愛(ài)笑瑜伽對(duì)血液透析患者生理指標(biāo)及情緒的影響

羅香蓮，黃雅蓮，宋春蓮，徐俊敏，朱婷，方艷春

（1.益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，湖南 益陽(yáng) 413000；2.邵陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422000；3.常德市第二人民醫(yī)院，湖南 常德 415000）

近年來(lái)，我國(guó)終末期腎臟疾病患者逐年增多[1]，其中85.7%以上的患者需接受長(zhǎng)期血液透析治療[2]。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)睡眠障礙、疲乏感加劇等軀體不適，并產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等負(fù)性情緒。而負(fù)性情緒對(duì)血液透析患者的治療效果及生活質(zhì)量又將產(chǎn)生不利影響[3]。愛(ài)笑瑜伽由印度卡塔利亞醫(yī)師于1994年提出，是將模擬大笑、瑜伽呼吸、冥想放松相結(jié)合的一種瑜伽。相對(duì)其他瑜伽而言，愛(ài)笑瑜伽練習(xí)不需要專門的訓(xùn)練場(chǎng)館和專業(yè)的瑜伽器材，也不需要專業(yè)人員的檢查或監(jiān)督，具有動(dòng)作簡(jiǎn)單、安全、強(qiáng)度低等特點(diǎn)。練習(xí)者可以在短時(shí)間內(nèi)學(xué)會(huì)并獨(dú)自進(jìn)行練習(xí)，運(yùn)動(dòng)成本低，患者參與度高，易于堅(jiān)持[4]。國(guó)外有研究[5]表明，愛(ài)笑瑜伽能改善血液透析患者的情緒。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)將愛(ài)笑瑜伽應(yīng)用于持續(xù)性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的相關(guān)報(bào)道。本研究為MHD患者編制了一套愛(ài)笑瑜伽練習(xí)操，并探討其對(duì)患者的影響，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，選取2017年10月至2018年5月在邵陽(yáng)市中心醫(yī)院血液透析中心接受MHD治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲，血液透析時(shí)間≥3個(gè)月，血液透析頻率每周≥2次；③意識(shí)清楚，有正常的閱讀、理解及語(yǔ)言溝通能力且自愿參與研究；④心功能2級(jí)及以下，病情相對(duì)穩(wěn)定，血紅蛋白（Hb）≥80 g/L，規(guī)律服用降壓藥，長(zhǎng)期降壓藥方案合理，遵醫(yī)囑正確測(cè)量血壓者；⑤無(wú)腦、肺、肝等重要臟器病變。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤或急/慢性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②有精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均同意并簽署知情同意書(shū)。研究者將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院先后順序編號(hào)，并按隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組（n=40）與對(duì)照組（n=40）。研究過(guò)程中，7例患者因轉(zhuǎn)院治療退出研究，最終有73例患者完成研究，包括對(duì)照組37例和觀察組36例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對(duì)照組患者接受透析中心常規(guī)護(hù)理教育。患者在醫(yī)院透析期間可參加由血透室?？谱o(hù)士組織的每周1次、每次30 min的健康教育講座。講座內(nèi)容包括飲水與飲食、日常運(yùn)動(dòng)等，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬為其提供心理及社會(huì)支持等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施愛(ài)笑瑜伽干預(yù)，具體做法如下。

1.2.1.1 準(zhǔn)備階段①初步形成干預(yù)研究方案。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本研究中MHD患者的實(shí)際情況，參考卡塔利亞醫(yī)生《笑，何需理由》一書(shū)及附帶練習(xí)光盤[6]，形成愛(ài)笑瑜伽干預(yù)方案初稿。②成立愛(ài)笑瑜伽干預(yù)小組。小組成員包括1名護(hù)理學(xué)專業(yè)研究生、1名護(hù)理學(xué)碩士生導(dǎo)師、3名腎內(nèi)科醫(yī)師及6名血透室?？谱o(hù)士。導(dǎo)師負(fù)責(zé)全程指導(dǎo)、督查、協(xié)調(diào)；腎內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)研究對(duì)象的篩選、評(píng)估；血透室?？谱o(hù)士及研究生負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)、落實(shí)宣教及實(shí)施干預(yù)，并做好數(shù)據(jù)的收集、錄入與分析。③編寫《維持性血液透析患者愛(ài)笑瑜伽運(yùn)動(dòng)手冊(cè)》（掃描文末二維碼可查看手冊(cè)的更多內(nèi)容）并進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以評(píng)估干預(yù)方案的可行性。在征得患者和家屬同意后，于正式干預(yù)前，抽取邵陽(yáng)市中心醫(yī)院透析中心符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20例MHD患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果不斷完善調(diào)查表。④培訓(xùn)愛(ài)笑瑜伽干預(yù)小組成員。根據(jù)運(yùn)動(dòng)手冊(cè)內(nèi)容對(duì)干預(yù)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確干預(yù)的目的、內(nèi)容、方法、要求及注意事項(xiàng)，小組成員經(jīng)考核合格后方可參與干預(yù)。

