對(duì)比分析二葉式主動(dòng)脈瓣與退行性三葉式主動(dòng)脈瓣的超聲及臨床特點(diǎn)

林鳴琴，林家東，盧志娟，李建鋒，萬 穎，林馥純，黃新勝（通訊作者）

（1 廣東省東莞市中醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523000）

（2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬金沙洲醫(yī)院心內(nèi)科 廣東 廣州 510000）

二葉式主動(dòng)脈瓣（bicuspid aortic valve, BAV）是最常見的先天性心臟病，發(fā)病率為0.5%～2%，這種瓣膜畸形將導(dǎo)致高達(dá)50%的患者出現(xiàn)瓣膜功能障礙，與普通人群相比，BAV 具有較高的主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來，隨著人口老齡化的趨勢(shì)及風(fēng)濕性心臟病的減少，退行性主動(dòng)脈瓣病變的發(fā)病率逐年增加，可出現(xiàn)心律失常、猝死等情況，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。而關(guān)于二葉式主動(dòng)脈瓣與退行性三葉式主動(dòng)脈瓣超聲及臨床特點(diǎn)方面的比較鮮有報(bào)道，本研究回顧分析兩組患者超聲及臨床資料，旨在為臨床工作提供更多參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019 年1 月—2021 年4 月在東莞市中醫(yī)院行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查確診為二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）的42 例患者設(shè)為BAV 組。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示瓣葉數(shù)目不清的患者。隨機(jī)選取本院同期42 例退行性三葉式主動(dòng)脈瓣（TAV）患者（TAV 組）的超聲心動(dòng)圖及臨床資料進(jìn)行對(duì)比。其中BAV 組患者年齡17 ～81 歲，平均50 歲，男性26 例，女性16 例；TAV 組患者年齡60 ～95 歲，平均74 歲，男性26 例，女性16 例。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU22、Philips EPIQ7、GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1 M H z ～5 M H z。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，無法側(cè)臥位時(shí)取平臥位，于胸骨旁、胸骨上窩等獲取左室長(zhǎng)軸、主動(dòng)脈短軸、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面等。觀察瓣葉數(shù)目、啟閉；測(cè)量主動(dòng)脈竇部直徑（AO）、升主動(dòng)脈直徑（AAO）、主動(dòng)脈瓣流速等，重點(diǎn)觀察瓣膜有無狹窄、反流等；注意有無合并主動(dòng)脈縮窄等病變。

1.3 診斷測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

①主動(dòng)脈瓣鈣化程度評(píng)分：無鈣化（1 分）；輕度鈣化（2 分，孤立的小斑點(diǎn)）；中度鈣化（3 分，多個(gè)較大斑點(diǎn)）；嚴(yán)重鈣化（4 分，所有瓣膜廣泛增厚和鈣化）[3]。②主動(dòng)脈瓣狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）標(biāo)準(zhǔn)，輕度狹窄（平均跨瓣壓＜20 mmHg）、中度狹窄（平均跨瓣壓20 ～40 mmHg）、重度狹窄（平均跨瓣壓≥40 mmHg）[4]。③主動(dòng)脈瓣反流應(yīng)用彩色多普勒根據(jù)反流束長(zhǎng)度進(jìn)行半定量分析：輕度（彩色反流束僅達(dá)主動(dòng)脈瓣）、中度（反流束達(dá)左室流出道、二尖瓣前葉水平）、重度（反流束超過二尖瓣前葉）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，不符合正態(tài)分布的使用中位數(shù)±四分位數(shù)間距，連續(xù)變量符合正態(tài)分布的組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的組間比較使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行率（%）的比較。P＜0.05 表示兩組數(shù)據(jù)之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床資料

TAV 組主動(dòng)脈瓣狹窄程度（輕度、中度）、主動(dòng)脈瓣反流程度（輕度）、主動(dòng)脈瓣狹窄合并反流、單純主動(dòng)脈瓣狹窄、單純主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率方面均顯著低于BAV組（P＜0.05）；TAV 組和BAV 組之間AO、AAO、AOV、平均年齡均存在顯著差異（P＜0.05）；BAV 組平均年齡及合并癥（高血壓）發(fā)生率方面均顯著低于TAV組（P＜0.05）；兩組患者在主動(dòng)脈瓣鈣化評(píng)分、主動(dòng)脈瓣狹窄程度（重度）、主動(dòng)脈瓣反流程度（中度、重度）、合并癥（糖尿病、冠心?。?、臨床癥狀（暈厥、頭暈、心悸、胸悶）方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 BAV 組與TAV 組超聲及臨床資料比較[n（%）]（ ± s）

表1 BAV 組與TAV 組超聲及臨床資料比較[n（%）]（ ± s）

指標(biāo) BAV（n=42） TAV（n=42） t[χ2] P主動(dòng)脈瓣鈣化評(píng)分0 分 22（52.4） 16（38.1） [1.729] 0.188 1 分 0（0.0） 1（2.4） [1.012] 0.314 2 分 12（28.6） 18（42.9） [1.867] 0.172 3 分 4（9.5） 6（14.3） [0.454] 0.500 4 分 4（9.5） 1（2.4） [1.914] 0.167主動(dòng)脈瓣狹窄程度/%輕度 11（26.2） 2（4.8） [7.372] 0.007中度 4（9.5） 0（0.0） [4.200] 0.040重度 5（11.9） 1（2.4） [2.872] 0.090

