關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化在急性心肌梗死患者急診救護(hù)中的實施效果

冼少萍，王敏芳，郭淑芬，原月霜，李嘉寶

（1.廣東省廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院，廣東 廣州 511436；2.廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；3.廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

急性心肌梗死是常見的心血管系統(tǒng)急危重癥典型病種，且具有發(fā)作突然、進(jìn)展迅速、死亡率極高等特點[1-2]。該病的預(yù)后與救治時間高度相關(guān)[3]。正確性與及時性兼?zhèn)涞木戎巫o(hù)理是最大限度維護(hù)急性心肌梗死患者生命安全及預(yù)后質(zhì)量的基礎(chǔ)[4-5]。因此，爭分奪秒地向急性心肌梗死患者提供急診急救服務(wù)是改善其預(yù)后的關(guān)鍵點所在[6]。我院急診科于2018年開始嘗試通過關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化提高急性心肌梗死患者救治效率，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 急性心肌梗死急救護(hù)理流程優(yōu)化

1.1 急救護(hù)理流程優(yōu)化的背景針對急診胸痛患者，我院常規(guī)急救護(hù)理流程為：①接診診斷。對于存在典型癥狀者即刻給予心電圖檢查，確診為急性心肌梗死的患者立即啟動綠色通道開展急救護(hù)理。對于癥狀表現(xiàn)不典型的患者，及時給予心電監(jiān)護(hù)，并結(jié)合詳細(xì)問詢等協(xié)助快速診斷。②現(xiàn)場急救。即刻建立2條及以上靜脈用藥通路，給予氧氣吸入2～4 L/min，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物等；同時進(jìn)行對癥處理，如心衰者給予利尿劑、休克者給予多巴胺類藥物、快速心律失常者給予利多卡因等。③急診進(jìn)一步治療。對于救護(hù)車接診患者，在救護(hù)車返院途中，急診護(hù)士及時與急診科、導(dǎo)管室聯(lián)系，以激活手術(shù)通道。自行入院患者，立即予以采樣檢測心肌酶譜等。對于滿足溶栓、介入治療及主動脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）術(shù)指征的患者，即刻完成相應(yīng)治療準(zhǔn)備。以往急性心肌梗死急救流程中存在著一些影響再灌注治療及時實施的因素，如護(hù)理同質(zhì)化不足、患者配合度低等，相關(guān)問題均有待通過優(yōu)化急救流程、改善急救護(hù)理模式等進(jìn)行改進(jìn)。

1.2 急救護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化的具體做法

1.2.1 成立管理小組成立流程優(yōu)化研究小組，成員包括急診科護(hù)士長1名、急診科副主任醫(yī)師1名及中級職稱急救護(hù)士4名。小組成員對我院現(xiàn)有急性心肌梗死急救護(hù)理流程進(jìn)行了深入調(diào)研分析，結(jié)合急性ST段抬高心肌梗死的救治及中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）[7]要求，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有流程下相關(guān)治療（包括溶栓、急診介入及IABP等）確認(rèn)落實的時間間隔較長，且癥狀不典型者確診等待時間較長。針對上述缺陷，結(jié)合我院急診具體情況，圍繞急救護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，初步構(gòu)建了流程優(yōu)化再造方案。

1.2.2 接診環(huán)節(jié)流程優(yōu)化：邊急救邊評估①無論接診對象癥狀是否典型，只要其存在心悸、胸悶、呼吸困難、下頜面部疼痛、畏寒發(fā)熱、肩臂部疼痛、胃腸道癥狀等，即行心電圖檢查，以初步確認(rèn)是否為急性心肌梗死。②接診上述癥狀患者后，1名專職護(hù)士及時負(fù)責(zé)收集病史，包括用藥史、疾病危險因素、癥狀變化等，同時監(jiān)測并記錄患者生命體征，做到邊急救邊評估；于30 s內(nèi)完成有效信息收集，并進(jìn)行血樣采集。院前急救患者抵達(dá)醫(yī)院后血樣即刻送檢，自行入院者即刻采血送檢。

