老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素分析

劉勇 丁生權(quán) 陳國川 張富寧 趙磊 王曉峰 林明吾 趙再興 俞瑋

作者單位：750004 銀川，武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院外三科武警部隊(duì)創(chuàng)傷骨科研究所 ( 劉勇、陳國川、張富寧、趙磊、王曉峰、林明吾、趙再興、俞瑋 )；750004 銀川，武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院麻醉科 ( 丁生權(quán) )

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，髖部骨折患者數(shù)量逐年增多，此類患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差[1]。目前認(rèn)為早期手術(shù)治療可以減少臥床時(shí)間，最大限度減輕疼痛、減少臥床并發(fā)癥和改善預(yù)后[2]。據(jù)報(bào)道老年髖部術(shù)后 1 年病死率高達(dá) 20%～40%[3]，只有不到 50% 的患者可以恢復(fù)至傷前的功能狀態(tài)[4]，并且初次髖部骨折術(shù)后對側(cè)髖部再次骨折發(fā)生率可達(dá) 10% 以上[5]。與初次骨折相比，對側(cè)髖部再骨折后具有更高的病死率和并發(fā)癥率，術(shù)后生活自理能力也更差[6]。因此，老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)髖部再骨折已成為研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。既往的研究大多集中于歐美人種，且受研究設(shè)計(jì)、隨訪時(shí)間、樣本數(shù)量限制，目前國內(nèi)關(guān)于對側(cè)髖部再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素見仁見智，文獻(xiàn)報(bào)道較少[5-6]。本研究通過我院老年髖部骨折數(shù)據(jù)庫，回顧研究 2014 年 1 月至 2017 年 12 月收治的老年髖部骨折患者資料，探討該組人群中對側(cè)髖部再骨折的發(fā)生率和再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，為預(yù)防再骨折提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 65 歲；( 2 ) 髖部骨折( 股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折 )；( 3 ) 低能量損傷( 低于站立位身體高度摔傷 )。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ＜ 65 歲；( 2 ) 多發(fā)骨折；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 高能量損傷；( 5 ) 由于各種原因長期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物或者藥物抗凝禁忌者；( 6 ) 術(shù)后隨訪不足 3 年者；( 7 ) 拒絕隨訪及資料不完整的患者。

二、一般資料

本組共納入 567 例，平均年齡 ( 80.75±7.92 )歲，其中男 182 例，女 385 例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折337 例 ( 59.4% )，股骨頸骨折 230 例 ( 40.6% )，傷前并存病主要有高血壓病 293 例 ( 51.7% )、冠心病177 例 ( 31.2% )、心律失常 87 例 ( 15.3% )、糖尿病162 例 ( 28.6% )、癡呆 52 例 ( 9.2% )、腦卒中 230 例( 40.6% )、慢性阻塞性肺部疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease，COPD ) 50 例 ( 8.8% )、肺部感染94 例 ( 16.6% )、腎功能不全 40 例 ( 7.1% )。

三、治療方法

患者入院后立即給予物理和藥物抗凝治療，完善各項(xiàng)檢查，盡早選擇手術(shù)治療。根據(jù)患者全身和重要臟器評估情況及麻醉師對麻醉方式的熟悉程度，選擇個(gè)性化的麻醉方案。Garden Ⅰ、Ⅱ 型股骨頸骨折患者給予空心釘固定，Garden Ⅲ、Ⅳ 型股骨頸骨折患者選擇全髖或半髖關(guān)節(jié)置換；AO 分型 A1型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓外固定，A2、A3 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓內(nèi)固定。

平均入院到手術(shù)等待時(shí)間為 ( 4.00±2.16 ) 天；374 例 ( 66.0% ) 采用區(qū)域麻醉，193 例 ( 34.0% ) 采用全身麻醉。手術(shù)方式的選擇包括髓內(nèi)釘 304 例( 53.6% )，動力髖螺釘 ( dynamic hip screws，DHS )31 例 ( 5.5% )、空心釘 57 例 ( 10.1% )、關(guān)節(jié)置換 175例 ( 30.9% )。平均住院時(shí)間 ( 12.76±8.12 ) 天。術(shù)后24 h 內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，早期下肢等長收縮功能鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 ( 表1 )。

表1 初次骨折與再次骨折組臨床資料比較 [ n ( % ) ]Tab.1 Comparison of clinical data between primary fracture and secondary fracture group [ n ( % ) ]

