水泥型假體半髖關(guān)節(jié)置換與 PFNA 治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效

陳劍樓 郭平 錢明 王斌 徐海峰

作者單位：215600 江蘇，張家港市第二人民醫(yī)院骨科

隨著我國社會老齡化加劇，骨折發(fā)生率正逐年增加，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年增多[1-2]。對于高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折傳統(tǒng)治療方案多采用內(nèi)固定方式治療 ( PFNA、DHS 及股骨近端解剖鎖定釘板系統(tǒng)等 )，但此治療方案術(shù)后仍需要臥床一段時間，術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥，且術(shù)后病死率高達(dá) 20%[3]。近年來，有研究選用人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折獲得較滿意的臨床療效，但在關(guān)節(jié)假體選擇上仍存在很大爭議[4]。因此，筆者對 2016 年 1 月至 2018 年 12月我院治療的 80 例高齡不穩(wěn)定骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料進(jìn)行分析，按照手術(shù)方式分為股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail anti-rotation，PFNA ) 組 ( 40 例 ) 和半髖關(guān)節(jié)置換組 ( 40 例 ) 進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 骨折按 Evans-Jensen 分型：Ⅲ 型、Ⅳ 型、Ⅴ 型；( 2 ) 年齡 ≥ 78 歲；( 3 ) 采用DXA 測量髖關(guān)節(jié) T 值 ≤ -2.5 SD。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有嚴(yán)重心腦血管疾病不能耐受手術(shù)者；( 2 ) 有凝血功能障礙者；( 3 ) 全身多發(fā)骨折者；( 4 ) 陳舊性骨折 ( ＞ 3 周 ) 者；( 5 ) 伴有下肢神經(jīng)肌肉病變者。

二、一般資料

所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共 80 例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組：PFNA 組和半髖關(guān)節(jié)置換組。其中男 32 例，女 48 例；年齡 78～94 歲，平均 ( 83.1±2.5 ) 歲，骨密度 T 值為 -3.7～-2.8 SD。骨折按 Evans-Jensen 分型：Ⅲ 型 14 例、Ⅳ 型 35 例、Ⅴ 型 31 例，致傷原因分為走路不慎滑倒 22 例，摔傷 36 例，車禍傷 25 例，受傷至手術(shù)時間為 3～10 天，平均( 3.8±2.5 ) 天。患者基礎(chǔ)疾病主要有：陳舊性腦梗死 64 例，高血壓 74 例，慢性肺部感染 62 例，糖尿病 26 例，心功能不全 21 例。按照手術(shù)方式分為PFNA 組 ( 40 例 ) 和半髖關(guān)節(jié)置換組 ( 40 例 )。

三、手術(shù)方法

1. PFNA 組：患者入院后給予行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后盡快進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前 30 min 預(yù)防應(yīng)用第一代頭孢類抗生素，連續(xù)硬膜外麻醉或全麻滿意后，取仰臥位，采用骨科牽引床，在 C 型臂透視下牽引復(fù)位。滿意后，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端 3～4 cm 縱向切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，分開臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在大轉(zhuǎn)子前1 / 3 與后 2 / 3 交界部位定位開口鉆入導(dǎo)針，開口器開口，導(dǎo)針導(dǎo)引下擴(kuò)髓，滿意后，選合適 PFNA 主釘置入髓腔，安裝導(dǎo)向器，定位股骨頸固定釘位置后，導(dǎo)針置入股骨頸內(nèi)，在 C 型臂透視下明確導(dǎo)針位于股骨頸及股骨頭內(nèi)位置，測量長度，再導(dǎo)針引導(dǎo)下鉆孔、置入固定螺旋刀片至股骨頭軟骨下 5～10 mm 并鎖定；更換遠(yuǎn)端鎖釘定位器，取 1～2 cm縱行切口切開皮膚、皮下組織及筋膜，頓性剝離肌肉直達(dá)骨質(zhì)，依次鉆孔、測深，鎖釘固定，再次C 型臂透視髖關(guān)節(jié)正位及側(cè)位，明確骨折斷端對位，對線，頸干角度以及螺釘長短，滿意后，沖洗止血并常規(guī)放置引流，依次閉合切口。

