巨大胎盤血池1例

方曉宏

（揭陽市人民醫(yī)院婦科，廣東 揭陽 522000）

1 病例資料

患者女性，21歲，因“停經(jīng)37+2周，不規(guī)則腹痛9 h”于2020年5月8日入住揭陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2019年8月20日，預(yù)產(chǎn)期2020年5月27日。停經(jīng)早期自測尿妊娠試驗陽性，否認(rèn)接觸有毒、有害及放射性物質(zhì)，孕4+月自覺胎動至今。孕期不定期產(chǎn)前檢查，早、中期唐氏篩查低風(fēng)險。孕期無頭暈、頭痛、視物模糊，無雙下肢水腫，無外傷及出血史。孕中期四維彩超示：絨毛膜下見長帶狀厚薄不等的無回聲區(qū)，內(nèi)見密集弱光點流動，考慮絨毛膜下血栓。孕32周彩超示：絨毛膜下可見范圍約153 mm×69 mm的不均高回聲及無回聲區(qū)。孕35周因同房后出現(xiàn)下腹陣發(fā)性緊縮感，考慮“先兆早產(chǎn)”于揭陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院治療，彩超示“胎盤內(nèi)側(cè)緣至宮底處可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍約178 mm×64 mm”(圖1)。陰道分泌物檢查結(jié)果為B族鏈球菌感染，給予地塞米松促胎肺成熟、頭孢唑林鈉抗感染治療。胎心監(jiān)測無應(yīng)激試驗為有反應(yīng)型，6 d后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 胎盤血池超聲聲像圖

產(chǎn)科查體：宮高28 cm，腹圍83 cm，胎心音138次/min，頭先露，部分銜接，跨恥征陰性，不規(guī)則宮縮。陰道檢查：宮頸管部分消失，宮口開2 cm，胎先露在坐骨棘以上2 cm，無陰道流水，胎膜未破。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見異常，無傳染性疾病。復(fù)查彩超示：晚孕，宮內(nèi)妊娠，胎兒存活，胎兒股骨較短(相當(dāng)于孕33+周)，胎兒臍動脈收縮末期峰值/舒張末期峰值為3.4，羊水指數(shù)82 mm，胎盤厚54 mm，胎盤內(nèi)側(cè)緣至宮底處可見不規(guī)則混合回聲，范圍約167 mm×63 mm，邊界不清，內(nèi)可見密集等回聲點漂浮。胎心監(jiān)測可見弱不規(guī)則宮縮，胎心基線微小變異。

考慮已孕足月，存在巨大胎盤血池、胎兒生長受限，且不排除胎兒窘迫，有手術(shù)指征，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中剖出一活男嬰，體重2 200 g，無窒息，外觀無畸形，羊水Ⅱ度混濁，量中，剝離出完整胎盤、胎膜。檢查胎盤見胎盤母體面有一積血，無凝結(jié)，積血處胎膜胎盤小葉缺如(圖2)，范圍約150 mm×60 mm，胎盤胎兒面光滑，臍帶居中，雙側(cè)附件外觀未見異常。術(shù)程順利，患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，給予預(yù)防感染、促宮縮、補液等對癥支持治療?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，5 d后出院。新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科治療。

圖2 胎盤血池實像圖

2 討論

胎盤內(nèi)血池指在胎盤內(nèi)，超聲顯示均勻單一回聲(可為無回聲、低回聲或混合回聲)，無絨毛、單一或多發(fā)血性腔隙的胎盤改變，血池內(nèi)為流動血，而非胎盤早剝所致的胎盤母體面凝血塊[1]。因絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞侵蝕溶解鄰近蛻膜組織，使絨毛間隙增大，超聲顯像為胎盤內(nèi)血池。胎兒的血供、毛細(xì)血管在三級絨毛干中，而絨毛間隙中無毛細(xì)血管。母體動脈血從底蛻膜表面螺旋小動脈開口注入絨毛間隙。在母體胎盤血循環(huán)中，單位時間注入絨毛的母體血量對胎兒的正常發(fā)育至關(guān)重要。子宮胎盤血循環(huán)若突然減低，將會引起胎兒窘迫、胎兒生長受限甚至死亡。子宮胎盤循環(huán)慢性減少可引起胎兒生長與發(fā)育障礙，導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩。胎盤血池超聲檢查無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報道檢測率為2.2%～17.8%[2]，常見超聲表現(xiàn)：(1)胎盤不同程度增厚；(2)胎盤內(nèi)見一胎盤樣略低回聲，與胎盤有分界線；(3)低回聲腔內(nèi)有散在點狀回聲，且總是從一個方向朝另一個方向緩慢流動；(4)彩色多普勒及能量圖內(nèi)無血流信號顯示；(5)探頭輕輕敲擊胎盤附著面腹壁處或改變體位后立即觀察，低回聲表現(xiàn)為近似蜂窩狀無回聲暗區(qū)和低回聲區(qū)，很快又恢復(fù)呈均勻低回聲區(qū)[3]。胎盤血池病理屬于缺血性胎盤病變的一種，缺乏特異性。主要病理表現(xiàn)為絨毛間血栓、絨毛間血腫、底蛻膜及邊緣蛻膜血腫、絨毛周圍大片纖維蛋白沉積伴絨毛慢性梗死、纖維蛋白樣壞死及合體結(jié)節(jié)顯著增多[4]。

本病例患者孕16+周開始經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)絨毛板下血栓，之后范圍逐漸增大，孕35周出現(xiàn)規(guī)則腹痛。查體考慮早產(chǎn)臨產(chǎn)，給予促胎肺成熟并順其自然，1 d后宮縮自行消失。為避免子宮收縮使血池增大，加重子宮—胎盤循環(huán)障礙等情況，有報道使用宮縮抑制劑(鹽酸利托君)抑制宮縮，并及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠[5]。慢性巨大胎盤血池，常常導(dǎo)致胎兒生長受限。本病例中新生兒胎齡37+周，出生為低體重兒，考慮“羊水Ⅱ度糞染、低體重兒、高危兒”轉(zhuǎn)至新生兒科治療。

胎盤血池為一種病理性絨毛間隙或部分無絨毛化改變[6]，應(yīng)注意與胎盤早剝、胎盤后血管瘤、胎盤部位腫瘤等鑒別。臨床上胎盤內(nèi)血池常常與胎盤早剝相混淆，為避免胎盤早剝、胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)終止妊娠，從而導(dǎo)致過度治療，加重患者及家屬心理、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的情況，臨床上應(yīng)及早對胎盤內(nèi)血池和胎盤早剝做出鑒別。由于胎盤血池可引起胎兒生長受限和胎兒窘迫，需由有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師診斷，并結(jié)合臨床嚴(yán)格監(jiān)測胎兒大腦中動脈血流、臍動脈血流頻譜、靜脈導(dǎo)管血流等情況[7]，孕期需密切隨訪。目前尚無證據(jù)指出胎盤血池為剖宮產(chǎn)指征，有胎盤血池患者經(jīng)陰道分娩成功報道[8]，但胎盤血池可能會增加剖宮產(chǎn)率。

（感謝汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科陳佩珊教授對本文的指導(dǎo)。）