藤黃健骨膠囊聯(lián)合中藥濕熱敷治療經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)后殘余腰痛的臨床觀察

辛榮超 鄭宇△ 黨建軍 鄭勇 李強 賈承明

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCF)是骨質(zhì)疏松最常見并發(fā)癥之一[1]。目前經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)因其創(chuàng)傷小、快速緩解疼痛、可糾正椎體部分后凸畸形等優(yōu)點得到醫(yī)師普遍認可[2-3]。然而臨床上部分患者術(shù)后仍存在疼痛等不適，并主要集中在腰背部、臀部，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量改善并不明顯，稱之為殘余痛[4-5]。出現(xiàn)術(shù)后殘余痛癥狀，本科采用熱敷包中藥濕熱敷治療，可起到活血化瘀，強健筋骨，舒筋通絡(luò)之功效。中藥制劑藤黃健骨膠囊具有良好的補腎、活血、止痛功效，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)顯示破骨細胞分化信號通路、NF-κB信號通路、PI3K-Akt信號通路、腎細胞信號通路以及血小板激活等可能是其發(fā)揮壯骨健骨、補腎活血和解痙止痛治療作用的主要途徑[6]。但是否可用于PKP術(shù)后殘余疼痛尚無報道。通過前瞻性隨機對照研究2019年5月至 2020年12月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨科采用藤黃健骨膠囊聯(lián)合中藥濕熱敷治療與單純中藥濕熱敷治療33例PKP術(shù)后殘余腰背痛患者，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月至 2020年12月陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨科就診的PKP術(shù)后出現(xiàn)殘余腰痛的66例患者，用隨機數(shù)字表法將其分為2組，每組33例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)陜西省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

術(shù)后仍然存在持續(xù)性腰背部疼痛定義為殘余痛[7]：1)術(shù)后殘余腰背疼痛，且腰背痛VAS 評分≥4 分；2)采用脊柱觸診法進行觸診：(1) 傷椎棘突部，主要觸診棘突上、棘突間的壓痛點；(2)橫突部，主要觸診腰椎橫突尖有無壓痛與肌纖維有無緊張硬結(jié)與壓痛；(3)臀部，主要觸診臀肌的髂棘起點、臀上皮神經(jīng)出口、坐骨神經(jīng)出口、臀中肌肌腹，有無壓痛與放射痛、軟組織硬結(jié)與條索狀改變。

1.3 納入標準

1)符合WHO骨質(zhì)疏松診斷標準，雙能X線骨密度測量儀骨密度T值≤-2.5；2)已行單節(jié)段椎體壓縮性骨折PKP手術(shù)并術(shù)后1個月內(nèi)殘余腰背疼痛，且腰背痛VAS 評分≥4 分[7]；3)均為同一術(shù)者及同一器械公司，術(shù)后影像學(xué)檢查無明顯骨水泥滲漏，無繼發(fā)神經(jīng)壓迫，穿刺切口部位愈合良好。

1.4 排除標準

1)兩節(jié)段及其以上節(jié)段椎體壓縮性骨折PKP手術(shù)；2)伴有影響治療效果的腰椎退行性病變(腰椎滑脫，腰椎椎管狹窄等)；3)術(shù)后因疼痛難以忍受，行痛點封閉治療、有創(chuàng)治療、理療；4)過敏體質(zhì)，腰背部皮膚對中草藥過敏；5)臨床隨訪數(shù)據(jù)不全，未能依從治療方案或中途退出。

1.5 方法

1.5.1治療方法 觀察組：口服藤黃健骨膠囊聯(lián)合中藥濕熱敷治療4周。藤黃健骨膠囊(甘肅省西峰制藥有限責任公司，國藥準字 Z20123001，批號503010，規(guī)格0.25 g)，1 g/次，2次/d；中藥濕熱敷治療選用本院熱敷包 (藥物組成：白附子 20 g、羌活 20 g、獨活20 g、白蘚皮20 g、紅花20 g、蛇床子20 g、土茯苓15 g、地骨皮20 g、透骨草 20 g、虎杖20 g、川烏 15 g、草烏 15 g、木賊20 g、海桐皮15 g、艾葉20 g、甘松20 g、蒲公英 15 g)，將熱敷包放置于疼痛部位，每次20～30 min，2次/d。4周為1個療程。

對照組：中藥濕熱敷治療，選用本院熱敷包中藥濕熱敷治療，將熱敷包放置于疼痛部位，每次20～30 min，2次/d。4周為1個療程。

1.5.2療效評定方法 1)疼痛：采用VAS評價，范圍0～10分，分值越高表明疼痛越劇烈。

2)腰椎功能：采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)和腰椎日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)評價，ODI評分范圍0～50分，分值越高表明功能障礙越嚴重[8]；腰椎JOA范圍0～29分，分值越低表示腰椎功能越差[9]。

3)疼痛物質(zhì)：晨起采集患者空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，ELISA法(ELx800 全自動酶聯(lián)免疫分析儀，美國Biotek 公司)檢測血清P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)生長因子(NGF)、神經(jīng)肽Y(NPY)水平(試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司)。

4)安全性評價：治療過程中，監(jiān)測患者血、尿、便常規(guī)及肝腎功能，觀察治療期間有無不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者66例，其中男21例，女45例；年齡62～83歲。將藤黃健骨膠囊聯(lián)合中藥濕熱敷組設(shè)為觀察組，將中藥濕熱敷組設(shè)為對照組，兩組PKP術(shù)后患者在性別、年齡、骨折椎體分布情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者VAS、JOA、ODI 評分對比