四、分組

根據(jù)術(shù)后 3 年內(nèi)是否發(fā)生對側(cè)髖部再骨折，分為初次骨折組和再次骨折組。對兩組患者的年齡、性別、初次骨折類型、初次骨折時(shí)健側(cè)髖部骨密度絕對值、并存病、內(nèi)固定方式、麻醉方式進(jìn)行比較，單因素分析選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，再進(jìn)行多因素 Logistic 分析預(yù)測對側(cè)髖部再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

五、隨訪

所有患者均進(jìn)行至少 3 年的隨訪，以門診隨訪和電話隨訪為主，以對側(cè)髖部再骨折的發(fā)生為終點(diǎn)事件，每次隨訪結(jié)束，詳細(xì)記錄是否發(fā)生再骨折。對側(cè)再骨折的患者追溯發(fā)生時(shí)間、骨折部位和骨折類型。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g、性別、初次骨折類型、并存病、既往脆性骨折病史、骨密度、麻醉方式、固定方式作為自變量，術(shù)后 3 年內(nèi)隨訪期間發(fā)生對側(cè)髖部再骨折作為應(yīng)變量。先對其采用單因素分析，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或采用 χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量帶入二分類 Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、老年髖部骨折患者術(shù)后對側(cè)髖部再骨折發(fā)生情況

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入老年髖部骨折患者 567 例，其中術(shù)后 3 年內(nèi)發(fā)生對側(cè)髖部再骨折 74 例 ( 13.1% )。對側(cè)再骨折組的初次骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折 53 例 ( 71.6% )，股骨頸骨折21 例 ( 28.4% )。對側(cè)再骨折組再次骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折 57 例，股骨頸骨折 24 例，其中兩側(cè)骨折類型相同的患者 58 例 ( 78.4% )。對側(cè)髖部再骨折患者發(fā)生時(shí)間的頻數(shù)分別為：術(shù)后 1～6 個(gè)月發(fā)生再骨折 18 例，術(shù)后 7～12 個(gè)月為 19 例，術(shù)后 13～18個(gè)月為 13 例，術(shù)后 19～24 個(gè)月為 9 例，術(shù)后 25～30 個(gè)月為 8 例，術(shù)后 31～36 個(gè)月為 7 例 ( 圖1 )。

圖1 老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)髖部再骨折發(fā)生的時(shí)間頻數(shù)Fig.1 The frequency of refracture of the contralateral hip after hip fracture surgery in elderly patients

二、兩組患者臨床資料比較

兩組患者臨床資料相比，對側(cè)髖部再骨折組年齡 (P= 0.002 )，男性 (P= 0.014 )，罹患高血壓病(P= 0.022 )、癡呆 (P= 0.007 )、并存病數(shù)量 ≥ 4 項(xiàng)(P= 0.000 ) 和脆性骨折病史 (P= 0.000 ) 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)對側(cè)髖部再骨折組患者的骨密度值(P= 0.012 )，初次髖部骨折行骨折內(nèi)固定術(shù) (P=0.033 ) 和股骨轉(zhuǎn)子間骨折 (P= 0.022 ) 與初次骨折組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而冠心病、心律失常、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、COPD、肺部感染和麻醉方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、對側(cè)髖部再骨折風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

對于單因素分析具有差異的自變量再進(jìn)行多因素 Logistic 分析，結(jié)果顯示：高齡 (OR= 1.050，95%CI= 1.011～1.090，P= 0.012 )、高血壓病 (OR=1.836，95%CI= 1.029～3.277，P= 0.040 )、癡呆(OR= 2.244，95%CI= 1.048～4.804，P= 0.037 )、骨密度 (OR= 1.175，95%CI= 1.049～1.454，P=0.039 )、傷前脆性骨折史 (OR= 6.614，95%CI=3.254～13.447，P= 0.000 ) 是術(shù)后 3 年內(nèi)發(fā)生對側(cè)髖部再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素 ( 表2 )。

表2 老年髖部骨折術(shù)后 3 年對側(cè)髖部再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素分析Tab.2 Independent risk factors for contralateral refracture within 3 years after hip fracture surgery in elderly patients