1.2.1.2 實(shí)施階段（1）干預(yù)時(shí)間與頻次?；颊哂谕肝鲩g期進(jìn)行愛(ài)笑瑜伽訓(xùn)練，并可根據(jù)治療時(shí)間自行選擇練習(xí)時(shí)間。護(hù)士每周組織集體練習(xí)2次，練習(xí)時(shí)間為12:00—12:30，每次30 min，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為12周。（2）干預(yù)方式。采用理論授課與集體練習(xí)相結(jié)合的方式，重點(diǎn)講解愛(ài)笑瑜伽的起源、應(yīng)用進(jìn)展、益處與作用機(jī)理、練習(xí)步驟、練習(xí)內(nèi)容及注意事項(xiàng)等。每月組織集中理論授課1次，40 min/次，共3次。（3）集體練習(xí)。內(nèi)容包括暖身運(yùn)動(dòng)、愛(ài)笑瑜伽練習(xí)、冥想放松3部分。①暖身運(yùn)動(dòng)：主要包括手臂肩膀及頭頸部肌肉放松，全身舞動(dòng)、哈哈哈吐氣、“呵-呵-哈哈哈”暖身，共持續(xù)5 min。②愛(ài)笑瑜伽練習(xí)：主要包括準(zhǔn)備式、經(jīng)典式和進(jìn)階變化式3種。準(zhǔn)備式為拍掌；經(jīng)典式包括9個(gè)笑式：打招呼的笑、搖牛奶的笑、一公尺的笑、獅子的笑、稱贊的笑、爭(zhēng)論的笑、看身份證相片的笑、學(xué)到教訓(xùn)的笑、安貧樂(lè)道的笑；進(jìn)階變化式包括15個(gè)笑式：被“電”到的笑、抱怨寬恕的笑、閉嘴有聲的笑、張嘴無(wú)聲的笑、中大獎(jiǎng)的笑、接電話的笑、喝到熱湯的笑、破涕為笑、猩猩的笑、金剛的笑、冰塊放到身體里忍不住打寒戰(zhàn)的笑、搖擺的笑、漸漸的笑、擁抱的笑以及收功結(jié)束式（呼口號(hào)、祈禱）。每練習(xí)1個(gè)笑式前后進(jìn)行3次拍掌、1次深呼吸。整個(gè)階段約20 min。③冥想放松：閉上雙眼，選擇站立或坐著，伴隨有語(yǔ)音提示的冥想音樂(lè)，放松身體、專注于深呼吸，持續(xù)時(shí)間5 min。

1.2.1.3 質(zhì)量控制保證練習(xí)的依從性是干預(yù)階段質(zhì)量控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。研究通過(guò)使用練習(xí)簽到表、研究人員現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、設(shè)計(jì)愛(ài)笑瑜伽文化墻并懸掛患者現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)的照片、建立微信群等方式，提高患者的參與度和積極性。微信群的建立，一方面可以方便練習(xí)者上傳居家練習(xí)照片；另一方面，也方便患者間、護(hù)患間交流練習(xí)體會(huì)及在線答疑。通過(guò)圖片及練習(xí)體會(huì)的分享，練習(xí)者之間可相互鼓勵(lì)，有效提高了患者的練習(xí)依從性。此外，研究者每天在現(xiàn)場(chǎng)向參與練習(xí)的患者發(fā)放點(diǎn)心，并對(duì)積極參與者減免部分透析器費(fèi)用。通過(guò)相關(guān)督促及激勵(lì)措施，確?；颊哂行瓿筛深A(yù)方案。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)于干預(yù)前及干預(yù)12周末，評(píng)估比較兩組患者的血壓、肺活量及情緒。①血壓與肺活量。使用水銀血壓計(jì)測(cè)量非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體的動(dòng)脈血壓；采用國(guó)產(chǎn)FHL-II型肺活量測(cè)量?jī)x（北京鑫東華騰體育器械有限公司）進(jìn)行肺活量測(cè)量。指導(dǎo)患者測(cè)量一次盡力吸氣后再盡力呼出，測(cè)得的氣體總量即為肺活量。②情緒狀況。使用黃麗等[7]修訂的正負(fù)性情緒量表（Positive and Negative Affect Scale,PANAS）進(jìn)行評(píng)估。該量表共包括20個(gè)條目，2個(gè)維度（正性情緒、負(fù)性情緒），各維度均由10個(gè)表述情緒的詞語(yǔ)組成，各條目均采用Likert 5級(jí)計(jì)分，選項(xiàng)“幾乎沒(méi)有、比較少、中等程度、比較多、極其多”分別計(jì)1～5分。正性情緒維度總分10～50分，得分越高代表個(gè)體精力越充沛、情緒越快樂(lè)；負(fù)性情緒維度總分10～50分，得分越高代表個(gè)體主觀感覺(jué)越困惑、情緒越痛苦。研究顯示，PANAS正性維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.850，負(fù)性情緒維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.831[7]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓及肺活量比較干預(yù)后觀察組患者的肺活量高于對(duì)照組，收縮壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓及肺活量比較 (±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓及肺活量比較 (±s)