2. 半髖關(guān)節(jié)置換組：與 PFNA 組一樣入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后盡快進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前 30 min 預(yù)防應(yīng)用第一代頭孢類抗生素，連續(xù)硬膜外麻醉或全麻滿意后，健側(cè)臥位。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)切口約 8～10 cm，逐層切開，鈍性分開臀大肌纖維，保護(hù)坐骨神經(jīng)，逐漸剝離外旋肌群附著點(diǎn)。切開關(guān)節(jié)囊，用擺鋸在股骨頭下截骨，完整顯露股骨近端，取出股骨頭后測量直徑，直視下復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折。沿小轉(zhuǎn)子上緣 1.0～1.5 cm 處截骨。從小到大逐步擴(kuò)髓，擴(kuò)髓應(yīng)保持前傾 15°，滿意后，確定假體型號，安裝髓腔塞，用骨水泥腔從髓腔塞頂部逐漸向股骨近端打入骨水泥，插入骨水泥型假體柄，等待 10～15 min 左右，檢查股骨轉(zhuǎn)子間骨折及假體穩(wěn)定性，安裝股骨頭試模，再根據(jù)患肢長度及關(guān)節(jié)松緊度安裝合適的雙極頭，用大量生理鹽水及活力碘反復(fù)沖洗傷口，放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，再縫合筋膜及皮膚。

四、術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用第一代頭孢類抗生素預(yù)防感染，術(shù)后12 h 應(yīng)用低分子肝素鈉 2500 單位，預(yù)防下肢深靜脈血栓，鼓勵患者在床上進(jìn)行患肢在中立位屈伸運(yùn)動。同時規(guī)范抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

五、療效觀察與評價指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床負(fù)重行走時間，住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

術(shù)后 1 個月、3 個月及 6 個月采用 Harris 評分，比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度，髖關(guān)節(jié)功能評分 Harris 評分[5]( 優(yōu) ≥ 90 分；良 80～90 分；中 70～80 分；差 ≤ 69 分 )。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、下地時間的比較

所有患者均獲平均 13.4 個月 ( 12～16 個月 ) 隨訪，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面 PFNA 組明顯短于半髖關(guān)節(jié)置換組，住院時間、下地時間方面半髖關(guān)節(jié)置換組明顯短于 PFNA 組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

二、兩組患者并發(fā)癥比較

在術(shù)后早期并發(fā)癥方面半髖關(guān)節(jié)置換組明顯少于 PFNA 組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 )( 表2 )。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [ n ( % ) ]Tab.2 Comparison of complications between the two groups [ n ( % ) ]

三、兩組患者術(shù)后 Harris 評分比較

術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月 Harris 評分上表明兩組無明顯差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05 )( 表3 )，兩種方法均能有效改善髖關(guān)節(jié)功能活動。

表3 兩組術(shù)后 Harris 評分比較Tab.3 Comparison of postoperative Harris score between the two groups

四、典型病例

PFNA 治療 ( 圖1 )。半髖關(guān)節(jié)置換 ( 圖2 )。

圖1 患者，女，85 歲，因行走時不慎摔傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，按 Evans-Jensen 分型為 Ⅲ 型，既往有高血壓、糖尿病病史圖2 患者，男，87 歲，因跑步時摔倒致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，按 Evans-Jensen 分型為 Ⅳ 型，既往有腦梗死、心功能不全病史Fig.1 Female, 85 years old, intertrochanteric fracture due to a fall during walking. Evans-Jensen type Ⅲ. The patient had a history of hypertension and diabetesFig.2 Male, 87 years old, intertrochanteric fracture after a fall during running. Evans Jensen type Ⅳ. The patient had a history of cerebral infarction and cardiac insufficiency

討 論

日常生活中，老年人跌落或滑倒會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折。據(jù)報道，90% 的股骨轉(zhuǎn)子間骨折是由跌倒引起的，其中約 50% 是由于滑倒引起的[6]。