表1（續(xù)）

2.2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

2.2.1 BAV 組 超聲表現(xiàn)為收縮期瓣葉呈拱頂狀，雙葉大小可不對(duì)稱；20 例（47.6%）主動(dòng)脈瓣狹窄，其中5 例（11.9%）重度狹窄（見圖1a、圖1b）；15 例（35.7%）主動(dòng)脈瓣反流，其中少量反流者11 例（26.2%）。

圖1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

2.2.2 TAV 組 超聲表現(xiàn)為瓣膜增厚、回聲增強(qiáng)；3 例（7.1%）主動(dòng)脈瓣狹窄，其中1 例（2.4%）重度狹窄；37例（88.1%）主動(dòng)脈瓣反流，其中少量反流者34例（81.0%）。

兩組患者其他超聲表現(xiàn)具體見表1。

與TAV組對(duì)比，BAV組AO及AAO顯著更寬（P＜0.05）；AOV流速顯著更高（P＜0.05）。BAV 組在主動(dòng)脈瓣狹窄（輕度、中度）、主動(dòng)脈瓣狹窄合并反流、單純主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)生率方面均高于TAV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而TAV 組在主動(dòng)脈瓣反流（輕度）、單純主動(dòng)脈瓣反流方面發(fā)生率高于BAV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在主動(dòng)脈瓣鈣化評(píng)分、主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）、主動(dòng)脈瓣反流（中度、重度）方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

正常主動(dòng)脈瓣由3 個(gè)半月瓣組成，而先天性二葉式主動(dòng)脈瓣是發(fā)育過程中相鄰2 個(gè)半月瓣融合且融合瓣面積小于2 個(gè)正常半月瓣的面積[6]。二葉式主動(dòng)脈瓣與退行性三葉式主動(dòng)脈瓣均可伴各種并發(fā)癥，如主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、升主動(dòng)脈擴(kuò)張等，與主動(dòng)脈瓣三葉瓣相比，BAV 患者因瓣膜解剖結(jié)構(gòu)特殊,瓣膜鈣化出現(xiàn)時(shí)間較早，程度相對(duì)較重，出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀亦較早，在成年患者中，BAV 合并主動(dòng)脈瓣狹窄主要與瓣膜鈣化有關(guān)[7]，本研究中BAV 組20 例主動(dòng)脈瓣狹窄患者均合并主動(dòng)脈瓣鈣化，在主動(dòng)脈瓣鈣化評(píng)分方面與TAV 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與研究例數(shù)過少及沒有按同等年齡段比較有關(guān)。研究顯示BAV 患者主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)生率在15.0%～71.0%，其是BAV 最常見的并發(fā)癥之一[8]，本研究中BAV 患者主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)生率為47.6%，高于主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率，與報(bào)道相符。BAV患者中男性占多數(shù)，但女性則較男性多見中度或重度主動(dòng)脈瓣狹窄，本研究BAV 組共5 例重度狹窄患者，其中女性占3 例[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，在458 例尸檢病例中，老年人的各種類型的瓣膜疾病中以退行性主動(dòng)脈瓣反流最常見，主動(dòng)脈瓣反流占45%，主動(dòng)脈瓣狹窄占10%[10]，本研究中TAV 組主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率最高，與文獻(xiàn)相符。而老年人有臨床意義的瓣膜性心臟病最常見的是鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄。一項(xiàng)多中心研究顯示，BAV 行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)難度也高于三葉式主動(dòng)脈瓣，BAV 患者中轉(zhuǎn)外科開胸手術(shù)及需再次進(jìn)行二次手術(shù)的比率比三葉式患者高[11]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是顯示主動(dòng)脈瓣瓣葉數(shù)目的首選檢查，但二葉瓣合并未分化的界嵴或嚴(yán)重鈣化時(shí)，與三葉瓣難以區(qū)分,使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，但在重度鈣化時(shí)診斷的可靠性仍較差，有文獻(xiàn)報(bào)道使用收縮期彩色多普勒分析可提高經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷BAV 的準(zhǔn)確性[12]。多個(gè)研究認(rèn)為三葉主動(dòng)脈瓣患者升主動(dòng)脈擴(kuò)張的進(jìn)展速度低于二葉式主動(dòng)脈瓣[13]。

老年人群中合并高血壓者發(fā)病率較高，TAV 組合并癥（高血壓）的發(fā)生率明顯高于BAV 組，兩組部分患者均有冠心病、高血壓、糖尿病等病變，上述疾病對(duì)主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈的影響尚未知，且本研究選取病例數(shù)較少，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，二葉式主動(dòng)脈瓣與退行性三葉式主動(dòng)脈瓣經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)多樣，均可出現(xiàn)瓣葉鈣化、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、主動(dòng)脈擴(kuò)張等超聲表現(xiàn)，兩者比較，BAV 出現(xiàn)病變更早、主動(dòng)脈更寬，更易合并主動(dòng)脈瓣狹窄，而退行性三葉式主動(dòng)脈瓣更易合并主動(dòng)脈瓣反流。