1.2.3 現(xiàn)場急救環(huán)節(jié)流程優(yōu)化：明確人員分工圍繞三級甲等醫(yī)院等級評審要求以及國家衛(wèi)生健康委員會《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》中有關(guān)急診急救的時間標(biāo)準(zhǔn)開展專項培訓(xùn)，醫(yī)院要求所有護(hù)理人員熟知急性心肌梗死急診急救護(hù)理流程，確保在規(guī)定時限內(nèi)建立有效靜脈通路，并完成藥品準(zhǔn)備、給氧、心電圖采集等急救護(hù)理任務(wù)。①安排1名高年資急診護(hù)理人員對急診區(qū)域內(nèi)未啟動綠色通道的癥狀不典型者開展預(yù)見性護(hù)理，包括用藥護(hù)理、血樣采集、心電圖檢查等。②安排另1名護(hù)理人員迅速與心導(dǎo)管室、超聲檢查科進(jìn)行有效聯(lián)絡(luò)，做好治療檢查準(zhǔn)備的有效溝通。③對于已確診為急性心肌梗死的患者，至少安排3名護(hù)理人員分工合作急救，分別完成急救用藥及器械的準(zhǔn)備及采血送檢、執(zhí)行急救治療醫(yī)囑、連接監(jiān)護(hù)儀器等。④合理排班，每日確保有1名高年資急救護(hù)理人員在崗，每日常規(guī)進(jìn)行搶救藥品及器械的清點、補(bǔ)充、歸位工作，檢查確認(rèn)除顫儀等相關(guān)急救設(shè)備處于備用狀態(tài)。

1.2.4 交接環(huán)節(jié)流程優(yōu)化：做好記錄及溝通①對于確診為急性心肌梗死的患者，先由醫(yī)師與其家屬溝通；護(hù)士在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步解釋相關(guān)診療護(hù)理安排，協(xié)助家屬快速了解疾病及救護(hù)情況，協(xié)助落實知情同意書簽字事宜及相關(guān)手續(xù)的辦理等。②對于有急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）指征者，及時通知心導(dǎo)管室護(hù)士15 min內(nèi)做好手術(shù)準(zhǔn)備。③負(fù)責(zé)病史收集的護(hù)士在交接過程中需將相關(guān)記錄資料交于心導(dǎo)管室護(hù)士，以便其做出個性化的術(shù)中關(guān)注提示。

2 急性心肌梗死急救護(hù)理流程優(yōu)化的效果評價

2.1 評價對象以2018年1—6月流程優(yōu)化前我院急診收治的54例急性心肌梗死患者作為對照組，以2018年7—12月流程優(yōu)化后急診收治的54例相關(guān)患者作為觀察組。對照組患者中，男34例，女20例，平均年齡（54.36±8.26）歲；疾病類型：癥狀典型者44例，癥狀不典型者10例；梗死部位：前壁梗死24例，下壁梗死16例，廣泛前壁梗死9例，多部位梗死5例；入院方式：急診救護(hù)車接診44例，自行入院10例。觀察組患者中，男33例，女21例，平均年齡（55.01±7.80）歲；疾病類型：癥狀典型者45例，癥狀不典型者9例；梗死部位：前壁梗死25例、下壁梗死15例、廣泛前壁梗死10例，多部位梗死4例；入院方式：急診救護(hù)車接診43例，自行入院11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 評價指標(biāo)

2.2.1 急救時間指標(biāo)責(zé)任護(hù)士于患者出院時收集記錄其發(fā)病至確診的時間、發(fā)病至行溶栓干預(yù)的時間、發(fā)病至接受急診PCI的時間以及門球時間（自患者進(jìn)入急診科至首次球囊擴(kuò)張的時間）。

2.2.2 急救效果指標(biāo)①早期再灌注治療接受率：早期再灌注治療是指于時間窗內(nèi)完成的再灌注治療。統(tǒng)計比較兩組接受早期再灌注治療（包括溶栓治療、PCI及冠狀動脈搭橋手術(shù)治療）的患者數(shù)占該組患者總數(shù)的百分比。②總再灌注治療率：總再灌注治療包括時間窗內(nèi)與時間窗外實施的再灌注治療。統(tǒng)計比較各組最終接受再灌注治療患者的例數(shù)占該組患者總數(shù)的百分比。相關(guān)指標(biāo)均由責(zé)任護(hù)士于患者出院時進(jìn)行收集記錄。