在 20 世紀(jì) 50 年代以前，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于當(dāng)時醫(yī)療條件限制，內(nèi)固定未得到廣泛的推廣，其致殘率及病死率居高不下，多由于長期臥床不起，出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，其病死率高達(dá) 15%[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定技術(shù)得到廣泛的認(rèn)可。同時邵震等[8]報道采用內(nèi)固定治療 200 多例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，獲得了良好的臨床療效，因此國內(nèi)外對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用內(nèi)固定治療已達(dá)到專家共識，但對于高齡骨質(zhì)疏松患者同時伴有多種基礎(chǔ)疾病的特殊性，采用內(nèi)固定治療術(shù)后可能出現(xiàn)螺釘穿出，患肢縮短及髖內(nèi)翻畸形等情況，有報道其發(fā)生率可達(dá) 16%～21%[9-10]，一旦出現(xiàn)給予患者帶來極大的痛苦。目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)專家達(dá)成共識，對于高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇治療方案時，應(yīng)把術(shù)式是否具有創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥低、早期下床負(fù)重行走作為一種重要的衡量指標(biāo)。因此，近年來有多位學(xué)者采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了較為滿意的臨床療效，其優(yōu)點(diǎn)在于：( 1 ) 術(shù)式相對簡單、手術(shù)時間短?？稍缙谙麓藏?fù)重行走；( 2 ) 減少長期臥床而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥；( 3 ) 可有效地避免因固定不良造成的畸形愈合和骨不連的發(fā)生。

PFNA 適用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，尤其適用于穩(wěn)定性差、骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折，其優(yōu)點(diǎn)在于：( 1 ) 手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短；( 2 ) 減少骨折周圍血循環(huán)破壞，進(jìn)一步縮短了骨折愈合時間；( 3 ) 相對于其它內(nèi)固定材料，可以早期下地負(fù)重行走。但高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折在采用內(nèi)固定治療方式選擇上尚存爭議，有學(xué)者認(rèn)為老年不穩(wěn)定粗隆間骨折應(yīng)優(yōu)先選用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[11]，因?yàn)樾g(shù)后可能出現(xiàn)螺旋刀片穿出、退釘、髖內(nèi)翻畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對于治療高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用半髖關(guān)節(jié)置換治療時假體選擇一直都是國內(nèi)外爭論的焦點(diǎn)，本組患者行半髖關(guān)節(jié)置換采用骨水泥假體，其優(yōu)點(diǎn)在于：( 1 ) 高齡患者常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨水泥可填充骨髓腔，使骨水泥與骨微觀交鎖固定更為牢固，同時可以通過骨水泥的黏性進(jìn)一步穩(wěn)定骨折斷端，使患者可早期下地負(fù)重行走；( 2 ) 可以在骨水泥中載入抗生素，減低術(shù)后發(fā)生感染概率，適用于伴有泌尿系及肺部慢性感染的高齡患者。但應(yīng)用骨水泥也可能出現(xiàn)骨水泥注入過程中可能出現(xiàn)滲漏、骨水泥毒性等情況，以及骨水泥產(chǎn)熱過程中可能波及血管，增加血栓風(fēng)險。因此，在應(yīng)用骨水泥之前應(yīng)靜脈滴注激素，預(yù)防毒性作用，同時需密切觀察患者血壓變化情況。

通過此次研究顯示：骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換在術(shù)后早期下床負(fù)重時間及住院時間明顯短于 PFNA組，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于 PFNA 組，雖說在髖關(guān)節(jié)評分上兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換可更早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，由此可見骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換可早期下床負(fù)重行走，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提高生活質(zhì)量。因此，對于高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用半髖關(guān)節(jié)置換治療是一種在臨床上值得推廣的治療方案。

但本項(xiàng)研究仍有不足之處：( 1 ) 本項(xiàng)研究隨訪時間過短，遠(yuǎn)期療效不明確；( 2 ) 假體選擇方面，本項(xiàng)研究應(yīng)用骨水泥假體治療，但國內(nèi)外有學(xué)者研究[12]，生物型假體在術(shù)中并發(fā)癥以及縮短手術(shù)時間方面優(yōu)于骨水泥假體，而本項(xiàng)研究缺乏此類研究。