經(jīng)陰道單孔腹腔鏡在子宮輸卵管/附件切除術(shù)后快速康復(fù)中的優(yōu)勢

朱家瑋，朱莉，梁宗文，陳賽玲，趙曼曼，方楠，王芳，段萍

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027

婦科手術(shù)方式經(jīng)歷了從最傳統(tǒng)的開腹到腹腔鏡，這個轉(zhuǎn)變在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上減少創(chuàng)傷，降低圍手術(shù)期的應(yīng)激效應(yīng)。與傳統(tǒng)腹腔鏡比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有取標(biāo)本方便的優(yōu)勢[1]，但其仍會在腹部留有微小瘢痕，引起臍部創(chuàng)口感染，甚至創(chuàng)口疝等。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）是指通過患者口腔、胃和陰道等自然腔道進入盆、腹腔實施手術(shù)，術(shù)后瘢痕隱藏。這一概念提出后，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（vaginal natural orifice transluminal edoscopic surgery,vNOTES），也稱為經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，在子宮及附件切除術(shù)中得到了應(yīng)用[2-3]。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery aftre surgery,ERAS）指通過一系列的圍手術(shù)期優(yōu)化處理，達到早下床，早排氣，早恢復(fù)，早出院，使患者達到快速康復(fù)的效果[4]。近年來，ERAS逐漸進入了婦科手術(shù)的視野。本研究在應(yīng)用ERAS措施的基礎(chǔ)上，回顧性分析經(jīng)陰道單孔腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡中哪種手術(shù)入路在患者減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后快速恢復(fù)上更具優(yōu)勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年9月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院行子宮附件/輸卵管切除手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)婦科超聲、磁共振、CT或細胞學(xué)確診的婦科良性腫瘤患者；②子宮小于孕3個月大小，無生育要求；③符合腹腔鏡下子宮附件切除手術(shù)的適應(yīng)證；④患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②曾修補臍疝的患者；③凝血功能障礙者；④嚴(yán)重臟器功能障礙者；⑤因急診入院施行手術(shù)的患者。共入選115例患者，包括經(jīng)陰單孔組46例，經(jīng)臍單孔組23例，傳統(tǒng)組46例。三組一般資料具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 三組患者入院后完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，在采取膀胱截石位后常規(guī)留置導(dǎo)尿。消毒鋪巾，頭低腳高傾斜30°，全身麻醉后再行手術(shù)。手術(shù)完成后立即拔除導(dǎo)尿管，不留置腹腔引流管，術(shù)后囑患者早進食，早下床，多活動。所有手術(shù)均由婦科副主任醫(yī)師以上能夠熟練進行腹腔鏡操作并且有陰式手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師實施。

1.2.1 經(jīng)臍單孔組：置入窺陰器，消毒陰道，置入舉宮器，打開臍孔向上下擴大至3 cm后置入切口保護器，放置單孔平臺，將腹腔鏡探頭插入通道并固定，打開氣腹開關(guān)，使壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查盆腹腔臟器，再次評估子宮及雙附件切除在經(jīng)臍單孔腹腔鏡下操作的可行性，處理雙側(cè)附件，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，凝切子宮血管及宮旁組織，沿著陰道穹隆部環(huán)形切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮及附件，連續(xù)縫合陰道殘端，縫合臍孔下方筋膜，皮內(nèi)縫合臍孔。見圖1和圖2。

圖1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡下分離宮旁組織

圖2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡下縫合陰道殘端

1.2.2 經(jīng)陰單孔組：宮頸鉗鉗夾并牽拉宮頸組織，宮頸四周注射水墊，在膀胱反折腹膜上方0.5 cm處環(huán)形切開宮頸上方黏膜層，逐步上推膀胱及直腸，打開膀胱子宮反折腹膜或子宮直腸反折腹膜，分別鉗夾兩側(cè)宮骶韌帶及主韌帶后離斷，陰道內(nèi)置入單孔平臺，內(nèi)環(huán)超過腹膜殘端，連接氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。凝切子宮血管及宮旁組織，處理雙附件，經(jīng)陰道取出子宮及附件標(biāo)本，連續(xù)縫合關(guān)閉盆腔腹膜及陰道黏膜。見圖3和圖4。

