終末期腎臟病患者透析決策輔助方案的制訂及應(yīng)用研究

查丹鳳，楊艷，楊雄豪，章海芬，金艷，李娜

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；3.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是全球性重大公共衛(wèi)生問題[1]。2017世界腎臟大會(huì)發(fā)布的全球腎臟病健康報(bào)告顯示，全球CKD患者已達(dá)6.975億，占世界人口的9.1%[2]。終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）是CKD發(fā)展的最終階段。隨著CKD患者的增加，ESRD患者數(shù)量也逐漸增多[3]。ESRD患者需要終身接受腎臟替代治療，治療方式主要包括血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）。目前，臨床上ESRD患者腎臟替代治療方式的選擇多由醫(yī)生主導(dǎo)。雖然HD和PD在治療效果、患者的長(zhǎng)期生存率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但透析方式卻對(duì)患者的生活質(zhì)量、繼續(xù)工作和社交等方面產(chǎn)生著深遠(yuǎn)影響[4]。然而，患者在參與決策過程中，常因信息不對(duì)稱、溝通不充分等原因而感到矛盾、焦慮和猶豫，導(dǎo)致難以做出最終決策。有研究表明，大多數(shù)ESRD患者在面對(duì)透析方式選擇時(shí)會(huì)產(chǎn)生決策沖突，尤其是不確定感明顯[5]。因此，如何滿足患者個(gè)體化需求，讓其積極參與透析方式選擇，并實(shí)現(xiàn)最大治療收益，是臨床需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。本研究旨在通過構(gòu)建透析決策輔助方案并檢測(cè)其臨床應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 透析決策輔助方案的構(gòu)建

1.1 深入學(xué)習(xí)決策輔助相關(guān)理論：3步談話模式醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧對(duì)促進(jìn)患者決策參與有積極作用[6]。關(guān)于共享決策理論框架的研究目前國(guó)內(nèi)外已有較多開展，其中以Elwyn等在英國(guó)健康基金會(huì)推出的MAGIC(Making Good Decisions In Collaboration)計(jì)劃項(xiàng)目資助下提出的3步談話模式（three-talk model）最為簡(jiǎn)潔明了[7-8]。3步談話模式包括以下3個(gè)方面。①選擇偏好談話（choice talk）：指當(dāng)患者面臨高風(fēng)險(xiǎn)、低確定性問題時(shí)，醫(yī)師需讓患者全面了解相關(guān)的治療選擇。②治療選擇談話（option talk）：此階段需提供較多關(guān)于治療選擇的詳細(xì)信息。醫(yī)患談話不一定要由醫(yī)師進(jìn)行，可以由受過訓(xùn)練的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員完成。談話中需向患者說明各項(xiàng)選擇的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者或家屬以反饋或反饋示教的方式確認(rèn)其對(duì)所提供的內(nèi)容是否理解。③決策性談話（decision talk）：一旦患者做出決策，將再次與醫(yī)師進(jìn)行討論，醫(yī)師不僅要鼓勵(lì)患者或家屬說出真實(shí)想法，也要回答其所提出的問題，并尊重患者基于價(jià)值觀和生活方式所做出的決策。

