我國西北地區(qū)36萬成人心血管病高危風險的特征

許 巍，張行易，路甲鵬，黃星荷，顧 博，宋莉娟，崔建蘭，李 艷，張海波，李 希，劉佳敏

（國家心血管病中心；中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院阜外醫(yī)院；國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心；國家衛(wèi)生健康委員會心血管藥物臨床研究重點實驗室；心血管疾病國家重點實驗室，北京 100037）

2018年數(shù)據(jù)顯示，每5例死亡人數(shù)中就有2例死于心血管病,心血管病已成為我國居民首位死亡原因[1]。隨著人口老齡化以及高血壓、糖尿病等心血管病危險因素的增加，使我國心血管病的防控面臨巨大挑戰(zhàn)[2-4]?？刂莆ｋU因素可明顯降低心血管病高危人群發(fā)生心血管事件的風險[5]。

我國不同地區(qū)之間心血管病負擔存在巨大差異，且總體差異呈擴大趨勢[4]。中國慢性病及其危險因素監(jiān)測結果顯示，我國西部地區(qū)部分心血管病危險因素的控制與東部經濟發(fā)達地區(qū)相比處于較弱的水平[6-7]。中國心血管健康指數(shù)提示，西北地區(qū)部分省份的心血管病健康資源的分布和疾病救治能力也相對落后[8-10]。既往的研究多集中分析不同地區(qū)危險因素的特征和分布差異[11-14]，目前尚缺乏對西北地區(qū)成年人心血管病高危風險特征的調查分析。因此，本研究采用心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目（簡稱“高危篩查項目”）的數(shù)據(jù)，描述我國西北地區(qū)成年人中心血管病高危人群的流行特征和治療情況，以及各亞組人群的風險差異，識別個體特征與心血管病高危風險之間的相關性，為了解我國西北地區(qū)成年人中高危人群流行現(xiàn)狀及制定相應干預策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象高危篩查項目是財政部和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）于2014年立項資助的重大公共衛(wèi)生服務項目[15]。2016年9月至2019年11月，高危篩查項目綜合考慮地理環(huán)境、人口結構（民族分布）以及暴露風險因素和疾病模式等因素，同時考慮當?shù)厝丝谝?guī)模、人口穩(wěn)定性和項目支持能力，在我國西北地區(qū)陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾族自治區(qū)和新疆生產建設兵團（以下分別簡稱寧夏、新疆和兵團）選取了39個項目縣、區(qū)開展該調查。調查對象的年齡為35~75歲，且過去12個月在該地區(qū)至少居住6個月。本研究排除調查對象如下：①既往有心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋術或腦卒中病史，②變量存在缺失值：年齡、性別、受教育程度、家庭年收入、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒、血壓或體質量指數(shù)（body mass index,BMI）。本研究獲得了中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院中心倫理委員會的審批，所有調查對象均簽署了知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集經過統(tǒng)一培訓的調查員通過統(tǒng)一問卷收集調查對象的社會人口學特征（年齡、性別、居住地址、民族、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭年收入和醫(yī)療保險狀況等）、心血管危險因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常等）、疾病史（心肌梗死、腦卒中等）和用藥史，并通過詢問調查對象是否在過去2周內服用過抗血小板、降壓、降血脂或降血糖藥物來確定藥物的使用情況。

1.3 方法每個調查對象均需測量血壓、血糖、血脂、身高和體質量。測量血壓時使用標準的電子血壓計（Omron HEM-7430），在調查對象靜坐5 min后，測量其右上臂血壓2次，取平均值。如果2次收縮壓差值大于10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則測量第3次，取后2次測量血壓的平均值。與中國高血壓防治指南中的定義一致[16]，高血壓定義為平均收縮壓≥140 mmHg和（或）平均舒張壓≥90 mmHg，或自報確診高血壓或在過去2周內服用降壓藥。使用檢測百捷PD-G001-2快速血糖儀（勤立生物科技股份有限公司）檢測晨起空腹血糖。糖尿病定義為將空腹血糖≥7.0 mmol/L、隨機血糖≥11.0 mmol/L或自報確診糖尿病、服用降糖藥物或者注射胰島素者。使用卡迪克Cardiocheck PA快速測脂儀（美國Polymer Technology Systems公司）檢測全血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。血脂異常定義為總膽固醇≥6.2 mmol/L或低密度脂蛋白≥4.1 mmol/L，或自報在過去2周內服用降血脂藥物[17]。測量身高和體質量之前，囑調查對象脫去外套、鞋帽。根據(jù)中國肥胖工作組的建議[18]，BMI定義為體質量（千克）/身高（米）的平方，BMI＜18.5 kg/m2為低體質量，BMI在18.5~23.9 kg/m2為正常體質量，BMI在24~27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。吸煙定義為自報目前吸煙。飲酒定義為自報調查時過去1年內飲酒。