圖3 經(jīng)陰單孔腹腔鏡下分離宮旁組織

圖4 直視下縫合陰道殘端

1.2.3 傳統(tǒng)組：置入窺陰器，消毒陰道，置入舉宮器，臍孔處切開10 mm，長套管穿刺入腹腔，置入腹腔鏡探查，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，左髂前上棘偏上約4 cm 處穿刺，穿刺口約5 mm，右側(cè)同法，左上腹再予穿刺5 mm，處理雙附件，打開膀胱反折腹膜，離斷子宮血管及宮旁組織后，沿陰道穹隆完整切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮及附件標(biāo)本，連續(xù)縫合陰道殘端，縫合臍孔處筋膜，皮內(nèi)縫合臍孔，簡單縫合其余穿刺孔。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 能夠體現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)，減少手術(shù)應(yīng)激，加快出院的指標(biāo)為該研究的主要觀察指標(biāo)，包括了術(shù)后第1次下床時間，術(shù)后第1次肛門排氣時間，術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的NRS疼痛評分（0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，睡眠不受影響；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒），術(shù)后住院時間，腹脹、惡心、嘔吐發(fā)生率。次要觀察指標(biāo)包括了手術(shù)持續(xù)時間，手術(shù)總出血量，術(shù)后發(fā)熱率（手術(shù)后體溫大于38 ℃定義為術(shù)后發(fā)熱[5]），住院總花費，術(shù)后30 d、術(shù)后6個月、術(shù)后1 年來院隨訪時填寫的創(chuàng)口美觀度評分，即患者自我報告（patient reported outcome，PRO）的創(chuàng)口美觀度，評分用視覺模擬量表（visual analogue score,VAS）表示（0～10分，0分表示最差，10分表示最好），術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。附加指標(biāo)是腹腔鏡術(shù)后患者立即拔除尿管后排尿情況的數(shù)據(jù)，包括術(shù)后第1次排尿時間，術(shù)后尿潴留率（B超測量排尿后殘余尿量大于150 mL定義為術(shù)后尿潴留[6]），尿路感染率（出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀同時伴有尿培養(yǎng)結(jié)果陽性），排尿困難發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 使用SPSS24.0進行分析。計量資料若滿足正態(tài)分布采用±s表示，非正態(tài)分布用M（P25，P75）表示；多組比較視情況采用方差分析或秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要觀察指標(biāo)比較 由表2 可見，經(jīng)陰單孔組首次排氣時間最短，術(shù)后住院時間最短，術(shù)后 24 h疼痛評分最小，術(shù)后48 h疼痛評分最低（均P＜0.05）。對于首次下床活動時間，經(jīng)陰單孔組和經(jīng)臍單孔組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但均短于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。術(shù)后三組惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組主要觀察指標(biāo)指標(biāo)比較

2.2 次要觀察指標(biāo)比較 經(jīng)陰單孔組及經(jīng)臍單孔組的手術(shù)時間均較傳統(tǒng)組長（P＜0.05），與經(jīng)臍單孔組比，經(jīng)陰單孔組手術(shù)費用低，但和傳統(tǒng)組比費用更高（均P＜0.05）。在發(fā)熱發(fā)生率及出血量方面三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后30 d全部患者均來院隨訪，術(shù)后6個月有106例患者來院隨訪（經(jīng)陰單孔組44例，經(jīng)臍單孔組22例，傳統(tǒng)組40例），術(shù)后1年有101例患者來院隨訪（經(jīng)陰單孔組42例，經(jīng)臍單孔組21例，傳統(tǒng)組38例），結(jié)果均表示經(jīng)陰單孔組創(chuàng)口美觀度評分最高（P＜0.05）。經(jīng)陰單孔組中1 例患者發(fā)生膀胱損傷，在術(shù)后2 周時出現(xiàn)尿頻尿急、陰道排液癥狀，再住院后予拆除陰道縫線、留置尿管及抗生素抗感染等治療后出院；1例經(jīng)臍單孔組患者在術(shù)后2 d發(fā)生了腸梗阻，通過低位灌腸后好轉(zhuǎn)出院，三組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組次要觀察指標(biāo)指標(biāo)比較