1.2 漢化決策輔助工具對(duì)Fortnum等[9]構(gòu)建的“我的腎臟，我的選擇”決策輔助工具進(jìn)行漢化。在獲得澳大利亞腎臟健康組織（Kidney Health Australia,KHA）授權(quán)后，依據(jù)Brislin跨文化翻譯原則[10]，經(jīng)過順譯、翻譯、回譯和整合4個(gè)步驟對(duì)工具進(jìn)行漢化。對(duì)一些難以確定的部分再次向翻譯者或原問卷作者求證，最終形成《終末期腎臟病患者透析決策輔助手冊(cè)》初稿（以下簡(jiǎn)稱為“手冊(cè)”）。結(jié)合我國(guó)文化背景，邀請(qǐng)15名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c會(huì)議討論。15名專家包括護(hù)理管理者5名、護(hù)理教育者2名，以及有豐富腎臟科工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師8名，專業(yè)工作年限均大于10年。其中，博士9名、碩士2名、本科4名，高級(jí)職稱者10名、中級(jí)職稱者5名。結(jié)合專家討論結(jié)果及臨床實(shí)際對(duì)手冊(cè)初稿進(jìn)行跨文化調(diào)適，形成最終稿手冊(cè)。最終稿手冊(cè)以圖文并茂的形式呈現(xiàn)，分為醫(yī)護(hù)專用版和患者版。內(nèi)容均包括我的腎臟、我的生活方式、我的選項(xiàng)、我的決策及我的問題5個(gè)部分，旨在指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在患者的不同決策階段與其更好地進(jìn)行溝通，幫助患者更好地理解不同治療方案的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

1.3 初步構(gòu)建決策輔助方案全面檢索ESRD患者決策輔助的調(diào)查研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照研究，以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)、指南及證據(jù)總結(jié)等文獻(xiàn)。中文檢索的主題詞或關(guān)鍵詞為“終末期腎臟病患者”并且“決策輔助”或“決策支持”；英文檢索式為“End-stage kidney disease”AND“decision aid”O(jiān)R“decision support”。檢 索PubMed、Web of Science、CIHNAL、Cochrance Library及萬方和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間自建數(shù)據(jù)庫(kù)至2018年10月。提取并分類分析文獻(xiàn)中與干預(yù)時(shí)間點(diǎn)、干預(yù)形式、評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)時(shí)間相關(guān)的信息。結(jié)合文件分析結(jié)果、3步談話模式及漢化版手冊(cè)內(nèi)容，形成“終末期腎臟病患者透析決策輔助方案”初稿。并針對(duì)方案初稿內(nèi)容，邀請(qǐng)5名專家進(jìn)行了2輪專家函詢。因涉及專家職稱變動(dòng)等，2輪咨詢的專家權(quán)威程度系數(shù)分別為0.856和0.896；2輪咨詢問卷有效回收率均為100%，說明專家積極性較高；2輪咨詢的專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.174和0.277。根據(jù)專家咨詢結(jié)果對(duì)方案初稿進(jìn)行了相應(yīng)修改。

1.4 確定最終決策輔助方案選擇6例ESRD患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。醫(yī)護(hù)人員以醫(yī)護(hù)專用版手冊(cè)為指導(dǎo)，采用《終末期腎臟病患者透析決策輔助手冊(cè)》與患者進(jìn)行溝通，并了解患者的感受，包括能否理解方案的內(nèi)容、語句是否清晰易懂、字體是否容易辨識(shí)等。6例患者年齡22～70歲，包括男性及女性各3例。所有患者均表示手冊(cè)內(nèi)容易于理解、便于指導(dǎo)操作，整個(gè)溝通過程順暢。有2例患者認(rèn)為手冊(cè)圖片太少，1例患者認(rèn)為字體太小，其余患者未提出其他建議。結(jié)合患者反饋意見，對(duì)手冊(cè)部分內(nèi)容的呈現(xiàn)形式進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，形成最終版“終末期腎臟病患者透析決策輔助方案”，包括《終末期腎臟病患者透析決策輔助手冊(cè)》與《終末期腎臟病決策輔助手冊(cè)（醫(yī)護(hù)專用版）》，后者中包括不同階段透析輔助決策談話方案（見表1）及終末期腎臟病患者透析決策輔助方案實(shí)施流程（見圖1）。