討 論

髖部骨折包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，約占老年脆性骨折的 20%[7]。越來越多的研究顯示髖部骨折是老年人最具威脅的事件，術(shù)后存活率低，功能恢復(fù)差，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[8-9]。初次髖部骨折后由于臥床、骨量下降、步態(tài)等因素，發(fā)生對側(cè)再骨折的概率明顯升高，因此髖部骨折后預(yù)防對側(cè)再骨折逐漸成為老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。目前文獻(xiàn)多為歐美人群的研究，隨訪時(shí)間大多為術(shù)后 1～2 年[10-11]。Lau 等[10]報(bào)道初次髖部骨折后 2 年內(nèi)對側(cè)再骨折發(fā)生率為 10.1%。有學(xué)者報(bào)道髖部骨折術(shù)后 2 年內(nèi)對側(cè)骨折發(fā)生率為 13.8%[11]。本研究證實(shí)我國老年髖部骨折術(shù)后 3 年內(nèi)對側(cè)骨折發(fā)生率為 13.1%，基本符合文獻(xiàn)報(bào)道。此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期隨時(shí)間的進(jìn)展，對側(cè)骨折發(fā)生率逐漸上升，高峰期在術(shù)后 1 年內(nèi)，隨后發(fā)生率逐漸下降?？赡茉?yàn)槔夏牦y部骨折患者的術(shù)后髖周肌肉萎縮、失用，行走協(xié)調(diào)性差，步態(tài)失穩(wěn)，心理恐懼等因素，不能完全恢復(fù)至傷前活動能力，更容易摔跤導(dǎo)致對側(cè)髖部再骨折，隨著時(shí)間的推移，逐漸恢復(fù)獨(dú)立生活或行走能力，對側(cè)髖部再骨折概率逐年降低。最后，本研究報(bào)道再次骨折的類型與初次骨折組相似的患者為 78.4%，同樣符合既往文獻(xiàn)報(bào)道，可能與兩側(cè)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相似有關(guān)。

了解對側(cè)髖部再骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素是預(yù)防再骨折的前提和基礎(chǔ)。本研究通過多因素分析證實(shí)高齡 (OR= 1.050，95%CI= 1.011～1.090，P=0.012 )、高血壓病 (OR= 1.836，95%CI= 1.029～3.277，P= 0.040 )、癡呆 (OR= 2.244，95%CI=1.048～4.804，P= 0.037 )、骨密度 (OR= 1.175，95%CI= 1.049～1.454，P= 0.039 ) 和傷前脆性骨折史(OR= 6.614，95%CI= 3.254～13.447，P= 0.000 ) 是術(shù)后 3 年內(nèi)發(fā)生對側(cè)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10-11]，高齡是再骨折的高危因素。

高齡不僅是初次髖部骨折的誘因，也是對側(cè)髖部再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，之前的文獻(xiàn)也證實(shí)隨著年齡的增長[12]，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的增多，術(shù)后功能恢復(fù)差，機(jī)體協(xié)調(diào)能力差，容易再次摔倒，導(dǎo)致對側(cè)骨折。性別單因素對髖部再骨折的影響具有一定爭議。許多學(xué)者認(rèn)為絕經(jīng)后女性雌激素分泌量下降，鈣從骨中丟失增加，因此，女性較男性更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，相應(yīng)地，更容易導(dǎo)致對側(cè)髖部骨折[13-14]。但也有學(xué)者認(rèn)為盡管女性較男性更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松[15]，但男性患者更容易合并各種內(nèi)科疾病，術(shù)后較女性行走能力差，更容易摔跤，更容易發(fā)生對側(cè)骨折。本研究中男性較女性更容易發(fā)生髖部再骨折，但排除其它混淆因素后，性別對髖部再骨折影響不大。骨密度是評價(jià)老年人骨質(zhì)疏松最直接的標(biāo)準(zhǔn)，本研究也顯示骨密度低是老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這一觀點(diǎn)也得到其他學(xué)者的認(rèn)同[16]。初次髖部骨折術(shù)后，發(fā)生對側(cè)髖部再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)與股骨近端骨質(zhì)疏松程度成正比[17]。文獻(xiàn)報(bào)道初次髖部骨折后如堅(jiān)持長期使用抗骨質(zhì)疏松藥，可以明顯降低二次骨折發(fā)生率[18]。本研究報(bào)道再骨折組患者心血管疾病發(fā)生率較初次骨折組高，其中高血壓病是對側(cè)骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。心血管疾病對髖部再次骨折病理機(jī)制較復(fù)雜，目前整體機(jī)制不明確，可能的因素包括：( 1 ) 兩者有共同的病理生理機(jī)制[19-20]，如血管鈣化激素調(diào)節(jié)、性激素、氧化應(yīng)激和慢性炎癥；( 2 ) 某些心臟疾病突發(fā)或加重可能會增加患者跌倒的趨勢，導(dǎo)致骨折；( 3 ) 合并心血管疾病患者常常服用多種藥物，特別是高血壓患者，但由于服用藥物不當(dāng)或機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，常常平衡失調(diào)，導(dǎo)致摔倒。未來需要更加深入研究探索心臟疾病對髖部再次骨折確切病理機(jī)制。癡呆患者交流困難，不能有效配合術(shù)后康復(fù)，此外，癡呆患者肌肉僵硬，肢體減退，下肢平衡能力差，容易摔跤，也是對側(cè)髖部再骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一。本院就證實(shí)癡呆是老年髖部骨折患者術(shù)后再次骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這一觀點(diǎn)也符合其它文獻(xiàn)報(bào)道[21]。

