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    血小板輸注無效列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

    2021-10-16 01:48:30蘇高繁陳靜思鄭婷婷金方思江明華
    關(guān)鍵詞:脾腫大線圖血小板

    蘇高繁,陳靜思,鄭婷婷,金方思,江明華

    溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院,浙江 溫州 325027,1.輸血科;2.檢驗科

    輸注血小板可用于血小板數(shù)量減少或血小板功能異常引起的出血性疾病治療[1]。但在輸注血小板過程中可能會出現(xiàn)血小板輸注無效(platelet transfusion refractoriness,PTR)[2]。PTR發(fā)生率可高達25%~60%[3]。PTR的發(fā)生不僅降低了臨床治療效果,還浪費了寶貴的醫(yī)療資源,影響患者預(yù) 后[4],因此早期預(yù)測PTR,發(fā)現(xiàn)高危PTR患者,具有重要臨床意義。本研究通過回顧性分析174例輸注血小板患者資料,分析PTR發(fā)生的危險因素,并據(jù)此構(gòu)建列線圖模型,以輔助臨床工作能夠早期識別PTR高風(fēng)險患者,為個體化治療提供參考。

    1 對象和方法

    1.1 對象 選取2019年1月至2019年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院治療的174例連續(xù)2次以上輸注血小板的住院患者,有46例血小板輸注無效,128 例血小板輸注有效。納入標準:①連續(xù)2次或2次以上輸注足量的血小板;②年齡>16歲。排除標準:①多器官功能嚴重衰竭者;②意識障礙患者;③住院時使用兩性霉素B、萬古霉素和磺胺類等影響血小板的藥物。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院倫理委員會批準實行(倫理審批號2021-K-45-01)。

    1.2 方法

    1.2.1 數(shù)據(jù)收集分組和模型構(gòu)建:調(diào)閱病歷來收集患者的臨床資料:年齡、性別、多次妊娠;臨床癥狀:活動性出血、皮膚黏膜出血、脾腫大、發(fā)熱、ABO血型、輸注血小板次數(shù)、血小板抗體和血小板計數(shù)。血小板增高指數(shù)[5]=(輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù))×體表面積/輸注血小板總數(shù)。PTR評價標準:連續(xù)2次足量輸注血小板,輸注24 h后血小板增高指數(shù)低于4.5×109/L,為血小板輸注無效組[6],血小板增高指數(shù)高于4.5×109/L為血小板輸注有效組。選擇單因素分析中P<0.05 的變量,并采用向后逐步Logistic回歸進行多因素分析,獨立危險因素納入列線圖預(yù)后模型[7-8]。

    1.2.2 模型驗證:使用Bootstrap重抽樣500次對模 型進行內(nèi)部驗證,采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估模型效果。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用R 4.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示,2組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示,2組間比較采用χ2檢驗,使用Logistic回歸分析篩選PTR發(fā)生的危險因素,運用rms包構(gòu)建列線圖。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組臨床資料比較 共有174例連續(xù)2次以上輸注血小板的住院患者。2組患者年齡、是否多次妊娠和血型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),輸注無效組較輸注有效組年齡更低,皮膚黏膜出血、活動性出血占比更多,血小板抗體陽性率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 2組患者一般資料比較

    2.2 PTR的Logistic回歸分析 以PTR為因變量,年齡、性別、血型、皮膚黏膜出血、多次妊娠、血小板抗體陽性、活動性出血、發(fā)熱、脾腫大、多次輸注為自變量,進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,皮膚黏膜出血、活動性出血、血小板抗體陽性、發(fā)熱、脾腫大、輸注次數(shù)是PTR的危險因素。以PTR為因變量,皮膚黏膜出血、活動性出血、血小板抗體陽性、發(fā)熱、脾腫大、輸注次數(shù),進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,性別、發(fā)熱、脾腫大、血小板抗體陽性、多次血小板輸注跟PTR發(fā)生相關(guān)。見表2。

    表2 血小板輸注無效的Logistic回歸分析

    2.3 預(yù)測PTR列線圖模型 根據(jù)回歸分析中危險因素對PTR發(fā)生的貢獻程度構(gòu)建預(yù)測PTR發(fā)生的列線圖(見圖1)。進一步通過重采樣500次對預(yù)測模型進行內(nèi)部驗證,重采樣前構(gòu)建ROC曲線來驗證列線圖模型區(qū)分度,AUC為0.849(見圖2),重采樣后構(gòu)建ROC曲線,AUC為0.858(見圖3)。表明該模型預(yù)測效果較好,而且穩(wěn)定。

    圖1 PTR列線圖

    圖2 列線圖模型的ROC曲線

    圖3 列線圖模型的ROC曲線(Bootstrap重抽樣500次)

