劉勇 丁生權(quán) 陳國(guó)川 張富寧 趙磊 王曉峰 林明吾 趙再興 俞瑋
作者單位:750004 銀川,武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院外三科武警部隊(duì)創(chuàng)傷骨科研究所 ( 劉勇、陳國(guó)川、張富寧、趙磊、王曉峰、林明吾、趙再興、俞瑋 );750004 銀川,武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院麻醉科 ( 丁生權(quán) )
隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加速,髖部骨折患者數(shù)量逐年增多,此類患者年齡大,基礎(chǔ)疾病多,預(yù)后差[1]。目前認(rèn)為早期手術(shù)治療可以減少臥床時(shí)間,最大限度減輕疼痛、減少臥床并發(fā)癥和改善預(yù)后[2]。據(jù)報(bào)道老年髖部術(shù)后 1 年病死率高達(dá) 20%~40%[3],只有不到 50% 的患者可以恢復(fù)至傷前的功能狀態(tài)[4],并且初次髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再次骨折發(fā)生率可達(dá) 10% 以上[5]。與初次骨折相比,對(duì)側(cè)髖部再骨折后具有更高的病死率和并發(fā)癥率,術(shù)后生活自理能力也更差[6]。因此,老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折已成為研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。既往的研究大多集中于歐美人種,且受研究設(shè)計(jì)、隨訪時(shí)間、樣本數(shù)量限制,目前國(guó)內(nèi)關(guān)于對(duì)側(cè)髖部再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素見(jiàn)仁見(jiàn)智,文獻(xiàn)報(bào)道較少[5-6]。本研究通過(guò)我院老年髖部骨折數(shù)據(jù)庫(kù),回顧研究 2014 年 1 月至 2017 年 12 月收治的老年髖部骨折患者資料,探討該組人群中對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生率和再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,為預(yù)防再骨折提供臨床依據(jù)。
1. 納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 年齡 ≥ 65 歲;( 2 ) 髖部骨折( 股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折 );( 3 ) 低能量損傷( 低于站立位身體高度摔傷 )。
2. 排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 年齡 < 65 歲;( 2 ) 多發(fā)骨折;( 3 ) 病理性骨折;( 4 ) 高能量損傷;( 5 ) 由于各種原因長(zhǎng)期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物或者藥物抗凝禁忌者;( 6 ) 術(shù)后隨訪不足 3 年者;( 7 ) 拒絕隨訪及資料不完整的患者。
本組共納入 567 例,平均年齡 ( 80.75±7.92 )歲,其中男 182 例,女 385 例;股骨轉(zhuǎn)子間骨折337 例 ( 59.4% ),股骨頸骨折 230 例 ( 40.6% ),傷前并存病主要有高血壓病 293 例 ( 51.7% )、冠心病177 例 ( 31.2% )、心律失常 87 例 ( 15.3% )、糖尿病162 例 ( 28.6% )、癡呆 52 例 ( 9.2% )、腦卒中 230 例( 40.6% )、慢性阻塞性肺部疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease,COPD ) 50 例 ( 8.8% )、肺部感染94 例 ( 16.6% )、腎功能不全 40 例 ( 7.1% )。
患者入院后立即給予物理和藥物抗凝治療,完善各項(xiàng)檢查,盡早選擇手術(shù)治療。根據(jù)患者全身和重要臟器評(píng)估情況及麻醉師對(duì)麻醉方式的熟悉程度,選擇個(gè)性化的麻醉方案。Garden Ⅰ、Ⅱ 型股骨頸骨折患者給予空心釘固定,Garden Ⅲ、Ⅳ 型股骨頸骨折患者選擇全髖或半髖關(guān)節(jié)置換;AO 分型 A1型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓外固定,A2、A3 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓內(nèi)固定。
平均入院到手術(shù)等待時(shí)間為 ( 4.00±2.16 ) 天;374 例 ( 66.0% ) 采用區(qū)域麻醉,193 例 ( 34.0% ) 采用全身麻醉。手術(shù)方式的選擇包括髓內(nèi)釘 304 例( 53.6% ),動(dòng)力髖螺釘 ( dynamic hip screws,DHS )31 例 ( 5.5% )、空心釘 57 例 ( 10.1% )、關(guān)節(jié)置換 175例 ( 30.9% )。平均住院時(shí)間 ( 12.76±8.12 ) 天。術(shù)后24 h 內(nèi)預(yù)防性使用抗生素,早期下肢等長(zhǎng)收縮功能鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 ( 表1 )。
