次，橘紅各五兩，白茯苓三兩，甘草炙一兩半……”。橘紅味苦，性辛溫，燥濕化痰，宣肺止咳，清代嚴(yán)潔《得配本草》云：“去白名橘紅，消痰下氣，發(fā)表邪，理肺經(jīng)血分之郁。留白和中氣，理脾胃氣分之滯”。茯苓味甘、淡，性平，祛濕利水，譽(yù)為治痰之本，據(jù)《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》所載“痰之本，水也，痰之動(dòng)，濕也，茯苓一味，能健脾行水，使?jié)駸o(wú)所聚，痰無(wú)由生，為治痰主藥”。李偉偉教授認(rèn)為治小兒咳喘重在治痰化飲，于射干麻黃湯中佐橘紅、茯苓，有用二陳湯之意，以治痰濕為要。橘紅較陳皮理肺化痰祛表之力強(qiáng)，而陳皮理氣健脾和胃之力勝，故加入橘紅而非陳皮，一則理肺化痰，二則助麻黃發(fā)散表邪。

3.4 佐僵蠶僵蠶為蠶蛾幼蟲(chóng)感染白僵菌干燥蟲(chóng)體，色白，味咸辛而性平，入肝、肺經(jīng)。僵蠶具有走竄特性,可深入肺絡(luò),具有較強(qiáng)的搜邪之力,可有效祛除宿痰和伏風(fēng)[7]。乃治療“風(fēng)痰”之要藥，正合小兒咳喘外受風(fēng)邪引動(dòng)、內(nèi)有伏飲痰留的特點(diǎn)，投入此藥能開(kāi)痰飲、散結(jié)氣，善去肺肝之邪，內(nèi)飲外邪易同解。

3.5 佐山藥、炒麥芽、山楂《本草綱目》記載：“山藥健脾胃、止瀉痢、化痰涎”，山藥，味甘，性溫，入脾、肺、腎三經(jīng)并能補(bǔ)虛，用之以健脾益胃，益氣祛痰，并可防方中辛散攻伐之品傷小兒正氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為麥芽味甘，性平，炒麥芽偏溫，歸脾，胃經(jīng)，行氣、消食脹，寬中下氣，醒脾開(kāi)胃，益氣補(bǔ)虛。山楂性溫，味酸、甘，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有消食化積、行氣化瘀的功效。山楂有行氣散瘀以通肺絡(luò)，與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)應(yīng)用改善肺血液循環(huán)之藥物有異曲同工之妙。小兒脾氣常虛，肺常不足，山藥、炒麥芽、山楂三藥共用健脾補(bǔ)虛消痰之效增。李偉偉教授認(rèn)為脾胃氣血生化之源，小兒脾胃健強(qiáng)則化源足，氣血充，五臟六腑得養(yǎng)，正氣盛，抗病力強(qiáng)，而不病咳或喘。而且這三藥物味甘加入可調(diào)和諸藥口味，使整劑湯藥的口感趨于甘味適合小兒服用。

4 加味射干麻黃湯變化運(yùn)用

李教授運(yùn)用加味射干麻黃湯治療外寒飲伏之小兒咳喘證，每獲良效。臨床實(shí)際中，可視患兒具體的伴隨癥，靈活加減化裁運(yùn)用。常用的加減和配伍有：①若表證輕，將麻黃改用蜜麻黃或者炙麻黃，以防麻黃宣散太過(guò)而耗氣津傷；②兼有發(fā)熱惡寒，鼻塞，頭身疼痛，汗出等太陽(yáng)表虛證，加用桂枝、芍藥；③兼有食少便溏，惡心欲吐，加用益智仁、白術(shù)、石榴皮；④伴大便干結(jié)，加用大黃、厚樸；⑤若畏寒肢冷，面色晦暗，加附片、菟絲子；⑥伴見(jiàn)氣短、乏力，動(dòng)則汗出，加黃芪、黨參；⑦伴發(fā)熱、口渴，可加用石膏、黃芩。 當(dāng)臨床遇到疑難重癥之咳喘，緊抓寒飲伏肺之病因病機(jī)，在加味射干麻黃湯基礎(chǔ)上與其他方合用，療效甚好。如兼見(jiàn)高熱畏寒、無(wú)汗煩渴、脈浮緊等寒飲郁肺夾熱者可合用大青龍湯；如見(jiàn)平素體差、汗多、面白、常流清涕等寒飲郁肺兼氣虛衛(wèi)氣不固者可合并玉屏風(fēng)散；如兼見(jiàn)腹脹、納食差、苔白膩等寒痰郁肺夾食積者合用三子養(yǎng)親湯；如兼見(jiàn)嘔吐、痰涎清稀、納少、腹痛、大便稀溏等痰飲郁肺兼中焦虛寒者可合并理中丸；如兼見(jiàn)久咳不愈、四肢欠溫、面白、乏力等痰飲郁肺兼腎陽(yáng)虛者可合并麻黃附子細(xì)辛湯。