表1 終末期腎臟病患者不同階段透析決策輔助談話方案

圖1 終末期腎臟病患者透析決策輔助方案實(shí)施流程

2 決策輔助方案的臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

2.1 對(duì)象2018年11月至2019年10月，選取在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科門診規(guī)律隨訪的ESRD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟內(nèi)科診療規(guī)范》透析指征[6]，首次面臨透析治療選擇。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差不愿配合者；②近期將進(jìn)行手術(shù)或已進(jìn)行手術(shù)者；③發(fā)生感染、出血或其他較嚴(yán)重不良事件者。所有患者的隨訪醫(yī)師與隨訪護(hù)士均相對(duì)固定。以2018年11月至2019年4月收治的49例患者作為對(duì)照組，以2019年5—10月收治的49例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表2。

表2 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

2.2 評(píng)價(jià)方法

2.2.1 干預(yù)及資料收集方法對(duì)照組患者在被確診為ESRD后1周內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員向其講解血液透析及腹膜透析兩種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)并簽署知情同意書，同時(shí)發(fā)放一般情況調(diào)查表、透析決策知識(shí)問卷、決策沖突量表，囑患者按計(jì)劃規(guī)律隨訪?；颊吒鶕?jù)自身需求收集了解相關(guān)信息后做出最終的透析方案決定。研究者在患者決定透析方案后再次發(fā)放相關(guān)問卷進(jìn)行復(fù)評(píng)。觀察組結(jié)合前期制訂的“終末期腎病患者透析決策輔助方案”進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，具體干預(yù)方法如下。

2.2.1.1 確診初期：關(guān)注患者“我的腎臟”主題當(dāng)患者被確診為ESRD時(shí)，腎臟科醫(yī)師先向患者說明病情、疾病及治療相關(guān)知識(shí)，包括PD及HD的原理、方法、操作等，同時(shí)鼓勵(lì)患者說出自身感受，并給予支持，以緩解其面臨透析治療時(shí)的不安情緒。初步溝通后，醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)介至CKD?？谱o(hù)理門診，進(jìn)行首次隨訪。CKD?？谱o(hù)士為患者建立檔案，并發(fā)放《終末期腎臟病患者透析決策輔助手冊(cè)》；同時(shí)指導(dǎo)患者填寫一般情況調(diào)查表、透析決策知識(shí)問卷及決策沖突量表，進(jìn)行基線資料的收集。

2.2.1.2 第2次隨訪：關(guān)注患者“我的生活方式”主題隨訪在安靜私密的診室進(jìn)行。其間，CKD?？谱o(hù)士結(jié)合手冊(cè)內(nèi)容，從目前的生活狀態(tài)、自我感覺和未來的生活3個(gè)方面（溝通要點(diǎn)詳見表3）與患者深入討論影響透析決策的生活相關(guān)因素，并鼓勵(lì)患者表達(dá)自己真實(shí)的想法，從而明確患者的偏好和價(jià)值觀，判斷其選擇的透析方式對(duì)個(gè)體與生活的影響。對(duì)于患者暫時(shí)無法回答的問題，可以讓其回家思考，并約定在下次隨訪時(shí)進(jìn)行溝通。視情況適當(dāng)增加隨訪次數(shù)，直至患者可回答所有問題。

表3 患者生活方式影響因素溝通要點(diǎn)

2.2.1.3 第3次隨訪：關(guān)注患者“我的選項(xiàng)”主題此階段，患者被轉(zhuǎn)介至HD/PD?？谱o(hù)士處，以深入了解和比較不同治療方式。在患者同意參與決策討論后，HD/PD?？谱o(hù)士根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行健康教育和培訓(xùn)，具體包括HD及PD的原理、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及益處等?；颊邔?duì)相關(guān)內(nèi)容初步了解后需填寫一份自評(píng)表，內(nèi)容包括治療時(shí)間、治療地點(diǎn)、并發(fā)癥、治療費(fèi)用、自理能力、手術(shù)部位等。以Likert 4級(jí)評(píng)分來評(píng)估患者對(duì)相關(guān)內(nèi)容的關(guān)注程度，每個(gè)條目以0～3分計(jì)分，0分代表“從不關(guān)注”，3分代表“非常關(guān)注”?；颊呖蓪栴}帶回家去與家人討論，并將討論結(jié)果記錄在手冊(cè)中“我的問題”頁(yè)面，待下一次門診隨訪時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通討論。