表1 初次骨折與再次骨折組臨床資料比較 [ n ( % ) ]Tab.1 Comparison of clinical data between primary fracture and secondary fracture group [ n ( % ) ]
根據(jù)術(shù)后 3 年內(nèi)是否發(fā)生對(duì)側(cè)髖部再骨折,分為初次骨折組和再次骨折組。對(duì)兩組患者的年齡、性別、初次骨折類型、初次骨折時(shí)健側(cè)髖部骨密度絕對(duì)值、并存病、內(nèi)固定方式、麻醉方式進(jìn)行比較,單因素分析選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量,再進(jìn)行多因素 Logistic 分析預(yù)測(cè)對(duì)側(cè)髖部再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。
所有患者均進(jìn)行至少 3 年的隨訪,以門診隨訪和電話隨訪為主,以對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生為終點(diǎn)事件,每次隨訪結(jié)束,詳細(xì)記錄是否發(fā)生再骨折。對(duì)側(cè)再骨折的患者追溯發(fā)生時(shí)間、骨折部位和骨折類型。
使用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?;颊吣挲g、性別、初次骨折類型、并存病、既往脆性骨折病史、骨密度、麻醉方式、固定方式作為自變量,術(shù)后 3 年內(nèi)隨訪期間發(fā)生對(duì)側(cè)髖部再骨折作為應(yīng)變量。先對(duì)其采用單因素分析,使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或采用 χ2檢驗(yàn),將單因素分析中證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量帶入二分類 Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析,P< 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入老年髖部骨折患者 567 例,其中術(shù)后 3 年內(nèi)發(fā)生對(duì)側(cè)髖部再骨折 74 例 ( 13.1% )。對(duì)側(cè)再骨折組的初次骨折類型:股骨轉(zhuǎn)子間骨折 53 例 ( 71.6% ),股骨頸骨折21 例 ( 28.4% )。對(duì)側(cè)再骨折組再次骨折類型:股骨轉(zhuǎn)子間骨折 57 例,股骨頸骨折 24 例,其中兩側(cè)骨折類型相同的患者 58 例 ( 78.4% )。對(duì)側(cè)髖部再骨折患者發(fā)生時(shí)間的頻數(shù)分別為:術(shù)后 1~6 個(gè)月發(fā)生再骨折 18 例,術(shù)后 7~12 個(gè)月為 19 例,術(shù)后 13~18個(gè)月為 13 例,術(shù)后 19~24 個(gè)月為 9 例,術(shù)后 25~30 個(gè)月為 8 例,術(shù)后 31~36 個(gè)月為 7 例 ( 圖1 )。
圖1 老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的時(shí)間頻數(shù)Fig.1 The frequency of refracture of the contralateral hip after hip fracture surgery in elderly patients
兩組患者臨床資料相比,對(duì)側(cè)髖部再骨折組年齡 (P= 0.002 ),男性 (P= 0.014 ),罹患高血壓病(P= 0.022 )、癡呆 (P= 0.007 )、并存病數(shù)量 ≥ 4 項(xiàng)(P= 0.000 ) 和脆性骨折病史 (P= 0.000 ) 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)對(duì)側(cè)髖部再骨折組患者的骨密度值(P= 0.012 ),初次髖部骨折行骨折內(nèi)固定術(shù) (P=0.033 ) 和股骨轉(zhuǎn)子間骨折 (P= 0.022 ) 與初次骨折組比較,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而冠心病、心律失常、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、COPD、肺部感染和麻醉方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)于單因素分析具有差異的自變量再進(jìn)行多因素 Logistic 分析,結(jié)果顯示:高齡 (OR= 1.050,95%CI= 1.011~1.090,P= 0.012 )、高血壓病 (OR=1.836,95%CI= 1.029~3.277,P= 0.040 )、癡呆(OR= 2.244,95%CI= 1.048~4.804,P= 0.037 )、骨密度 (OR= 1.175,95%CI= 1.049~1.454,P=0.039 )、傷前脆性骨折史 (OR= 6.614,95%CI=3.254~13.447,P= 0.000 ) 是術(shù)后 3 年內(nèi)發(fā)生對(duì)側(cè)髖部再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素 ( 表2 )。