兩組患者治療后VAS、ODI評分降低，JOA評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間相比，觀察組VAS、ODI評分降低更明顯，JOA評分升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評分、ODI評分、JOA評分分)

2.3 兩組患者血清疼痛物質(zhì)對比

與治療前相比，兩組患者血清SP、NGF、NPY水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間相比，觀察組患者血清 SP、NGF、NPY 水平明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清 SP、NGF、NPY 水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)對比

治療前后兩組患者血、尿、便常規(guī)及肝腎功能無明顯改變；用藥期間對照組患者出現(xiàn)腹痛腹脹、便秘各2例，惡心嘔吐、噯氣各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.2%(6/33)；觀察組惡心嘔吐2例，腹痛、便秘、噯氣各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.1%(5/33)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.147，P=0.701)。

3 討論

OVCF是臨床上常見的脆性骨折，接受PVP或PKP治療后仍有部分患者會出現(xiàn)疼痛緩解不佳，尤其是腰骶部疼痛及臀部疼痛，稱之為殘余痛(Residual Back Pain)，其產(chǎn)生的原因可能與骨質(zhì)疏松、骨水泥未完全覆蓋骨折線脊柱后凸畸形、脊神經(jīng)后支神經(jīng)術(shù)中反復(fù)受刺激、患者腰部退行性改變等有關(guān)，有文獻[10-11]指出抗骨質(zhì)疏松藥物能緩解術(shù)后腰背部疼痛，降低再次骨折發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，但對于術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療可以緩解殘余性腰痛尚未達成共識，相關(guān)研究運用 DXA 和 QCT 監(jiān)測患者骨密度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后是否出現(xiàn)殘余疼痛與骨密度和 QCT 的結(jié)果無相關(guān)性[12]。Ye 等[13]報道26 位OVCF患者在接受PVP 術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨水泥在傷椎椎體內(nèi)的分布不充分，骨水泥未覆蓋到骨折線，且這些患者術(shù)后疼痛 VAS 評分明顯高于其他患者。

中醫(yī)雖無骨質(zhì)疏松的病名，但其臨床癥狀可納入“骨痹”“骨痿”“骨枯”“腰痛”等病證的范疇，其中OVCF發(fā)病以肝腎虧虛為本，輕微外力骨斷筋傷，氣血運行不暢，辨證應(yīng)屬肝腎虧虛，氣滯血瘀證型。椎體壓縮性骨折術(shù)后殘余性腰痛治療上以補腎強骨，活血化瘀治則為主[14]。本科在朱興恭先生“筋骨并重，理筋為主”的理論指導(dǎo)下，自制“朱氏三寶”之一的熱敷包中藥濕熱敷治療PKP術(shù)后殘余性疼痛。方中海桐皮為君藥，標本兼治，通絡(luò)止痛，強筋健骨；透骨草、虎杖、土茯苓、木賊、白附子，白蘚皮舒筋活絡(luò)；川烏、草烏、羌活，獨活祛風(fēng)散寒止痛，佐以蛇床子、紅花活血化瘀，通絡(luò)止痛治療，艾絨、川椒溫經(jīng)散寒止痛。諸藥合用共湊活血化瘀，強健筋骨，舒筋通絡(luò)之功效。中藥濕熱敷是使中藥內(nèi)部的有效成分在熱力作用下經(jīng)毛竅而進入筋骨、肌肉等組織，借助熱力推動促進藥物的吸收，同時可以擴張局部毛細血管，促進水腫和炎性產(chǎn)物的吸收，松解粘連及攣縮組織，從而達到解痙止痛、活血散瘀等效果[15]。

純中藥制劑藤黃健骨膠囊由熟地黃、骨碎補、淫羊藿、雞血藤、肉蓯蓉、鹿銜草等組成，方中熟地黃性溫，具有補血滋潤、益精填髓之功效；骨碎補味苦，可補腎強骨，續(xù)傷止痛功效；淫羊藿具有補腎陽、強筋骨功效；雞血藤能補血行血 、通經(jīng)活絡(luò)；肉蓯蓉、鹿銜草具有補腎陽、益精血、強健筋骨功效。萊菔子則長于行氣，全方劑補中有行，可奏活血、通絡(luò)、補腎、強筋骨功效[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，中藥濕熱敷及藤黃健骨膠囊4周后，觀察組VAS評分、ODI評分顯著降低，腰椎JOA 評分顯著增高，表明該組患者疼痛減輕、腰椎功能明顯恢復(fù)，推測與藤黃健骨膠囊提高患者骨密度、改善骨代謝生化水平有關(guān)[17]。SP、NPY、NGF均是疼痛應(yīng)激相關(guān)的重要因子，其中SP可傳遞末梢神經(jīng)痛覺的信息[18]；NGF是急慢性疼痛的關(guān)鍵介質(zhì)，與受體TrkA的相互作用是啟動和維持疼痛的重要環(huán)節(jié)[19]；NPY在疼痛尤其是慢性痛中發(fā)揮重要作用，監(jiān)測上述因子能幫助了解疼痛改善情況[20]。本研究中觀察組患者治療后血清SP、NGF、NPY 低于對照組，表明患者術(shù)后殘余疼痛顯著減輕，與該組VAS評分較低相吻合。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，表明藤黃健骨膠囊用藥安全。

綜上所述，中藥濕熱敷聯(lián)合口服藤黃健骨膠囊治療PKP術(shù)后殘余性腰痛，能夠明顯降低血清疼痛物質(zhì)，減輕腰腿痛疼痛癥狀，改善腰椎功能，有利于腰椎術(shù)后康復(fù)，臨床療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。