既往脆性骨折不僅是初次髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素[22]，也是對側(cè)髖部再骨折的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[23]?？赡艿脑蚴谴祟惢颊咂胶饽芰Σ?，骨折后由于肌肉萎縮失能和原有導(dǎo)致摔跤的高危因素并沒有解除，因此更加容易摔跤。此外，既往有脆性骨折的患者常常合并骨質(zhì)疏松癥，髖部骨折后平衡能力減退，也是對側(cè)髖部再發(fā)骨折的病理因素。本研究也證實(shí)了既往有脆性骨折病史的患者是老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)髖部再骨折的最強(qiáng)預(yù)測因素。

髖部骨折后如何預(yù)防再次骨折是目前治療的難點(diǎn)，既往骨科醫(yī)師往往只關(guān)注手術(shù)治療，而忽視抗骨質(zhì)疏松治療，導(dǎo)致再骨折發(fā)生率居高不下。但近年來，隨著老年骨科的興起以及其它科室的參與，髖部骨折后抗骨質(zhì)疏松治療已經(jīng)越來越得到關(guān)注。目前的觀點(diǎn)是在髖部骨折圍術(shù)期就開始抗骨質(zhì)疏松治療，在補(bǔ)充鈣和維生素 D 的同時(shí)，及早使用包括雙磷酸鹽、降鈣素、狄諾塞麥等藥物在內(nèi)的抗骨質(zhì)疏松治療，具體根據(jù)患者自身情況及當(dāng)?shù)貤l件決定[8-9]。同時(shí)，在全身狀態(tài)允許的情況下，盡早開始康復(fù)鍛煉，快速康復(fù)，盡早進(jìn)行負(fù)重鍛煉，如有條件，可由多個(gè)學(xué)科組成的小組指導(dǎo)鍛煉，可以達(dá)到防摔倒及防骨折的目的[24]。

本研究中平均入院到手術(shù)等待時(shí)間為 ( 4.00±2.16 ) 天，顯著高于國外同期研究，盡管大多學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可以減少臥床時(shí)間，減輕疼痛，提高術(shù)后生存率，但近年來，不斷有學(xué)者提出不同看法，認(rèn)為目前大多研究來自于回顧性研究，早期手術(shù)患者身體狀態(tài)好，而晚期手術(shù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)差，因此認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)不會影響術(shù)后存活率。

作為回顧性研究，本研究也存在如下的不足：( 1 ) 單中心的回顧性研究：由于老年髖部骨折可能有地域人口的選擇偏倚；( 2 ) 樣本量較少：盡管本研究回顧盡可能長的老年髖部骨折數(shù)據(jù)庫資料，但由于入選隨訪 3 年以上的病例資料，作為一個(gè)多元統(tǒng)計(jì)分析病例數(shù)仍然相對較少；( 3 ) 本研究受試驗(yàn)設(shè)計(jì)所限，沒有對抗骨質(zhì)疏松治療情況進(jìn)行分析。

總之，老年髖部骨折患者致殘、致死率高，多種因素導(dǎo)致了髖部骨折后容易并發(fā)對側(cè)髖部再骨折，再骨折的高危獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、男性、高血壓病、癡呆、既往脆性骨折史，合理應(yīng)用各種手段調(diào)控高危因素，降低對側(cè)再骨折發(fā)生率，是未來研究的重點(diǎn)。