2.2.1.4 第4次隨訪：關(guān)注患者“我的選擇”主題臨床醫(yī)師及CKD?？谱o(hù)士在了解影響患者治療決策關(guān)鍵問題的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)解答。醫(yī)護(hù)人員需評(píng)估并確認(rèn)患者是否能夠準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)HD和PD，并站在患者立場(chǎng)上提出合理的治療建議，悉心探索患者偏好某一種治療方式的內(nèi)在原因[11]，最終引導(dǎo)患者根據(jù)其價(jià)值觀及偏好做出選擇，達(dá)成醫(yī)患一致的治療方案。

2.2.1.5 透析方案確定后：關(guān)注患者“我的問題”主題隨訪期間，患者可隨時(shí)記錄在決策過程中產(chǎn)生的相關(guān)問題，以便與醫(yī)護(hù)人員一起討論確認(rèn)。決定透析方案后，再次指導(dǎo)患者填寫相關(guān)問卷，以評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

2.2.2 評(píng)價(jià)工具及指標(biāo)

2.2.2.1 透析決策知識(shí)問卷該問卷由臺(tái)灣學(xué)者黃映琪[12]編制，主要用于評(píng)估患者疾病相關(guān)知識(shí)、透析方式、透析方式的優(yōu)缺點(diǎn)等。問卷共11個(gè)條目，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分，總得分范圍0～11分。研究報(bào)道該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.900，Cronbach’sα系數(shù)為0.880[12]。

2.2.2.2 決策沖突量表(Decisional Conflict Scale，DCS)DCS由O’Connor[13]等于1995年編制，主要測(cè)評(píng)患者做決策時(shí)的不確定性，包括知情、價(jià)值澄清、支持、不確定及有效決策5個(gè)維度，共16個(gè)條目。DCS在國(guó)外研究中應(yīng)用較普遍，2015年由Lam等[14]學(xué)者漢化引進(jìn)我國(guó)。中文版DCS采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目以0～4分計(jì)分，問卷最終得分以所有條目得分之和除以16乘以25計(jì)分，總分范圍0～100分；得分越高，表明決策沖突水平越高。得分＞25分表明被試者存在決策沖突，＞37.5分表明有決策延遲的風(fēng)險(xiǎn)。中文版DCS具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.810[14]。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)質(zhì)量檢查后由雙人錄入Epidata 3.1軟件，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用配對(duì)樣本或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者透析決策知識(shí)得分比較結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的透析決策知識(shí)得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)后觀察組得分高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者透析決策知識(shí)得分比較(分,±s)

表4 兩組患者透析決策知識(shí)得分比較(分,±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)49 49干預(yù)前7.26±2.60 6.71±2.75-1.019 0.311干預(yù)后8.53±2.42 7.12±2.61-2.766 0.007 t值-4.580-1.546 P值＜0.001 0.129

3.2 兩組患者透析決策沖突得分比較結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的透析決策沖突量表總分及5個(gè)維度得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)后觀察組患者的得分均高于對(duì)照組；且干預(yù)前后對(duì)照組得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組干預(yù)后得分低于干預(yù)前（P＜0.05），見表5。

表5 透析決策沖突的得分比較 (分，x±s)

4 討論

4.1 構(gòu)建透析決策輔助方案的意義及必要性目前臨床上ESRD患者腎臟替代治療方式的選擇大多由醫(yī)師決定。雖然HD和PD在治療效果、患者長(zhǎng)期生存率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無明顯差異，但是透析方式卻對(duì)患者的生活質(zhì)量、工作和社交等產(chǎn)生著較大影響[4]。有研究顯示，由于透析前沒有得到足夠的疾病相關(guān)知識(shí)，未能參與透析方式的選擇，47.35%的患者對(duì)自己的透析方式表示后悔[15]。因此，如何通過構(gòu)建透析決策輔助方案讓患者積極參與透析方式的選擇，以滿足其個(gè)體化需求、實(shí)現(xiàn)治療收益最大化，已成為臨床需重點(diǎn)關(guān)注和解決的問題。