根據(jù)2017年中國心血管病預防指南[19]，心血管病高危定義為10年心血管病患病風險超過10%，與美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會和日本動脈粥樣硬化學會定義一致[20-21]。10年心血管病患病風險的評估根據(jù)世界衛(wèi)生組織（The World Health Organization,WHO）和國際高血壓學會（The International Society for Hypertension,ISH）開發(fā)的西太平洋B亞區(qū)域的風險預測圖，基于年齡、性別、吸煙狀況、收縮壓、有無糖尿病和總膽固醇水平指標來評估[22]。

1.4統(tǒng)計學處理通過擬合多變量混合模型評估個體特征與心血管病高危風險之間的關聯(lián)，并按性別評估患者特征與心血管病高危風險的性別相關性，使用混合模型排除樣本聚集性帶來的隨機誤差。納入模型的人口特征包括城鄉(xiāng)、教育程度、職業(yè)、家庭年收入、婚姻狀況、醫(yī)療保險狀況，以及當前飲酒狀況和BMI分組。在心血管病高危人群中，評估心血管病危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、超重和肥胖）的分布情況，通過分析高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和肥胖等危險因素的聚集情況，識別具有1個及以上危險因素的心血管病高危人群比例。研究還分析了高危人群中他汀類藥物和阿司匹林的使用比例，以及合并高血壓人群中降壓藥的使用比例。所有數(shù)據(jù)分析均使用SAS 9.4軟件完成，連續(xù)變量采用均值和標準差表示，分類變量采用頻數(shù)和百分比表示，使用χ2檢驗評估率組間差異。研究描述了全人群以及不同年齡、性別、BMI、地區(qū)、社會經濟狀況的心血管病高危風險發(fā)生率。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象本研究共納入364 537名調查對象，平均年齡為（54.6±9.7）歲，其中女性占58.5%，教育程度為小學及以下水平占42.0%，職業(yè)為農民占57.5%（表1）。5個省區(qū)中平均年齡最高為青海?。?6.3±9.5）歲，最低的為新疆和兵團（52.7±9.8）歲。女性占比最高的為青海?。?1.6%），新疆和兵團最低（56.7%）。教育程度為小學及以下水平占比最高的為青海?。?9.7%），陜西省最低（29.9%）。職業(yè)為農民占比最高的為寧夏（70.8%），新疆和兵團最低（36.7%）。

2.2 心血管病高危人群流行特征364 537名調查對象中，心血管病高危人群比例為5.8%，經2010年中國人口普查性別年齡標化后為3.8%。男性中高危人群比例為7.0%，女性為4.9%。男性和女性的心血管病高危人群比例均隨年齡增加而增加（圖1A），尤其在60歲以后，高危人群比例明顯增加。各年齡組高危人群比例隨BMI的升高而增加（圖1B）。另外，心血管病高危人群比例隨教育程度和家庭年收入的升高而降低（表2）。

圖1 B不同程度BMI各年齡組心血管病高危人群比例Fig.1B Proportions of high CVD risk by age and BMI

圖1 A男性和女性各年齡組心血管病高危人群的比例Fig.1A Proportions of high CVD risk by age and sex

表2 不同特征人群心血管病高危情況Tab.2 Characteristics of the populations at a high CVD risk

5個省中高危人群比例最高的為陜西?。?.3%），甘肅省最低（3.7%）。標化后，5個省區(qū)高危人群比例最高的為陜西?。?.0%），最低的為甘肅?。?.4%）。

表1調查對象基線特征Tab.1 Characteristics of the study population [n(%)]

2.3 個體特征與心血管病高危人群的關聯(lián)分析多變量混合模型結果顯示，飲酒、超重或肥胖的人群患心血管病的風險較高，而高學歷、高家庭收入、已婚者患心血管病的風險較低（表3）。從不同性別角度來看，高學歷、高收入、職業(yè)為非農民的女性患病風險較低，已婚和高收入對男性是保護因素，教育程度對男性影響不顯著。

表3 個體特征與心血管病高危相關情況Tab.3 Individual characteristics associated with high CVD risk

2.4 心血管病高危人群危險因素分布與聚集心血管病高危人群中，高血壓（98.1%）是最常見的危險因素，其他依次為超重（43.8%）、糖尿病（40.4%）、吸煙（29.3%）、肥胖（23.8%）、血脂異常（18%）和飲酒（6.7%），見表4。5省區(qū)中，除新疆和兵團最主要危險因素為高血壓和糖尿病，其余省區(qū)的主要危險因素均以高血壓和超重為主。

表4 心血管病高危人群中危險因素各省區(qū)分布情況Tab.4 Prevalence of cardiovascular risk factors among indi?viduals at high CVD risk [n(%)]

