經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨聯(lián)合經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨治療強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形

邱俊駿 鄭圣鼐

摘要：目的：探討經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨聯(lián)合經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨治療強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形的安全性及臨床療效。方法：選取2013年1月～2019年12月完成經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨聯(lián)合經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨治療強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者14例，比較手術(shù)前后頜眉角（CBVA）、胸腰椎最大后凸角（GK）、矢狀面軀干偏移（SVA），評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：CBVA由術(shù)前（45.8±3.9）°糾正到術(shù)后（6.6±3.1）°，SVA由術(shù)前（23.2±2.8） cm糾正到術(shù)后（5.9±1.9） cm，GK由術(shù)前（54.9±4.7）°糾正到術(shù)后（9.5±3.9）°，術(shù)前術(shù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后6個(gè)月，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)9例，良4例，可1例，優(yōu)良率為92.9%。結(jié)論：根據(jù)患者個(gè)體情況確定截骨方式，腰椎椎弓根椎體截骨聯(lián)合經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨治療強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形，安全有效。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)直性脊柱炎;經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨;經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨;后凸畸形

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing SPondylitis， AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要病變部位為骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及外周關(guān)節(jié)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化[1～3]?；颊咭?yàn)樘弁?，?jīng)常采用彎腰坐位、側(cè)身彎腰睡姿等，容易形成脊柱后凸畸形（Ankylosing SPondylitis KyPhosis， ASK），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至縮短生命[4～6]。矯形手術(shù)是唯一解決后凸畸形的有效手段。矯形技術(shù)在不斷發(fā)展，從最初的經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨（Smith-Petersen Osteotomy， SPO），到改良的Zeilke多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)，再到后來的經(jīng)椎弓根椎體截骨（Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO），各有優(yōu)缺點(diǎn)[7～9]。本研究對(duì)2013年1月～2019年12月完成強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸畸形后路矯形手術(shù)14例的手術(shù)效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2019年12月完成經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨聯(lián)合經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨治療強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者14例，其中男12例，女2例，年齡33～51歲，中位年齡38.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診強(qiáng)直性脊柱炎，合并胸腰段脊柱后凸畸形患者，無髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)畸形、僵硬;不能平視或平臥;腰痛停止6個(gè)月以上;近2次血沉正常、C反應(yīng)蛋白正常。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料確定行PSO、SPO的節(jié)段。全麻后，患者俯臥位，腹部墊高以配合患者的脊柱后凸畸形。第一步行SPO截骨，用磨鉆去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并延長(zhǎng)骨槽至椎間孔，去除骨槽底部骨質(zhì);第二步行PSO截骨，去除相應(yīng)節(jié)段的棘突、全椎板、椎弓根外側(cè)壁，磨鉆磨去椎體內(nèi)松質(zhì)骨，去除椎體側(cè)壁，最后去除椎弓根內(nèi)側(cè)壁、椎體后壁;第三步擰入椎弓根螺釘，根據(jù)矯形需求預(yù)彎鈦棒，逐步去除患者腹部墊子，連接釘棒系統(tǒng)。術(shù)中得到的骨質(zhì)行后路植骨。術(shù)后予臥床休息、預(yù)防感染等對(duì)癥治療，再根據(jù)患者的恢復(fù)情況，在支具保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血。（2）術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：頜眉角（Chin-Brow Vertical Angle， CBVA）為頜眉線和身體垂線的夾角，胸腰椎最大后凸角（Global KyPhosis， GK）為脊柱后凸節(jié)段的近端椎體上終板與遠(yuǎn)端椎體下終板之間的夾角，矢狀面軀干偏移（Sagittal Vertical Axis， SVA）為頸7鉛垂線至骶1終板后上角的垂直距離。（3）記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況

手術(shù)時(shí)間220～475 min，平均（274.6±67.8） min;術(shù)中出血量700～1 500 ml，平均（1 085.7±303.5） ml。順利完成手術(shù)，無神經(jīng)損傷發(fā)生，無感染病例。

2.2 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

CBVA術(shù)前（45.8±3.9）°，術(shù)后糾正到（6.6±3.1）°;SVA術(shù)前（23.2±2.8） cm，術(shù)后糾正到（5.9±1.9） cm。胸腰椎GK術(shù)前（54.9±4.7）°，術(shù)后糾正到（9.5±3.9）°。術(shù)后CBVA、SVA、胸腰椎GK均較術(shù)前明顯改善（P<0.05）。見表1。

2.3 并發(fā)癥及療效評(píng)價(jià)

隨訪期間患者均對(duì)效果滿意，無斷釘、斷棒，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)9例，良4例，可1例，優(yōu)良率92.9%。典型病例見圖1～圖6。

3討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種累及脊柱關(guān)節(jié)的炎性病變。早期病變位于纖維組織和骨的連接處，出現(xiàn)骨侵蝕，因而出現(xiàn)腰痛，同時(shí)有僵硬感;疾病后期，結(jié)構(gòu)骨化，疼痛緩解[10～11]。但在疾病發(fā)展過程中，部分患者出現(xiàn)胸腰段脊柱后凸畸形，重心前移，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)代償性彎曲，嚴(yán)重影響正常生活、工作。截骨矯形手術(shù)成為唯一的解決辦法。

截骨矯形的手術(shù)方式經(jīng)過了很長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展。早期由Smith-Petersen采用的SPO，之后Zeilke使用的多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)。SPO截骨手術(shù)操作簡(jiǎn)單、出血少。但單純的SPO存在一定局限性，SPO是使用外力使前縱韌帶、椎體張開，以達(dá)到矯形的目的，單節(jié)段的SPO僅能糾正5°～10°的后凸，而多節(jié)段SPO可能導(dǎo)致脊柱的平行移位，損傷脊柱前方的大血管等重要組織。多節(jié)段SPO常常很難達(dá)到滿意的矢狀面平衡，遠(yuǎn)期存在矯形角度的丟失。后來出現(xiàn)的PSO則能很好的解決上述問題，但PSO手術(shù)操作要求較高，術(shù)中出血較多，也會(huì)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需要較大角度矯形的患者，有學(xué)者提出了雙節(jié)段PSO，但這對(duì)手術(shù)提出了更高要求[12～13]。本研究對(duì)象單純的PSO不能達(dá)到矯形要求，同時(shí)雙節(jié)段的PSO又不是必需的。根據(jù)患者術(shù)前CVBA，以及實(shí)際生活工作所需，術(shù)前詳細(xì)測(cè)量、規(guī)劃，采用腰1或者腰2單節(jié)段的PSO聯(lián)合1～2個(gè)節(jié)段的SPO。這樣既能達(dá)到需要的矯形角度、矢狀面平衡，又能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸畸形，在進(jìn)行截骨前需要考慮全面，首先需確定截骨矯形的度數(shù)、截骨的節(jié)段，然后確認(rèn)患者身體狀況是否能夠承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估心肺功能、血壓等，明確手術(shù)是一種治療手段，最終目標(biāo)是改善患者的生活狀況。

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