表2 老年髖部骨折術(shù)后 3 年對(duì)側(cè)髖部再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素分析Tab.2 Independent risk factors for contralateral refracture within 3 years after hip fracture surgery in elderly patients
髖部骨折包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折,約占老年脆性骨折的 20%[7]。越來(lái)越多的研究顯示髖部骨折是老年人最具威脅的事件,術(shù)后存活率低,功能恢復(fù)差,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[8-9]。初次髖部骨折后由于臥床、骨量下降、步態(tài)等因素,發(fā)生對(duì)側(cè)再骨折的概率明顯升高,因此髖部骨折后預(yù)防對(duì)側(cè)再骨折逐漸成為老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。目前文獻(xiàn)多為歐美人群的研究,隨訪時(shí)間大多為術(shù)后 1~2 年[10-11]。Lau 等[10]報(bào)道初次髖部骨折后 2 年內(nèi)對(duì)側(cè)再骨折發(fā)生率為 10.1%。有學(xué)者報(bào)道髖部骨折術(shù)后 2 年內(nèi)對(duì)側(cè)骨折發(fā)生率為 13.8%[11]。本研究證實(shí)我國(guó)老年髖部骨折術(shù)后 3 年內(nèi)對(duì)側(cè)骨折發(fā)生率為 13.1%,基本符合文獻(xiàn)報(bào)道。此外,本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期隨時(shí)間的進(jìn)展,對(duì)側(cè)骨折發(fā)生率逐漸上升,高峰期在術(shù)后 1 年內(nèi),隨后發(fā)生率逐漸下降??赡茉?yàn)槔夏牦y部骨折患者的術(shù)后髖周肌肉萎縮、失用,行走協(xié)調(diào)性差,步態(tài)失穩(wěn),心理恐懼等因素,不能完全恢復(fù)至傷前活動(dòng)能力,更容易摔跤導(dǎo)致對(duì)側(cè)髖部再骨折,隨著時(shí)間的推移,逐漸恢復(fù)獨(dú)立生活或行走能力,對(duì)側(cè)髖部再骨折概率逐年降低。最后,本研究報(bào)道再次骨折的類型與初次骨折組相似的患者為 78.4%,同樣符合既往文獻(xiàn)報(bào)道,可能與兩側(cè)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相似有關(guān)。
了解對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素是預(yù)防再骨折的前提和基礎(chǔ)。本研究通過(guò)多因素分析證實(shí)高齡 (OR= 1.050,95%CI= 1.011~1.090,P=0.012 )、高血壓病 (OR= 1.836,95%CI= 1.029~3.277,P= 0.040 )、癡呆 (OR= 2.244,95%CI=1.048~4.804,P= 0.037 )、骨密度 (OR= 1.175,95%CI= 1.049~1.454,P= 0.039 ) 和傷前脆性骨折史(OR= 6.614,95%CI= 3.254~13.447,P= 0.000 ) 是術(shù)后 3 年內(nèi)發(fā)生對(duì)側(cè)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10-11],高齡是再骨折的高危因素。
高齡不僅是初次髖部骨折的誘因,也是對(duì)側(cè)髖部再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素,之前的文獻(xiàn)也證實(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)[12],內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的增多,術(shù)后功能恢復(fù)差,機(jī)體協(xié)調(diào)能力差,容易再次摔倒,導(dǎo)致對(duì)側(cè)骨折。性別單因素對(duì)髖部再骨折的影響具有一定爭(zhēng)議。許多學(xué)者認(rèn)為絕經(jīng)后女性雌激素分泌量下降,鈣從骨中丟失增加,因此,女性較男性更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松,相應(yīng)地,更容易導(dǎo)致對(duì)側(cè)髖部骨折[13-14]。但也有學(xué)者認(rèn)為盡管女性較男性更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松[15],但男性患者更容易合并各種內(nèi)科疾病,術(shù)后較女性行走能力差,更容易摔跤,更容易發(fā)生對(duì)側(cè)骨折。本研究中男性較女性更容易發(fā)生髖部再骨折,但排除其它混淆因素后,性別對(duì)髖部再骨折影響不大。骨密度是評(píng)價(jià)老年人骨質(zhì)疏松最直接的標(biāo)準(zhǔn),本研究也顯示骨密度低是老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,這一觀點(diǎn)也得到其他學(xué)者的認(rèn)同[16]。