    3 討論

    輸注血小板時可能會發(fā)生PTR,而PTR的出現(xiàn)不僅影響患者治療,同時還大大增加了醫(yī)療負擔,甚至可能造成不必要的醫(yī)患糾紛[7]。因而早期預(yù)警PTR是目前的研究熱點。通過分析PTR的危險因素,并且據(jù)此建立早期預(yù)測模型,從而對可能發(fā)生PTR的高風(fēng)險患者進行早期干預(yù),對改善患者預(yù)后和提高醫(yī)療質(zhì)量水平至關(guān)重要[8]。

    本研究結(jié)果顯示女性、血小板抗體陽性、發(fā)熱、脾腫大、輸注血小板3次以上是PTR的危險因素[9]。原因分析:①性別,女性更容易出現(xiàn)免疫異?;蛎庖呦嚓P(guān)性疾病,而許多免疫疾病也更容易發(fā)生PTR。②輸注血小板3次以上,患者經(jīng)反復(fù)輸注血小板后,因血小板供者來源不同也可能誘發(fā)機體產(chǎn)生抗血小板抗體。③血小板抗體陽性,輸注血小板后,患者體內(nèi)血小板抗體和血小板表面的抗原結(jié)合,引起血小板破壞增多,從而導(dǎo)致PTR發(fā)生[10]。④發(fā)熱,當患者感染控制不佳時,往往會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,其機制為感染后,患者體內(nèi)會產(chǎn)生大量IL-1、IL-6和腫瘤壞死因子等致熱源,從而使體內(nèi)單核巨噬系統(tǒng)被激活,致使被致敏的血小板遭到破壞,導(dǎo)致血小板消耗增加。此外,感染后血小板會暴露出隱蔽抗原,跟抗體吸附形成抗原抗體免疫復(fù)合物而被機體清除。嚴重感染時如敗血癥,血小板的破壞更為明顯。就越容易發(fā)生PTR。⑤脾腫大,此類患者常伴有脾功能亢進,普通人約有1/3的血小板貯存在脾臟內(nèi),當患者脾腫大時,血小板會大量滯留于脾臟,從而導(dǎo)致血小板破壞增多而發(fā)生PTR。此外,脾臟本身就是血小板被破壞的部位,血小板通過脾臟內(nèi)的巨噬細胞Fc受體介導(dǎo)途徑被破壞,當脾腫大后,脾臟的巨噬細胞吞噬能力增強,血小板的破壞也就隨之增多,進而導(dǎo)致PTR發(fā)生。

    本研究基于血小板輸注無效的多因素Logistic回歸分析,成功構(gòu)建了預(yù)測血小板輸注無效發(fā)生列線圖。列線圖是一種基于多因素Logistic回歸,由帶有度和數(shù)值的線段組成的新型預(yù)測圖形,可用于預(yù)測事件風(fēng)險。本研究的列線圖主要分為風(fēng)險指標、賦分值和預(yù)測概率三部分,可根據(jù)患者的指標情況快速得出其發(fā)生血小板輸注無效的預(yù)測概率。本研究對血小板輸注無效患者構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有計算簡單、方便直觀的優(yōu)勢,臨床實用價值較高。此外,本研究結(jié)果顯示,AUC為0.849,表明本研究構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測準確性良好。本研究構(gòu)建列線圖時選擇臨床最容易獲取的因素包括性別、血小板抗體陽性、發(fā)熱、脾腫大、多次輸注血小板,因而在臨床工作中可操作強,成本低,有非常強的推廣性,結(jié)合相關(guān)結(jié)果該模型預(yù)測能力較強。對精準醫(yī)療時代下推進血小板輸注個體化診療具有較為重要的科學(xué)研究價值和臨床意義。

    本研究尚存在以下不足之處:①本研究為單中心研究,因而研究數(shù)據(jù)存在一定程度的選擇性偏倚。②由于研究時間、臨床實踐限制,未能納入其他中心同血小板輸注人群進行模型外部驗證,因此本研究中列線圖仍需要大樣本的多中心臨床研究進一步驗證。因此,模型的實用價值仍有待后續(xù)的研究進一步驗證。

    綜上所述,女性、血小板抗體陽性、發(fā)熱、脾腫大、輸注血小板3次以上是輸注血小板時發(fā)生PTR的獨立危險因素,基于這些危險因素構(gòu)建的列線圖模型,預(yù)測患者輸注血小板時發(fā)生PTR準確性良好,此模型評分有助于臨床醫(yī)師盡早篩選發(fā)生PTR的高危人群,指導(dǎo)臨床制定有效治療決策。

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