子宮下段TACS術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)用于前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床價值

樊松峰

河南新密市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 新密 452370

前置胎盤是指胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口，應(yīng)強調(diào)在妊娠28周后診斷，是妊娠晚期出血和早產(chǎn)的重要原因；依據(jù)產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)、既往剖宮產(chǎn)術(shù)史次數(shù)，以及經(jīng)陰道彩超檢查顯示的胎盤血竇數(shù)目和大小、子宮肌層厚度、胎盤位置、橋接血管、宮頸形態(tài)和血流等，對前置胎盤的風(fēng)險進行評估。對于有癥狀、存在高危因素、合并胎盤植入超聲征象者，提示出血及早產(chǎn)風(fēng)險增加，應(yīng)首選擇期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[1]。本研究通過對68例行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的臨床資料進行分析，以探討子宮下段橫向環(huán)形壓縮縫合術(shù)(transverse annular compression suture，TACS)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)用于前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-12我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的68例前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均依據(jù)產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)、既往剖宮產(chǎn)術(shù)史次數(shù)，以及經(jīng)陰道彩超檢查和MRI檢查提示前置胎盤[2-3]。(2)符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征，均由資深麻醉科和產(chǎn)科醫(yī)生共同完成擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。(3)無相關(guān)宮縮制劑禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器嚴(yán)重功能不全者。(2)嚴(yán)重精神疾病、意識障礙者。(3)伴有血液、免疫系統(tǒng)病變者。按胎盤剝離面出血的不同止血措施分為子宮下段TACS術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)組(觀察組)和單純子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)組(對照組)，各34例。2組產(chǎn)婦的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。產(chǎn)婦及其家屬均簽訂知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會審批。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法[4-5]根據(jù)胎盤附著的位置、胎位、植入情況，基于避開胎盤、迅速娩出胎兒和便于止血等，選擇麻醉方法、腹壁切口和子宮切口實施剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，以氣囊導(dǎo)尿管捆綁子宮下段，阻斷血流。隨后于子宮肌層注射縮宮素注射液(批號：H31020850，上海禾豐制藥有限公司)5～10單位。待子宮收縮后，徒手輕柔將胎盤剝離干凈后，處理胎盤剝離面出血。觀察組：快速托出子宮，下推膀胱達子宮峽部下端水平，采用平行間斷排比縫合的方式全層縫合子宮下段前壁或后壁，并于子宮漿膜面打結(jié)。然后在子宮切口下方2～3 cm的子宮后側(cè)壁觸摸到子宮動脈搏動，以1-0可吸收線從子宮動脈上行支內(nèi)側(cè)2～3 cm處進針，穿過子宮肌層，沿闊韌帶子宮靜脈叢最外側(cè)無血區(qū)向后穿過打結(jié)，分別結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支。對照組在胎盤剝離干凈后，立即同法結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支。完成止血措施后，2組均觀察15～30 min，確認無活動性出血后縫閉子宮切口。若短時間內(nèi)胎盤剝離面仍大量出血，應(yīng)果斷行切除子宮術(shù)[6]。比較2組產(chǎn)婦的基線資料、圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計2組產(chǎn)婦術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)后24 h修正血紅蛋白水平，以及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)2組產(chǎn)婦的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量和輸血量、術(shù)后24 h出血量和住院觀察時間均少(短)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2血紅蛋白水平2組產(chǎn)婦術(shù)前血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，觀察組產(chǎn)婦的修正血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后24 h血紅蛋白水平比較

2.3不良妊娠結(jié)局觀察組產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

3 討論

前置胎盤的病因目前尚不清楚，有多種高危因素，主要與既往多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、剖宮產(chǎn)史，以及高齡等因素有關(guān)[6]。典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后不明原因的無痛性陰道流血。反復(fù)出血可表現(xiàn)為貧血貌，大量出血則可導(dǎo)致失血性休克。通過超聲檢查了解胎盤的位置、與子宮頸口的關(guān)系和子宮頸管的長度，行MRI檢查了解胎盤置入的深度。均可有效對前置胎盤出血及早產(chǎn)的風(fēng)險進行評估。對無癥狀的孕婦，可于36～38周終止妊娠，對有癥狀、存在高危因素、合并胎盤置入的孕婦，可于34～37周終止妊娠。胎兒娩出后，以止血帶(氣囊導(dǎo)尿管)捆綁子宮下段(宮頸內(nèi)口水平)，以阻斷子宮血流。而后應(yīng)用縮宮劑使子宮收縮，在徒手剝離胎盤時注意手法輕柔及剝離干凈。對于胎盤剝離面的出血，可酌情采取子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)、編織樣縫合成形術(shù)、防波堤樣縫合術(shù)、TACS術(shù)、B-lynch縫合術(shù)等各種縫合止血技術(shù)[7]，同時輔以動脈栓塞術(shù)、縫扎術(shù)，以及不同動脈阻斷術(shù)。對經(jīng)過上述綜合止血措施后，胎盤剝離面仍大量出血的產(chǎn)婦，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，以及時挽救產(chǎn)婦的生命。

本次研究結(jié)果顯示，兩種止血方案的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中行TACS術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)產(chǎn)婦的術(shù)中出血量和輸血量、術(shù)后24 h出血量，以及不良妊娠結(jié)局發(fā)生等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于行單純子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)的產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明TACS術(shù)通過對子宮肌層實施機械性有效橫向壓迫，使子宮壁的相應(yīng)血管產(chǎn)生明顯的擠壓，達到閉合血竇和減慢血流量等目的，聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎，在未顯著增加止血時間的同時，止血效果更為滿意。由于前置胎盤是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)在做好充分準(zhǔn)備和產(chǎn)后出血多樣化防治措施的前提下實施剖宮產(chǎn)術(shù)，以保護母嬰的健康和生命安全。實施剖宮產(chǎn)術(shù)時需注意：(1)術(shù)前應(yīng)與麻醉、檢驗、ICU、新生兒、介入血管、輸血等多個科室密切溝通、共同配合[8]。(2)胎兒娩出后，需立即應(yīng)用止血帶捆扎子宮下段和縮宮劑；徒手剝離胎盤時，切忌動作粗暴，并警惕胎盤植入或粘連的可能，盡量剝離干凈。然后酌情選用縫合止血技術(shù)并輔以子宮血管縫扎術(shù)、血管栓塞術(shù)或動脈阻斷術(shù)。如上述止血措施無效，應(yīng)切除子宮以保證產(chǎn)婦生命安全。