初次髖部骨折術(shù)后,發(fā)生對(duì)側(cè)髖部再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)與股骨近端骨質(zhì)疏松程度成正比[17]。文獻(xiàn)報(bào)道初次髖部骨折后如堅(jiān)持長(zhǎng)期使用抗骨質(zhì)疏松藥,可以明顯降低二次骨折發(fā)生率[18]。本研究報(bào)道再骨折組患者心血管疾病發(fā)生率較初次骨折組高,其中高血壓病是對(duì)側(cè)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。心血管疾病對(duì)髖部再次骨折病理機(jī)制較復(fù)雜,目前整體機(jī)制不明確,可能的因素包括:( 1 ) 兩者有共同的病理生理機(jī)制[19-20],如血管鈣化激素調(diào)節(jié)、性激素、氧化應(yīng)激和慢性炎癥;( 2 ) 某些心臟疾病突發(fā)或加重可能會(huì)增加患者跌倒的趨勢(shì),導(dǎo)致骨折;( 3 ) 合并心血管疾病患者常常服用多種藥物,特別是高血壓患者,但由于服用藥物不當(dāng)或機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變,常常平衡失調(diào),導(dǎo)致摔倒。未來(lái)需要更加深入研究探索心臟疾病對(duì)髖部再次骨折確切病理機(jī)制。癡呆患者交流困難,不能有效配合術(shù)后康復(fù),此外,癡呆患者肌肉僵硬,肢體減退,下肢平衡能力差,容易摔跤,也是對(duì)側(cè)髖部再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一。本院就證實(shí)癡呆是老年髖部骨折患者術(shù)后再次骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,這一觀點(diǎn)也符合其它文獻(xiàn)報(bào)道[21]。
既往脆性骨折不僅是初次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素[22],也是對(duì)側(cè)髖部再骨折的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[23]。可能的原因是此類患者平衡能力差,骨折后由于肌肉萎縮失能和原有導(dǎo)致摔跤的高危因素并沒(méi)有解除,因此更加容易摔跤。此外,既往有脆性骨折的患者常常合并骨質(zhì)疏松癥,髖部骨折后平衡能力減退,也是對(duì)側(cè)髖部再發(fā)骨折的病理因素。本研究也證實(shí)了既往有脆性骨折病史的患者是老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。
髖部骨折后如何預(yù)防再次骨折是目前治療的難點(diǎn),既往骨科醫(yī)師往往只關(guān)注手術(shù)治療,而忽視抗骨質(zhì)疏松治療,導(dǎo)致再骨折發(fā)生率居高不下。但近年來(lái),隨著老年骨科的興起以及其它科室的參與,髖部骨折后抗骨質(zhì)疏松治療已經(jīng)越來(lái)越得到關(guān)注。目前的觀點(diǎn)是在髖部骨折圍術(shù)期就開始抗骨質(zhì)疏松治療,在補(bǔ)充鈣和維生素 D 的同時(shí),及早使用包括雙磷酸鹽、降鈣素、狄諾塞麥等藥物在內(nèi)的抗骨質(zhì)疏松治療,具體根據(jù)患者自身情況及當(dāng)?shù)貤l件決定[8-9]。同時(shí),在全身狀態(tài)允許的情況下,盡早開始康復(fù)鍛煉,快速康復(fù),盡早進(jìn)行負(fù)重鍛煉,如有條件,可由多個(gè)學(xué)科組成的小組指導(dǎo)鍛煉,可以達(dá)到防摔倒及防骨折的目的[24]。
本研究中平均入院到手術(shù)等待時(shí)間為 ( 4.00±2.16 ) 天,顯著高于國(guó)外同期研究,盡管大多學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可以減少臥床時(shí)間,減輕疼痛,提高術(shù)后生存率,但近年來(lái),不斷有學(xué)者提出不同看法,認(rèn)為目前大多研究來(lái)自于回顧性研究,早期手術(shù)患者身體狀態(tài)好,而晚期手術(shù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)差,因此認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)不會(huì)影響術(shù)后存活率。
作為回顧性研究,本研究也存在如下的不足:( 1 ) 單中心的回顧性研究:由于老年髖部骨折可能有地域人口的選擇偏倚;( 2 ) 樣本量較少:盡管本研究回顧盡可能長(zhǎng)的老年髖部骨折數(shù)據(jù)庫(kù)資料,但由于入選隨訪 3 年以上的病例資料,作為一個(gè)多元統(tǒng)計(jì)分析病例數(shù)仍然相對(duì)較少;( 3 ) 本研究受試驗(yàn)設(shè)計(jì)所限,沒(méi)有對(duì)抗骨質(zhì)疏松治療情況進(jìn)行分析。
總之,老年髖部骨折患者致殘、致死率高,多種因素導(dǎo)致了髖部骨折后容易并發(fā)對(duì)側(cè)髖部再骨折,再骨折的高危獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、男性、高血壓病、癡呆、既往脆性骨折史,合理應(yīng)用各種手段調(diào)控高危因素,降低對(duì)側(cè)再骨折發(fā)生率,是未來(lái)研究的重點(diǎn)。