正畸-牙周聯(lián)合治療重度扭轉(zhuǎn)上中切牙一例

邱綺虹 譚觀艷 梁惠儀 李兵 劉婷婷

【摘要】牙齒扭轉(zhuǎn)會引起鄰牙和對 牙傾斜、錯位，導(dǎo)致口腔咬合關(guān)系紊亂。前牙扭轉(zhuǎn)還影響美觀。維持扭轉(zhuǎn)牙矯正后的穩(wěn)定是治療扭轉(zhuǎn)牙的難點。本文報道1例通過正畸和牙周聯(lián)合治療矯正嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)的上中切牙并防止復(fù)發(fā)的病例。

【關(guān)鍵詞】扭轉(zhuǎn)牙，復(fù)發(fā)，牙齦嵴上纖維環(huán)切術(shù)，早期矯治

【中圖分類號】R322.4+1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）09--03

前言

扭轉(zhuǎn)牙是一類常見的錯畸形，病因尚不明確。據(jù)文獻(xiàn)報道，中切牙扭轉(zhuǎn)的病因可能有以下幾種：（1）牙列擁擠使中切牙萌出道改變[1];（2）多生牙、先天缺牙或腭裂使中切牙錯位扭轉(zhuǎn)[2];（3）替牙期乳牙滯留使恒牙萌出異?；蛉檠劳鈧购阊腊l(fā)育異常[3];（4）遺傳因素包括咀嚼肌和頜骨形態(tài)異常[4]。扭轉(zhuǎn)牙圍繞牙長軸扭轉(zhuǎn)的角度不同，扭轉(zhuǎn)程度分為輕度（5-10°）、中度（11-35°）、重度（>35°）[2]。扭轉(zhuǎn)牙影響牙列咬合功能、下頜運動功能和美觀[5]。目前，正畸治療是糾正扭轉(zhuǎn)牙的主要方法。然而，扭轉(zhuǎn)牙糾正后復(fù)發(fā)是正畸治療的主要問題，如何在矯正扭轉(zhuǎn)牙后維持長久的穩(wěn)定顯得尤為重要。防止扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)的方法包括：（1）過度矯正;（2）延長保持的時間;（3）盡早治療;（4）矯正牙齒時在根尖形成足夠的骨組織以支持其位置;（5）取得良好的平衡;（6）牙齦嵴上纖維切斷術(shù)[2， 6]。本文展示了一例替牙期右側(cè)上頜中切牙重度扭轉(zhuǎn)的患者通過正畸-牙周聯(lián)合治療的過程，結(jié)合多種方法矯正扭轉(zhuǎn)牙并防止復(fù)發(fā)，最終達(dá)到重建功能、改善美觀的目標(biāo)。

1 ?病例資料

1.1 一般情況 ?患者女，8歲，替牙期。以“前牙歪斜”為主訴于2018-08-31來中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診?？趦?nèi)檢查見第一磨牙為中性關(guān)系，前牙淺覆蓋、淺覆。右側(cè)乳中切牙已脫落，左乳中切牙松Ⅱ°。上頜右中切牙切端萌出，嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)90°，唇側(cè)朝向近中，腭側(cè)朝向遠(yuǎn)中，牙冠輕度唇向傾斜。上頜左中切牙未萌。診斷為Angle Ⅰ 類錯。X光全景片顯示：上頜右中切牙嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)90°，左側(cè)中切牙位置正常;上中切牙區(qū)未見多生牙及其他頜骨病變，上頜中切牙牙根發(fā)育約1/4長度（圖1）。

1.2 治療計劃 ?拔除左側(cè)乳中切牙，待雙側(cè)中切牙萌出冠2/3后開始正畸。采用“改良鑄造舌弓”和片段弓糾正上頜右中切牙的扭轉(zhuǎn)，然后進(jìn)行右上中切牙牙齦嵴上纖維切斷術(shù)，并保持。

2治療過程

2.1 正畸矯正右上中切牙

拔除左側(cè)乳中切牙，10個月后上頜雙側(cè)中切牙萌出冠2/3。如圖2所示，雙側(cè)上頜第一磨牙和第二乳磨牙帶環(huán)。同時在雙側(cè)后牙區(qū)使用玻璃離子墊高咬合，解除前牙的咬合干擾，為中切牙扭轉(zhuǎn)的矯正提供空間。使用“改良鑄造金屬舌弓”，通過橡皮鏈彈性牽引，形成一對力偶，糾正扭轉(zhuǎn)。2個月后，雙側(cè)上頜中切牙粘上托槽，用0.012英寸的鎳鈦片段弓進(jìn)一步精細(xì)糾正扭轉(zhuǎn)（圖3）。再歷時2個月后，右上中切牙的扭轉(zhuǎn)完全糾正（圖4）。拆除上頜牙列的矯正裝置，在雙側(cè)上頜中切牙唇側(cè)采用0.016*0.022英寸鋼絲粘接固定維持2個月，然后進(jìn)行牙齦環(huán)切術(shù)。