5 典型醫(yī)案

張某某，男，3歲。反復(fù)咳喘1年余，再發(fā)3 d。曾有4次咳喘病史，到西醫(yī)院住院治療，均診斷：喘息性支氣管炎。予霧化及靜脈輸液治療，病情好轉(zhuǎn)出院。此次3 d前類似癥狀再發(fā)，為求中醫(yī)治療于2019年月10月11日來(lái)李偉偉教授門診就診。癥見(jiàn)：咳嗽，咳痰，氣喘，發(fā)熱畏寒，鼻塞、流清涕，納少，二便未見(jiàn)異常。T：38.0 ℃,P:120次/min，R:30次/min，精神欠佳，面色稍黃，舌淡苔白，地圖舌，舌中根部苔稍膩，脈浮滑。兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音、喘鳴音。西醫(yī)診斷：喘息性支氣管炎。中醫(yī)診斷：小兒咳喘證——外寒飲伏。治療予散寒化飲，平喘止咳。擬用加味射干麻黃湯，處方：射干6 g，麻黃6 g，細(xì)辛1 g，僵蠶3 g，紫菀6 g，款冬花6 g，橘紅6 g，法半夏6 g，茯苓6 g，五味子3 g，干姜3 g，炒麥芽9 g，山藥9 g，山楂6 g。共5劑，日1劑，水煎150 ml，分2～3次服。

2019年10月16日二診。家屬訴服用上方后患兒咳嗽減少，氣喘緩解，無(wú)發(fā)熱，但仍活動(dòng)時(shí)有氣喘，偶聞及喉間痰鳴。舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，苔仍白，地圖舌稍消散，脈滑，考慮咳嗽少，但痰飲未除，肺失于宣降，故去方中紫菀及款冬花，加用枳殼、蘇子以增加理氣化痰、降氣平喘之功。共處方5劑，煎服法同前。

2019年10月21日三診。患者家屬訴服上方3劑后即無(wú)咳嗽，痰少，無(wú)氣喘。無(wú)不適主訴，舌淡紅苔薄白，無(wú)地圖舌，舌邊有齒痕。脈和緩。考慮患兒體質(zhì)偏脾虛，體內(nèi)易生痰飲，而痰飲伏肺，遇到風(fēng)邪外襲又容易出現(xiàn)咳喘，故予異功散以健脾益氣和胃。擬方如下：黨參8 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草3 g，陳皮8 g。共處方7劑，煎法同前。

之后1周患兒復(fù)診，無(wú)不適主訴，1個(gè)月、3個(gè)月及半年隨訪患兒咳喘癥狀未再發(fā)作。

6 結(jié)語(yǔ)

射干麻黃湯是治療寒飲蘊(yùn)肺之咳喘證的名方，李偉偉教授在保留射干麻黃湯原方精髓的基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒肺脾常不足、形氣未充的生理特點(diǎn)，活用經(jīng)方，守正創(chuàng)新，自擬加味射干麻黃湯?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥除之”，以干姜代替生姜，加強(qiáng)溫肺化飲之力，并入“二陳”以燥濕化痰、理氣和中，加入僵蠶以搜邪祛風(fēng)化痰?！靶尾蛔悖瑴刂詺狻?，又根據(jù)“培土生金”的五行理論，佐入了炒麥芽、山楂、懷山藥等行氣消食、健脾益氣之品，顧護(hù)后天之本，以截?cái)嗌抵?。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，表里同治，散中寓補(bǔ)，經(jīng)方嬰童化，止咳平喘防哮之力固強(qiáng)。李偉偉教授自擬加味射干麻黃湯的組方思路及其應(yīng)用可為臨床以咳喘為主癥而屬于風(fēng)寒外犯、痰飲內(nèi)伏證的患兒的治療提供辨治參考，為今后論證此方治療兒童喘息性疾病療效打下臨床基礎(chǔ)。