注：收縮壓及舒張壓為患者透析治療前安靜狀態(tài)下測(cè)得的血壓值，1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)肺活量(mL)干預(yù)前觀察組（n=36）155.19±10.46 86.28±13.14 1 801.03±568.84對(duì)照組（n=37）158.92±11.90 86.81±13.11 1 795.03±603.15 t值1.419 0173 0.044 P值0.160 0.863 0.965干預(yù)后觀察組（n=36）147.94±10.08 80.83±8.33 2 341.78±569.86對(duì)照組（n=37）157.54±12.83 85.38±10.92 1 778.19±574.13 t值3.546 1.952 4.209 P值0.001 0.055＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后正性情緒及負(fù)性情緒維度得分比較干預(yù)后，觀察組患者的正性及負(fù)性情緒維度總分及13個(gè)條目得分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者正性情緒及負(fù)性情緒維度得分比較 [M(P25,P75)]

3 討論

3.1 愛(ài)笑瑜伽用于血液透析患者的機(jī)制愛(ài)笑瑜伽將笑與呼吸運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，可起到放松身心的作用，且對(duì)于血液透析患者簡(jiǎn)便易行、安全可靠。①笑聲可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，減少血管緊張素釋放。笑聲可通過(guò)交感、副交感中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響大腦血腦屏障、丘腦底區(qū)域，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使血管緊張素物質(zhì)血清皮質(zhì)醇水平降低[8]，從而起到很好的降低血壓作用[9]。②笑可以促進(jìn)局部及全身肌肉運(yùn)動(dòng)，增加血液含氧量。大笑時(shí)可帶動(dòng)全身231塊肌肉運(yùn)動(dòng)，面部肌肉同步收縮運(yùn)動(dòng)可帶動(dòng)內(nèi)臟肌肉運(yùn)動(dòng)[10]，使橫膈膜變寬，并對(duì)肋骨部位產(chǎn)生適度刺激。開(kāi)懷大笑時(shí)，人的呼吸頻率增加、呼吸節(jié)奏加深、加快，心臟收縮增強(qiáng)、心臟搏動(dòng)次數(shù)及心搏輸出量增加，進(jìn)而促進(jìn)血液中含氧量增加[11]。大笑時(shí)，人的鼻孔及嘴巴處于張開(kāi)狀態(tài)，可使肺部擴(kuò)張，增加了吸入的氧氣量及排出的二氧化碳量，使得清理呼吸道后血液的含氧量大大增加[10]。③笑可以使積極情緒感染自己和他人。愛(ài)笑瑜伽的提出者卡塔利亞博士認(rèn)為，假笑和真笑同樣會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生影響。他將模擬笑聲與瑜伽呼吸組合，并通過(guò)拍掌等身體動(dòng)作輔助不良情緒的排解[12]。整個(gè)瑜伽訓(xùn)練實(shí)際上是在培養(yǎng)練習(xí)者孩童般的玩耍，以孩童般的行為幫助其去除所感知到的來(lái)自自我、家庭及社會(huì)的限制，進(jìn)而增加對(duì)事物的興趣，并燃起對(duì)生活的熱情。笑聲可以幫助練習(xí)者創(chuàng)造積極的心理狀態(tài)，增加自豪感和備受鼓舞的情緒，從而應(yīng)對(duì)內(nèi)疚等消極情緒；可以帶給練習(xí)者應(yīng)對(duì)困難的希望與樂(lè)觀、緩解壓力，并體驗(yàn)幸福的情感，增強(qiáng)個(gè)體創(chuàng)造力。同時(shí)，笑也可以增進(jìn)團(tuán)隊(duì)精神，增強(qiáng)練習(xí)者與家人、朋友、同伴、醫(yī)護(hù)人員間密切的社交聯(lián)系，增強(qiáng)堅(jiān)定的意志、促進(jìn)個(gè)體健康情緒的發(fā)展。④笑可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)物質(zhì)分泌來(lái)緩解個(gè)體的負(fù)性情緒。大笑時(shí)，面部顴骨肌肉受到刺激而運(yùn)動(dòng)起來(lái)，使周圍的血管神經(jīng)得到活躍，進(jìn)而刺激腦垂體，促進(jìn)內(nèi)啡肽的分泌[11]。慢性的持續(xù)刺激可通過(guò)影響下丘腦邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致腎上腺素分泌減少，進(jìn)而消除神經(jīng)緊張及疲勞感[13]。大笑還可通過(guò)刺激左、右腦，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得交感、副交感神經(jīng)平衡，改變多巴胺、五羥色胺血清素的活性，而使人產(chǎn)生愉快的感受[14]。血清素作為控制激素，可控制人體的沖動(dòng)與緊張，使個(gè)體保持平靜，并激活邊緣系統(tǒng)，為生活注入意志力源泉。隨著愛(ài)笑瑜伽練習(xí)時(shí)間的延長(zhǎng)，血液中的多巴胺、血清素等得到激活[9]，有助于緩解個(gè)體的負(fù)性情緒。