2.2 牙齦嵴上纖維切斷術(shù)

術(shù)前1周對患者進(jìn)行齦上潔治，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，使患者保持良好的口腔衛(wèi)生。術(shù)前用安爾碘對口腔進(jìn)行消毒。用3%斯康杜尼對11、12、21、22的唇側(cè)進(jìn)行局部浸潤麻醉，11、12、21、22的腭側(cè)行切牙神經(jīng)阻滯麻醉。以11號手術(shù)刀片沿著右上中切牙唇腭側(cè)及鄰面齦溝切入，保持刀片與牙根表明平行，深達(dá)牙槽嵴頂，將牙槽嵴頂纖維和橫隔纖維切端，避免損傷游離齦和附著齦。采用生理鹽水浸濕的紗布壓迫傷口30分鐘止血（圖5）。術(shù)后指導(dǎo)患者24小時內(nèi)避免刷牙，24小時后可以刷牙，避免損傷傷口，并用0.1%的西吡氯銨含漱液含漱1周，每日2次。1周后復(fù)查，右上中切牙牙齦恢復(fù)良好。

2.3 保持

患者繼續(xù)戴鋼絲維持3個月。術(shù)后6個月復(fù)查，牙齒位置保持良好，牙齦色、形、質(zhì)正常，探診無出血（圖6）。術(shù)后1年復(fù)查，右上中切牙輕度扭轉(zhuǎn)5°，牙齦色、形、質(zhì)正常，探診無出血（圖7）。

3討論

3.1 選擇有效安全的正畸方法是矯正扭轉(zhuǎn)牙的關(guān)鍵。

矯正扭轉(zhuǎn)牙常規(guī)使用“2*4方絲弓矯治器”，將托槽粘接在牙齒的唇側(cè)，依靠鄰牙作為支抗牙。這種方法用于矯治嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)牙有三個缺點：（1）托槽承受矯正弓絲的力量過大，容易脫落，增加患者復(fù)診次數(shù)和費用，也延長了療程，效果欠佳[7];（2）上頜中切牙的鄰牙——即上頜側(cè)切牙牙根比較細(xì)小，作為支抗承受過大的力量容易導(dǎo)致牙周或牙髓的損傷，繼而發(fā)生牙髓炎、牙髓壞死、牙根吸收等并發(fā)癥;（3）于替牙期患者而言，新萌出的恒牙前牙牙根并未完全發(fā)育，乳前牙牙根細(xì)小，并多數(shù)已經(jīng)發(fā)生牙根吸收，難以提供穩(wěn)定安全的支抗。尋求更加有效且安全的正畸方法是矯正扭轉(zhuǎn)牙成功的關(guān)鍵。徐紹丹等[8]采用"改良Nance弓附牽引鉤+2×4矯治技術(shù)"對18例上頜中切牙重度扭轉(zhuǎn)患者實施矯治，先利用“改良Nance弓附牽引鉤"的力偶原理將扭轉(zhuǎn)牙的重度扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為中度扭轉(zhuǎn)，再用2×4矯治技術(shù)對扭轉(zhuǎn)牙進(jìn)行三維方向的排齊整平，能有效快速地矯正牙齒，排齊牙列。本病例在正畸第一階段使用的“改良舌弓”以兩側(cè)第一磨牙和第二乳磨牙為強大和穩(wěn)定的支抗，通過形成對偶力的橡皮鏈牽引，能有效發(fā)揮旋轉(zhuǎn)移動扭轉(zhuǎn)牙的作用。正畸第二階段使用的鎳鈦片段弓作用力較輕，能精細(xì)準(zhǔn)確地調(diào)整牙的位置和軸向，將扭轉(zhuǎn)牙糾正。