2.3 附加指標(biāo)比較 經(jīng)陰單孔組及經(jīng)臍單孔組的自主排尿時間均短于傳統(tǒng)組（P＜0.05），三組尿潴留率、尿路感染率及排尿困難發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 術(shù)后立即拔除尿管后排尿情況

3 討論

NOTES在國外目前已經(jīng)廣泛用于子宮附件手術(shù)，在國內(nèi)應(yīng)用尚未普及。對于有多次腹部手術(shù)史，可能存在盆腔粘連尤其是臍孔處粘連的患者可以優(yōu)先考慮vNOTES[7-8]。NULENS等[9]也證明了這一點，對有剖宮產(chǎn)史、肥胖、未生育過、大子宮的患者，vNOTES技術(shù)可以安全有效地替代腹腔鏡或剖腹手術(shù)。術(shù)后疼痛輕和體表無痕是vNOTES的特有優(yōu)勢，可使患者更快恢復(fù)正?；顒?，傷口或腹壁感染少，能更早出院，提高生活質(zhì)量[10]。對于未脫垂的患者，陰式手術(shù)對雙附件的探查較難，在切除附件方面有一定缺陷，且在手術(shù)中過分牽拉子宮和宮頸會增加對盆底肌肉的負荷和韌帶的松弛，可能增加術(shù)后的陰道前后壁以及穹隆處脫垂發(fā)生率[11-12]，而vNOTES因為可以在直視下進行切割，對于雙附件、輸尿管和上腹部臟器的探查更有優(yōu)勢，經(jīng)陰道單孔腹腔鏡被認為是可視下的陰式手術(shù)，無需靠向下牽拉暴露視野，減少了對韌帶的拉伸，從而減小盆底脫垂的風(fēng)險，充分發(fā)揮了單孔腹腔鏡的優(yōu)勢，克服了普通陰式手術(shù)的缺點。且vNOTES體表無瘢痕，既可滿足愛美女性的需求，又能減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)速度[13]。2014年LEE等[14]認為，在良性子宮疾病施行vNOTES子宮切除術(shù)是可行并且安全的，2018年TEMTANAKITPAISAN等[15]將不同大小子宮分組，認為質(zhì)量≥1 000 g的大子宮也不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以vNOTES切除各種大小的子宮是安全可行的。2019年LI等[16]通過對含628例患者的33個研究進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)vNOTES已在一系列婦科手術(shù)中成功完成，證明了vNOTES作為婦科手術(shù)方式的可行性。

