磁共振胰膽管造影在膽系梗阻性疾病中的應(yīng)用進展

藍天琦，朱 敏（通訊作者），滕文匯，彭 靜，汪詩瑤，常文軒，劉 偉

（1 牡丹江醫(yī)學院研究生院 黑龍江 牡丹江 157000）

（2 牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院放射科 黑龍江 牡丹江 157011）

近年來，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，磁共振胰膽管造影（MRCP）技術(shù)也越加成熟。MRCP的應(yīng)用可以快速地對胰腺管、膽管、膽囊情況進行評估，為疾病診斷提供依據(jù)。同時MRCP的無創(chuàng)性、準確性等使其在膽系梗阻性疾病的診斷中具有較大的優(yōu)勢。本文將對MRCP 在膽系梗阻性疾病中的應(yīng)用進展進行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻資料作一綜述。報道如下。

1 MRCP的原理

磁共振胰膽管成像（MRCP）是一種無創(chuàng)技術(shù)，其具有簡單、快捷、準確率高的特點，也無需應(yīng)用造影劑[1]。其原理是采用重T2 加權(quán)技術(shù)，使膽汁和胰液呈明亮高信號，而周圍組織器官呈低信號，從而獲得類似內(nèi)鏡逆行胰膽管造影以及經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的效果。該項檢查對于診斷膽管疾病，尤其是梗阻性黃疸，具有很好的效果，是目前臨床上最為常用和首選的膽道檢查方式。它不僅可以進一步明確膽道結(jié)石的部位、數(shù)目、是否存在膽管狹窄及擴張，還可以明確梗阻的部位、范圍以及病理性質(zhì)。這可以為臨床診斷進一步提供依據(jù)，也可以為手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)，具有非常重要的意義。

2 MRCP在膽系梗阻性疾病中的應(yīng)用

膽系疾病是指各種原因引起的肝外膽管，肝內(nèi)膽管和膽囊的病變。常見的膽系疾病包括先天膽道閉鎖和狹窄等先天性疾病，膽道損傷和膽道結(jié)石以及膽道腫瘤等。目前，在醫(yī)學影像學診斷技術(shù)的發(fā)展下，膽系疾病的診斷方法包括X 線造影檢查、超聲檢查、螺旋及磁共振仿真膽管內(nèi)窺鏡和磁共振胰膽管成像[2]。

2.1 膽結(jié)石的診斷

膽結(jié)石又稱膽石癥，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其發(fā)生原因與膽汁、膽囊密切相關(guān)，因膽汁的理化因素發(fā)生改變，以及膽囊功能因某些原因產(chǎn)生了變化，從而導致膽汁內(nèi)的膽固醇、膽鹽、膽色素沉積在膽囊內(nèi)，日積月累后沉積形成膽泥，進而導致膽石的發(fā)生。當前臨床上診斷膽結(jié)石的方法主要有超聲檢查、X 線、CT 等，X 線只能對其中含鈣成分較高的膽結(jié)石診斷出來，準確性并不高。而采取CT 檢查一般可以對膽囊結(jié)石進行診斷，但部分密度和周圍組織比較接近的膽結(jié)石，則通過CT 很難診斷出來，可能出現(xiàn)漏診。超聲檢查在膽結(jié)石的診斷靈敏度較高，也是其首選的檢查方法，除此之外，膽管造影也是膽結(jié)石的輔助診斷方法之一。在胥海宇等[3]在MRCP 對膽系疾病的診斷中發(fā)現(xiàn)，膽道結(jié)石的診斷準確率在96.00%以上，而在劉有德等[4]對MRCP 診斷膽結(jié)石的研究中，膽結(jié)石的診斷準確率同樣在96.00%，提示MRCP 在膽結(jié)石的診斷中準確率較高。膽結(jié)石MRCP 表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)圓形或橢圓形無信號或低信號區(qū)，周圍有高信號的膽汁。MRCP 檢查技術(shù)可以利用脂肪抑制及空間預置飽和技術(shù)進一步優(yōu)化圖像質(zhì)量，同時使用最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）或表面陰影顯示（shaded surface display, SSD）進行三維重建，獲取不同角度和方位的胰膽管二維投影或三維圖像，并通過監(jiān)視器多角度旋轉(zhuǎn)展示胰膽管。