3.2 牙齦嵴上纖維切斷術(shù)能有效防止扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)。

牙周組織的牽拉是扭轉(zhuǎn)牙矯正后復(fù)發(fā)的主要原因[6， 9]。導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)的牙周組織包括兩組纖維，一組為唇（頰）舌側(cè)放射狀地連接牙槽嵴頂和牙頸部牙骨質(zhì)的牙周膜纖維，另一組為牙鄰面橫跨牙槽中隔牙齦纖維。這兩組纖維稱為牙齦嵴上纖維[10]。正畸矯正扭轉(zhuǎn)牙時，牙齦嵴上纖維產(chǎn)生彈性牽引力，導(dǎo)致恢復(fù)正常位置的牙齒再度發(fā)生扭轉(zhuǎn)。Edward于1970年提出，牙齦嵴上纖維切斷術(shù)能有效減少扭轉(zhuǎn)牙的復(fù)發(fā)[6]。Edward通過對320名實施牙齦嵴上纖維切斷術(shù)的患者進(jìn)行長達(dá)15年的隨訪觀察，證明這種手術(shù)方式對防止扭轉(zhuǎn)牙矯正后復(fù)發(fā)有良好效果，對牙周組織也無不良影響[11]。Ahrens等[12]也證明，與對照組相比，牙齦纖維切斷術(shù)組在移除器械后30天內(nèi)的復(fù)發(fā)扭轉(zhuǎn)角度顯著減少，這表明該手術(shù)可以用于克服旋轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)。Hansson等[13]對9歲至22歲的27個行牙齦嵴上纖維切斷術(shù)的病人的進(jìn)行追蹤觀，與自身對側(cè)同名牙相比，術(shù)后菌斑、牙齦情況和探診深度無顯著差異。這表明該手術(shù)對不影響牙周健康。本病例術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則，術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)患者有效控制口腔菌斑，最大限度避免術(shù)后并發(fā)癥。右上中切牙行牙齦嵴上纖維切斷術(shù)后半年復(fù)查，患牙無復(fù)發(fā)扭轉(zhuǎn);術(shù)后1年患牙僅扭轉(zhuǎn)5°。牙齦色粉質(zhì)韌，探診無出血，可見牙齦嵴上纖維切斷術(shù)能有效克服扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)，且不影響牙周健康。

3.3 長時間維持有利于減少扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)。

有學(xué)者報道，在正畸治療過程中，牙齒的旋轉(zhuǎn)涉及到結(jié)締組織纖維的拉伸和應(yīng)變，這并不是重新排列牙齒的組織，因此結(jié)果是不穩(wěn)定的[14]。組織適應(yīng)牙齒的新位置需要很長時間的保持[14]。Meng等[15]發(fā)現(xiàn)大鼠的牙齒經(jīng)過旋轉(zhuǎn)移動后，后期無保持組的牙槽嵴上纖維的Ⅰ型膠原表達(dá)高于保持組，由此推測牙槽嵴上膠原纖維是扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)的組織學(xué)病因。周彥恒等[16]也提出，在牙齦嵴上纖維切斷術(shù)后， 配合常規(guī)保持器或采用長期的固定保持，效果會更穩(wěn)定。本病例在扭轉(zhuǎn)牙矯正后維持兩個月，并且在牙齦嵴上纖維切斷術(shù)后仍然保持3個月。這種長時間的保持能盡可能地使牙齒適應(yīng)新的位置，減少復(fù)發(fā)的概率。

3.4 早期矯治有利于降低復(fù)發(fā)率。

上下頜前牙扭轉(zhuǎn)是替牙期比較常見的錯畸形。替牙期是牙列和頜骨生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，若不及時加以矯正，則會誘導(dǎo)錯畸形進(jìn)一步發(fā)展。扭轉(zhuǎn)牙與對牙的咬合異常會導(dǎo)致對牙的錯位，扭轉(zhuǎn)牙的鄰牙也會因牙間隙而發(fā)生傾斜[7]。早期矯治中，中切牙牙根未發(fā)育完全，根尖孔粗大開敞，在扭轉(zhuǎn)的矯治中，不易發(fā)生牙髓的扭轉(zhuǎn)壞死。年輕恒牙的牙根和牙周組織還處于發(fā)育階段，對扭轉(zhuǎn)的年輕恒牙行早期矯治，有利于降低復(fù)發(fā)率[7]。臨床研究表明，替牙期牽拉上頜恒中切牙，牙周反應(yīng)良好，治療后有利于替牙期后建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系[17]。本例患者在右上中切牙萌出發(fā)現(xiàn)異常扭轉(zhuǎn)時即開始治療，牙根未完全發(fā)育，有利于減少復(fù)發(fā)可能性，減小牙髓損傷。

3.5 總結(jié)

本病例采用“改良舌弓+鎳鈦片段弓”矯正了嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)的右上頜中切牙，并結(jié)合牙齦嵴上纖維切斷術(shù)、早期矯治、長時間保持防止扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)，效果顯著，對牙周和牙髓沒有不良影響。本病例仍有不足之處?；颊?年后復(fù)查，右上中切牙有輕微扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)，考慮替牙期尚未建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系，計劃替牙期結(jié)束后再進(jìn)一步矯正鞏固。其次，兩上頜中切牙的唇側(cè)牙齦緣高度不一致，美觀不足，計劃患者成年后必要時再行前牙“冠延長術(shù)”使齦緣高度協(xié)調(diào)。本病例也需要更長時間的觀察隨訪，以確認(rèn)治療效果的穩(wěn)定。

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作者簡介：邱綺虹，1988年9月出生，女，漢族，籍貫廣東省揭陽市，學(xué)歷博士，主治醫(yī)師，從事工作：牙周病的系統(tǒng)診治。