高危人群中往往還聚集多重危險因素，最常見的是同時具有高血壓和超重/肥胖（21.3%）。最常見的3種危險因素組合是高血壓、超重/肥胖和糖尿病（17.8%)，見表5。

表5 心血管病高危人群中危險因素聚集情況Tab.5 Clustering of cardiovascular risk factors among those at high CVD risk

2.5 心血管病高危人群用藥情況高危人群中，服用他汀類藥物比例為1.3%，服用阿司匹林比例為3.5%，女性高于男性，但男女用藥比例均較低（他汀類藥物男性用藥比例為1.0%，女性為1.6%；阿司匹林男性用藥比例為3.5%，女性為3.6%）。城市用藥比例高于農村（他汀類藥物城市和農村用藥比例分別為1.8%、1.0%；阿司匹林城市和農村用藥比例分別為4.4%、2.8%）。同時具有高血壓、糖尿病、血脂異常的人群中，他汀類藥物用藥比例為17.8%，阿司匹林用藥比例為9.6%。此外，高危人群中高血壓患者服用降壓藥的比例為45.9%，其中男性為38.3%，女性為53.4%。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，我國西北地區(qū)中年人調查對象中，心血管病高危人群占比為5.8%。該結果低于全國水平（9.5%）[23]，但高于東部部分經濟發(fā)達地區(qū)（2.9%）[24]?？赡芘c我國各地域間經濟發(fā)展不均衡、生活方式及危險因素的流行等情況存在差異相關[6-7,25-26]。此外，西北地區(qū)心血管病高危人群比例隨年齡及BMI的升高而增加，隨教育程度和家庭年收入的升高而降低，調整相關因素后飲酒、超重或肥胖人群具有更高的心血管病高危風險，而高學歷、高家庭收入、已婚者風險較低。這些發(fā)現(xiàn)為識別高危人群、制定有針對性的干預措施提供了依據(jù)。

研究結果提示，西北地區(qū)心血管病風險管理亟待提高。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是高危人群中最常見的危險因素（高達98%），提示高血壓是導致西北地區(qū)心血管病高危風險最主要的危險因素。然而，中國慢性病及其危險因素監(jiān)測結果、中國心血管健康指數(shù)均顯示我國西北地區(qū)高血壓控制情況有待改善[6-8]。血壓控制不理想可能與西北部地區(qū)經濟發(fā)展慢、醫(yī)療資源不足、技術力量薄弱，以及民眾健康認知水平不足（鹽分攝入量大、吸煙率高，且缺乏運動）等有關[6,8]。在合并高血壓的高危人群中，超過50%的人未使用降壓藥，雖較之前有所改善[6,8]，但仍有較大的提升空間。同時，研究發(fā)現(xiàn)，降低心血管風險藥物（他汀類藥物和阿司匹林）使用嚴重不足（低于4%），說明西北部地區(qū)心血管高危人群在合理用藥方面存在不足。此外，我國西北地區(qū)心血管病高危人群存在多重危險因素聚集現(xiàn)象，最常見的3種高危因素組合是高血壓、糖尿病和超重/肥胖，減輕體質量可有效控制高血壓和糖尿病[27]，提示健康體質量對控制心血管病風險至關重要。

本研究還存在局限性。第一，本研究依托國家公共衛(wèi)生專項項目，使用方便抽樣的方法建立人群隊列，研究結果不代表西北部地區(qū)及各省的平均水平，但本研究為目前覆蓋我國西北地區(qū)5省區(qū)和新疆生產建設兵團的大規(guī)模多中心研究，研究結果可一定程度反應我國西北地區(qū)人群心血管病高危風險特征。第二，研究使用WHO/ISH風險預測工具未曾在大規(guī)模中國人群中得到印證，但既往研究已驗證適用于中國人群的風險評估工具與WHO/ISH的工具高度一致[23]。第三，阿司匹林、他汀類藥物使用情況為自報數(shù)據(jù)，可能存在回憶性偏移導致低估藥物使用率。第四，研究排除了既往已罹患心血管病人群，因為本研究主要關注健康人群的發(fā)病風險及一級預防的重要意義；而對于已罹患心血管病的人群，具有更高的發(fā)病風險，應聚焦于改善二級預防。

綜上所述，在我國西北地區(qū)36萬成年人中，每17人中就有1人在未來10年患心血管病的風險高于10%。高危人群中，常見的危險因素為高血壓、超重/肥胖和糖尿病，且常聚集出現(xiàn)。高危人群他汀類藥物和阿司匹林的使用比例不足4%。這些發(fā)現(xiàn)均提示在基本公共衛(wèi)生服務高血壓和糖尿病患者管理工作中，可探索多危險因素協(xié)同管理的適宜技術，提供個性化、綜合的防控措施和干預指導建議。