隨著ERAS理念的逐漸深入和微創(chuàng)事業(yè)的發(fā)展，國際ERAS協(xié)會在2016年首次對ERAS措施進行規(guī)范化總結(jié)，公布了婦科ERAS應(yīng)用指南[17]，2019年又對該指南進行更新，體現(xiàn)了對快速康復(fù)的重視[18]。近年來研究表明，ERAS可以很大程度地縮短患者肛門排氣及下床時間，進而達到快速康復(fù)的效果，大大減輕了患者手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后創(chuàng)傷，提高了患者的綜合滿意度。WIJK等[19]研究亦表明ERAS措施的廣泛應(yīng)用提高了患者手術(shù)后的依從性，明顯縮短了住院時長，加快了出院速度，降低了并發(fā)癥。本研究三組子宮附件切除患者均在圍手術(shù)期采用了ERAS護理手段，最大程度地保證了患者的術(shù)后早恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰單孔組首次下床、首次排氣時間及術(shù)后住院時間最短，術(shù)后疼痛亦最輕，且經(jīng)陰單孔組創(chuàng)口美觀度評分最高，而在發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐方面與其他組無明顯差異，說明vNOTES相較其他兩種術(shù)式更具優(yōu)勢。經(jīng)陰道和經(jīng)臍同樣都是單孔入路，但經(jīng)陰單孔組疼痛評分明顯低于經(jīng)臍單孔組，原因可能是由于vNOTES只有陰道殘端處一個切口，而經(jīng)臍單孔除了陰道殘端切口外，還需一個臍部輔助切口，這凸顯了經(jīng)陰道單孔手術(shù)入路的獨特優(yōu)勢。BAEKELANDT等[20]的研究也表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，vNOTES組術(shù)后7 d使用的鎮(zhèn)痛劑量明顯減小。這些結(jié)果表示vNOTES在患者術(shù)后恢復(fù)、減輕疼痛及美觀度方面均具有很好的優(yōu)勢。BAEKELANDT等[21]的一項單中心單盲研究將70名女性隨機分配到傳統(tǒng)組和vNOTES組，結(jié)果證明了vNOTES子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮切除術(shù)一樣成功，且沒有增加中轉(zhuǎn)開腹率，平均術(shù)后住院時間僅為0.8 d，這也為未來發(fā)展日間子宮切除手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

在2021年BAEKELANDT等[22]的研究中，隨訪的1 000例vNOTES手術(shù)患者中最常見的并發(fā)癥是膀胱損傷，在本研究中，經(jīng)陰單孔組有1例發(fā)生膀胱損傷，但因為本研究樣本量不大，尚不能說明vNOTES會增加膀胱切開的風(fēng)險，且vNOTES并不增加尿路感染及尿潴留的風(fēng)險。

此外，和傳統(tǒng)組相比，經(jīng)臍單孔組及經(jīng)陰單孔組的手術(shù)時間更長，這也是阻礙單孔腹腔鏡手術(shù)廣泛實施的主要原因。單孔技術(shù)因為光源和器械集中于一個切口，操作空間相對狹小，加上局限的腹腔鏡視野，在腹腔內(nèi)和腹腔外均會發(fā)生光源和器械之間相互干擾，從而加重了筷子效應(yīng)，對于稍復(fù)雜的手術(shù)動作例如鏡下縫合以及打結(jié)的難度提高，從而使手術(shù)時間偏長，這也是單孔腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)周期比傳統(tǒng)腹腔鏡較長的主要原因[23]。而對于操作過程較簡單的附件手術(shù)，尤其是單純附件切除手術(shù)，學(xué)習(xí)周期短，手術(shù)時間也相對短，與傳統(tǒng)腹腔鏡差異不大[24]。BAEKELANDT等[20]認為對于簡單的輸卵管切除術(shù)單孔腹腔鏡手術(shù)有望取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方式。

在保證手術(shù)效果、不增加并發(fā)癥基礎(chǔ)上，快速恢復(fù)對患者來說是重要一環(huán)。創(chuàng)傷越小，恢復(fù)越快，單孔腹腔鏡手術(shù)隨著時代快速發(fā)展，機器人經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)也得以成功實施[25]，表明隨著科技進展，vNOTES聯(lián)合機器人手術(shù)可能是婦科外科手術(shù)的未來發(fā)展趨勢。

綜上所述，vNOTES子宮附件切除術(shù)患者術(shù)后下床早，疼痛輕，排氣早，出院早，切口美觀度高，與經(jīng)臍單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡相比更符合快速康復(fù)理念，是未來發(fā)展日間子宮附件切除術(shù)的潛在力 量[21]。本研究結(jié)果或能鼓勵更多的醫(yī)師實踐該手術(shù)，努力減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，盡力開拓微創(chuàng)手術(shù)的潛在優(yōu)勢，為患者實施微無創(chuàng)手術(shù)積累更多的經(jīng)驗。