2.2.3 預(yù)后指標(biāo)責(zé)任護(hù)士于患者出院時及出院后6個月隨訪時，分別記錄統(tǒng)計兩組患者的死亡率、并發(fā)癥（包括惡性心律失常、心衰、心臟破裂、室壁瘤等）發(fā)生率，以及出院后6個月內(nèi)心血管不良事件（包括心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、心源性猝死等）發(fā)生率。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者急救時間指標(biāo)比較觀察組患者各急救時間指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急性心肌梗死患者急救時間指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組急性心肌梗死患者急救時間指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)54 54確診時間(h)4.15±0.79 7.67±0.67-24.973＜0.001溶栓時間(h)4.15±0.76 5.85±0.56-13.207＜0.001急診PCI時間(h)4.35±0.80 5.46±0.64-7.962＜0.001門球時間(min)58.57±2.61 67.33±2.74-17.007＜0.001

3.2 兩組患者急救效果及預(yù)后指標(biāo)比較觀察組患者各項急救效果及預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組急性心肌梗死患者急救效果及預(yù)后指標(biāo)比較

4 討論

急性心肌梗死屬需緊急提供有效醫(yī)療處置的高危病種[8-9]。該病種的急診急救策略現(xiàn)已處于基本成熟狀態(tài)，溶栓、PCI等再灌注治療技術(shù)大大促進(jìn)了急性心肌梗死患者的生命救治和預(yù)后改善。但由于再灌注治療的起效度存在明確的時間依賴性[10]，并非所有急性心肌梗死患者均有機(jī)會獲得最及時、有效的再灌注治療。而對急性心肌梗死的早期識別有助于再灌注治療的及時實施。因此，如何通過改進(jìn)護(hù)理流程及模式提高急性心肌梗死患者的急診急救時效性值得深入探討。我院針對常規(guī)流程中存在的諸多缺陷，圍繞接診評估、急診救治、護(hù)理交接等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)計了針對急性心肌梗死患者的合理、快捷的急救護(hù)理流程。

4.1 關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化的優(yōu)勢①注重急診護(hù)士急救配合能力的提升。為了確保專項急診急救護(hù)理措施的快速高效落實；確保急診急救護(hù)理信息的記錄完整性與傳遞高效性，降低無序化忙亂、護(hù)理人力資源不足所致的失誤與延遲等；我院充分重視護(hù)士急救素質(zhì)的提高，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、關(guān)注急救護(hù)理供需的動態(tài)平衡要求及強(qiáng)調(diào)急診急救時合理分工與有序協(xié)作，切實提高急救效率。②多科室聯(lián)動提供急救保障。通過多方協(xié)調(diào)，構(gòu)建了集急診室、心導(dǎo)管室、檢驗室、超聲科等相關(guān)科室在內(nèi)的連續(xù)運(yùn)作體系，盡最大可能填補(bǔ)科室間運(yùn)行間隙，縮短“確認(rèn)—準(zhǔn)備—救治”的時間。③充分發(fā)揮護(hù)理人員的預(yù)見潛能。強(qiáng)調(diào)預(yù)見性護(hù)理理念在專項急診急救活動中的融合性，提高癥狀不典型患者的心電圖采集、心肌酶檢測等的及時率，避免該類患者錯失最佳急救時機(jī)。④通過提升護(hù)患溝通效率等，盡可能縮減患者家屬簽訂知情同意書及辦理相關(guān)手續(xù)的時間。

4.2 關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化的效果表1及表2顯示，觀察組患者早期再灌注治療接受率、總的再灌注治療率均高于對照組（P＜0.05）；且觀察組的確診時間、發(fā)病至行溶栓干預(yù)的時間、發(fā)病至接受急診PCI時間、門球時間等均低于對照組（P＜0.05）。這也提示急診關(guān)鍵環(huán)節(jié)優(yōu)化可有效推進(jìn)急性心肌梗死患者的急救進(jìn)程，提升相關(guān)急診護(hù)理活動的時效性。由表2可見，觀察組患者各項預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明流程優(yōu)化后急性心肌梗死患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及出院后6個月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率均有所降低，實現(xiàn)了較好的預(yù)后改善目標(biāo)。

5 小結(jié)

關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程優(yōu)化注重急診護(hù)士急救配合能力的提升，通過多科室聯(lián)動為急性心肌梗死患者的快速急救提供了有效保障。相關(guān)流程優(yōu)化可充分發(fā)揮護(hù)理人員的預(yù)見潛能，提升護(hù)患溝通效率，有助于提高急性心肌梗死患者的急救時效性、促進(jìn)患者預(yù)后改善。