2.2 膽管良性狹窄

膽管良性狹窄主要是由于醫(yī)源性的損傷或者膽管良性疾病引起的，臨床表現(xiàn)為纖維結(jié)締組織增生，膽管壁明顯增厚，繼發(fā)膽管腔狹窄，從而引起膽管炎及梗阻性黃疸反復發(fā)作，甚至造成淤膽性的肝硬化[5]。引起膽管良性狹窄的原因多見醫(yī)源性損傷和膽道系統(tǒng)感染等，醫(yī)源性損傷常見膽道手術(shù)引起，同時胃腸道或肝臟的手術(shù)也可能引起膽道狹窄，此外，膽道或周圍臟器的良性腫瘤，也是引起膽管良性狹窄的原因。膽管良性狹窄的診斷包括實驗室檢查和影像學檢查，在江新華等[6]的研究中指出，MRCP 多用于膽管良性狹窄的早期診斷，能夠?qū)Ω闻K移植術(shù)后膽管狹窄進行正確的診斷，但其分辨率低于內(nèi)鏡逆行膽管造影，無法清晰地呈現(xiàn)病變細節(jié)，不容易評估狹窄程度。膽道系統(tǒng)感染可引起化膿性梗阻性膽管炎，其診斷方法主要是血常規(guī)、心電圖等實驗室檢查和腹部彩超、磁共振及MRCP 等影像學檢查，MRCP 可見膽總管下段存在結(jié)石，同時伴有梗阻上段膽管擴張。

2.3 惡性膽道梗阻

常見的惡性膽道梗阻有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等，膽管癌可分為肝內(nèi)膽管細胞癌和肝外膽管癌，肝內(nèi)膽管癌起源于肝內(nèi)膽管及其分支至小葉尖細膽管處的任何部位的襯覆上皮，而肝外膽管癌以膽囊管與肝總管匯合點為界，分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌[7]。通常以無痛性進行性加重的黃疸為典型臨床表現(xiàn)癥狀，可伴有貧血、乏力，部分患者伴有皮膚瘙癢和體重減輕的現(xiàn)象。膽管癌的診斷包括實驗室檢查和CT 檢查、超聲檢查以及膽管造影檢查。肝外膽管癌MRCP 表現(xiàn)為膽管形態(tài)不規(guī)則，突然截斷以及邊緣不對稱[8]。訾一璇等[9]研究提示膽管癌MRCP 可見顯影，腔內(nèi)未見明顯充盈缺損，肝外膽管擴張，膽總管末端管腔變窄，胰管無擴張。而膽管癌CT 檢查可以明確顯示膽管擴張和梗阻的部位、范圍，對確定病變的性質(zhì)和準確性比較高，劉廣田等[10]研究表示，CT 檢查在小體積腫塊的顯示上比較差，病變的顯示效果弱于MRCP。胰頭癌則是起源于胰腺頭部的消化道惡性腫瘤，其具有發(fā)展迅速、惡性程度高的特點，由于胰頭癌早期癥狀并不明顯，診斷困難，因此臨床上確診多為晚期，此階段預后差，五年生存率極低。胰頭癌的臨床診斷方法包括體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，體格檢查主要是觀察黃疸、膽囊腫大、包括等體征，而影像學檢查有超聲、CT、MRCP、逆性胰膽管造影等，超聲檢查具有無創(chuàng)、費用低等優(yōu)勢，往往應(yīng)用于胰頭癌的篩選，而MRCP 則可以對胰膽管系統(tǒng)的全貌進行反應(yīng)，在病灶的明確等方面優(yōu)于CT 檢查。胰頭癌MRCP 多表現(xiàn)為雙管征，膽總管擴張，膽管分支顯示為樹枝狀，胰管擴張。

綜上所述，隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，當前我國疾病診斷的水平已有較大的提升。在膽系梗阻性疾病的診斷中，包括CT 檢查、超聲檢查、磁共振檢查以及膽管造影，MRCP 屬于膽管造影技術(shù)之一，在膽系梗阻性疾病的診斷中MRCP 具有獨特的優(yōu)勢，例如無創(chuàng)性、不需要在體內(nèi)注入造影劑、可重復檢查等，同時在膽管小結(jié)石等的診斷中有較好的效果。但CT、磁共振等常規(guī)檢查也可對胰膽管疾病進行獨立的診斷，因此在臨床實際中，MRCP 多起到輔助作用，有助于對病變結(jié)構(gòu)的深入了解。