4.2 透析決策輔助方案在ESRD患者中的應(yīng)用效果

4.2.1 有助于提高患者的透析決策知識(shí)水平表4顯示，實(shí)施決策輔助方案后，觀察組患者的透析決策知識(shí)得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。這與相關(guān)研究[12,16-17]結(jié)果一致。幫助患者參與決策過程的首要步驟是讓其充分了解透析決策的相關(guān)知識(shí)[15]。方案實(shí)施過程中，觀察組患者可在透析決策的不同階段與腎臟科醫(yī)師、CKD?？谱o(hù)士、HD?？谱o(hù)士及PD?？谱o(hù)士進(jìn)行多次反復(fù)溝通，因此能夠充分了解不同透析方法的原理和優(yōu)缺點(diǎn)，有利于其順利地自主做出透析決策。而對(duì)照組患者僅在簽署告知書時(shí)聽取醫(yī)師簡(jiǎn)短的解釋，對(duì)透析知識(shí)的了解比較籠統(tǒng)，信息來源也相對(duì)局限，未接受較全面的專業(yè)指導(dǎo)，因此在面對(duì)透析選擇時(shí)相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備有限。

4.3 有利于降低患者的決策沖突水平?jīng)Q策沖突是指面對(duì)涉及風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果不確定、價(jià)值觀不明確的選擇時(shí)，個(gè)人充滿不確定的狀態(tài)[14]。決策沖突會(huì)導(dǎo)致患者在可選的治療方案間躊躇不決，繼而出現(xiàn)決策沖突。HD與PD均為ESRD患者常用的透析治療方式，且兩種透析方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，除卻一些治療禁忌人群外，多數(shù)患者往往會(huì)面臨兩種治療方案的選擇，且在選擇過程中充滿著不確定性[18]。表5顯示，干預(yù)后觀察組患者的決策沖突總分及各維度得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。這與相關(guān)研究報(bào)道[16-17]結(jié)果一致。本研究形成的決策輔助方案語言簡(jiǎn)明易懂、配圖形象生動(dòng)，能夠促進(jìn)ESRD患者理解透析相關(guān)知識(shí)、并了解不同透析方案可能出現(xiàn)的結(jié)果等，因此可有效降低患者的不確定感。同時(shí)，在透析治療方案確定過程中，與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的反復(fù)溝通可幫助患者逐漸明確自身的偏好及價(jià)值觀，并能根據(jù)自身情況選擇透析方案，有效降低了患者的決策沖突[19]。而對(duì)照組患者僅接受常規(guī)的溝通及宣教，溝通不深入，患者對(duì)于醫(yī)學(xué)相關(guān)術(shù)語理解困難、信息掌握不全面等均會(huì)影響其治療選擇。

5 小結(jié)

透析方式的選擇是一個(gè)復(fù)雜的決策過程，需要患者和醫(yī)護(hù)人員共同參與。本研究構(gòu)建的“終末期腎臟病患者透析決策輔助方案”通過引入并漢化國(guó)外廣泛使用的決策輔助工具，遵循決策的心理學(xué)程序，采用一對(duì)一隨訪模式，通過?？漆t(yī)護(hù)人員的互相轉(zhuǎn)介，幫助患者建立透析相關(guān)知識(shí)架構(gòu)，引導(dǎo)患者闡明自身偏好與價(jià)值觀，可有效提高患者的治療決策知識(shí)水平、降低其決策沖突，幫助患者做出最符合自身需要的透析治療決策。