腸系膜上動(dòng)脈優(yōu)先入路與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床對(duì)比研究

李軍

河南西峽縣人民醫(yī)院普外科 西峽 474550

右半結(jié)腸癌是發(fā)生在盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。以腹痛、腹部腫塊和全身癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)是首選的治療手段[2-3]。選擇最佳的手術(shù)入路對(duì)手術(shù)的順利實(shí)施至關(guān)重要[4]?；诖?，本研究開(kāi)展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，旨在探討腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)優(yōu)先入路與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2018-09—2021-03于我院普外科行腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)術(shù)前CT、結(jié)腸鏡病理學(xué)檢查確診[5]，臨床TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期。(2)均按預(yù)計(jì)方案完成手術(shù)者。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有惡性腫瘤病史或復(fù)雜腹腔手術(shù)史。(2)合并腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。(3)妊娠及哺乳期患者。根據(jù)手術(shù)入路不同分為傳統(tǒng)側(cè)方入路組(側(cè)方組)和SMA優(yōu)先入路組(SMA組)。

1.2方法氣管插管全麻，采用5孔法按照CME原則實(shí)施腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。

1.2.1 側(cè)方組手術(shù)方案 采取傳統(tǒng)側(cè)方入路，游離右半結(jié)腸系膜、右半結(jié)腸。切除范圍包括右半結(jié)腸、右半橫結(jié)腸以近、回腸末段，以及相應(yīng)的系膜和區(qū)域淋巴脂肪組織。行回腸與橫結(jié)腸吻合。具體手術(shù)方式參考文獻(xiàn)[6]。

1.2.2 SMA組手術(shù)方案 提起回盲部和回結(jié)腸血管，并于其下方打開(kāi)漿膜至SMA左緣，繼續(xù)向上達(dá)胰腺下緣。清掃SMA前方的淋巴脂肪組織。在SMA右側(cè)解剖顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)。在胰十二指腸筋膜下間隙內(nèi)于回結(jié)腸血管下方進(jìn)入Toldt間隙。向上、向外分離拓展至肝結(jié)腸韌帶、結(jié)腸外側(cè)融合筋膜，并與內(nèi)側(cè)的胰十二指腸筋膜下間隙匯合。清掃回結(jié)腸動(dòng)靜脈區(qū)域淋巴脂肪組織后于根部夾閉、離斷。沿SMA同法處理右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈，分離出Henle干，離斷右結(jié)腸靜脈。清掃第6組淋巴結(jié)，夾閉、離斷結(jié)腸中靜脈，由胰腺下緣進(jìn)入胰前間隙并向前進(jìn)入胰胃間隙。轉(zhuǎn)向結(jié)腸上區(qū)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，切除大網(wǎng)膜右半部。依據(jù)癌腫部位于胃大彎血管弓外或內(nèi)側(cè)切斷胃結(jié)腸韌帶右半部、肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸外側(cè)融合筋膜。與下方間隙匯合后，分離回盲部及回腸末端至SMV右側(cè)。通過(guò)上腹部正中5 cm輔助切口完成右半結(jié)腸切除、回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)[7]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)術(shù)中情況：手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。(2)術(shù)后臨床指標(biāo)：腹腔引流量、腸胃恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(3)并發(fā)癥：切口感染、便頻、出血，以及吻合口瘺。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入89例患者，SMA組44例，側(cè)方組45例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中情況2組手術(shù)用時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SMA組術(shù)中出血量少于側(cè)方組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于側(cè)方組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中情況比較

2.3術(shù)后臨床指標(biāo)2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SMA組腹腔引流量低于側(cè)方組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

通過(guò)本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，我們探討了SMA優(yōu)先入路與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果。結(jié)果顯示，雖然兩種手術(shù)入路的手術(shù)用時(shí)，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但SMA優(yōu)先入路具有術(shù)中出血少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多，以及術(shù)后腹腔引流量小等優(yōu)勢(shì)。這表明SMA優(yōu)先入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性和術(shù)后恢復(fù)效果與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)相仿；而且淋巴結(jié)清掃徹底性和CME的完成質(zhì)量更高。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)有多種手術(shù)入路，且治療效果和入路方式有密切關(guān)系[8]。側(cè)方入路是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)常用的方式，其主要優(yōu)勢(shì)為手術(shù)視野較為清晰，便于精準(zhǔn)實(shí)施操作，手術(shù)安全性較高。其主要不足是不完全符合腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的操作相關(guān)要求[6]。SMA優(yōu)先入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是沿SMA中線前方切開(kāi)腹膜后裸化SMA，并對(duì)右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，加大了淋巴結(jié)清掃范圍，增加了淋巴結(jié)清掃的數(shù)量[9-10]。打開(kāi)血管鞘裸化SMA，使用超聲刀采用銳性和鈍性結(jié)合的分離方法，在正確的間隙內(nèi)施術(shù)，不僅可有效避免誤傷血管而減少出血量，而且利于手術(shù)操作和減少創(chuàng)面滲出，有效降低術(shù)后腹腔引流量[11]。但亦有研究結(jié)果顯示，術(shù)中打開(kāi)SMA血管鞘清掃淋巴結(jié)時(shí)可對(duì)自主神經(jīng)造成一定影響，容易導(dǎo)致胃腸功能紊亂[12](本研究無(wú)此現(xiàn)象發(fā)生)。

臨床實(shí)踐中我們也體會(huì)到，因右半結(jié)腸癌根治術(shù)所涉及的血管繁多，而且解剖層面復(fù)雜，容易造成毗鄰器官的損傷，也是腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)。因此應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡基本功能訓(xùn)練，依據(jù)《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018年版)》[13]推薦的入路方法，在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中嚴(yán)格遵循CME原則，進(jìn)一步提高淋巴結(jié)清掃的徹底性和CME的完成質(zhì)量。

綜上所述，SMA優(yōu)先入路與傳統(tǒng)側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)用時(shí)，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中SMA優(yōu)先入路具有術(shù)中出血少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多，以及術(shù)后腹腔引流量小等優(yōu)勢(shì)。但仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。