3.2 愛(ài)笑瑜伽對(duì)MHD患者的干預(yù)效果

3.2.1 有利于穩(wěn)定患者的血壓、提高其肺活量表2顯示，干預(yù)后觀察組患者的收縮壓及舒張壓均較干預(yù)前明顯降低，肺活量則較干預(yù)前明顯提高（P＜0.05）。這表明愛(ài)笑瑜伽有利于穩(wěn)定MHD患者的血壓，有助于提高其肺活量。此結(jié)果與Ellis等[15]的研究結(jié)果一致。MHD患者由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高以及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)等因素，可導(dǎo)致水鈉潴留，嚴(yán)重影響患者的血壓，易引發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，且長(zhǎng)期超負(fù)荷代償及心功能受損等情況又可引起肺活量下降[16]。愛(ài)笑瑜伽練習(xí)過(guò)程中，笑聲可激活大腦皮質(zhì)，促進(jìn)練習(xí)者血清皮質(zhì)醇水平下降，進(jìn)而使血壓降低。同時(shí)，笑的動(dòng)作通過(guò)改變肌肉及呼吸運(yùn)動(dòng)，有效促進(jìn)了血液含氧量的增加，堅(jiān)持練習(xí)會(huì)對(duì)患者的肺活量有一定的提高作用。

3.2.2 有助于增強(qiáng)患者正性情緒、緩解負(fù)性情緒表3顯示，干預(yù)12周后，觀察組患者的正性情緒維度總分，以及感興趣的、精神活力高的、勁頭足的、熱情的、自豪的、備受鼓舞的、意志堅(jiān)定的、有活力的8個(gè)條目得分均高于對(duì)照組；而負(fù)性情緒維度總分，及心煩的、內(nèi)疚的、易怒的、緊張的、害怕的5個(gè)條目得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此與Tsai等[17]的研究結(jié)果一致。血液透析患者的生命需要依靠長(zhǎng)期透析治療來(lái)延續(xù)，因此也存在較大的疾病相關(guān)并發(fā)癥（包括營(yíng)養(yǎng)不良、心血管疾病、感染等）風(fēng)險(xiǎn)，加之透析治療本身所致的不良反應(yīng)、內(nèi)瘺等對(duì)心臟造成的額外負(fù)擔(dān)等，為患者帶來(lái)極大痛苦。因此，多數(shù)血液透析患者常伴有嚴(yán)重的心煩、易怒等負(fù)性情緒[18]?；颊咭蜷L(zhǎng)期血液透析治療導(dǎo)致生活方式改變、日?；顒?dòng)受限，在一定程度上喪失了勞動(dòng)能力，自我價(jià)值感受挫、社會(huì)價(jià)值感降低。此外，巨額的醫(yī)療費(fèi)用也給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者的內(nèi)疚、害怕等情緒[19]。而負(fù)性情緒可影響MHD患者的軀體功能及治療依從性，并影響治療效果。愛(ài)笑瑜伽可以讓個(gè)體在一群人中盡情大笑，使最初的假笑演變?yōu)榫哂懈腥玖Φ膬?nèi)在的、自發(fā)的真笑。大笑練習(xí)一般從強(qiáng)笑開(kāi)始，只有逐漸轉(zhuǎn)成真正愉快的大笑，我們才能體會(huì)到它的樂(lè)趣。真正高興大笑時(shí)，是一種接近腹式呼吸的大笑。腹式呼吸從腹部丹田開(kāi)始，在提高丹田能量的同時(shí)可有效緩解人體的疲乏、恢復(fù)自信[10]，進(jìn)而促進(jìn)練習(xí)者的正性情緒。同時(shí)，笑通過(guò)刺激神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)各種內(nèi)分泌物質(zhì)的釋放，進(jìn)而使患者的負(fù)性情緒得以緩解。

4 小結(jié)

愛(ài)笑瑜伽有利于穩(wěn)定MHD患者的血壓、提高其肺活量，有助于緩解患者的負(fù)性情緒，對(duì)患者生活質(zhì)量提升有積極促進(jìn)作用。