等分測量評定對腦卒中后動眼神經(jīng)麻痹療效的影響

吳威 孔然

【中圖分類號】R255.2 ? 【文獻標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）09--01

動眼神經(jīng)麻痹是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，主要是由于支配眼肌的神經(jīng)受損而引起眼球運動障礙。目前臨床治療方法表明，眼肌訓(xùn)練是治療腦卒中后動眼神經(jīng)麻痹的有效方法。正確精準(zhǔn)的康復(fù)評定是康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，因此本研究在選用康復(fù)訓(xùn)練及針刺治療的基礎(chǔ)上配合客觀的康復(fù)評定技術(shù)—等分測量技術(shù)，治療25例腦卒中后動眼神經(jīng)麻痹患者，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

選取2020年4月一2021年2月哈爾濱市第一醫(yī)院康復(fù)科病房病人及神經(jīng)內(nèi)外科住院部49例腦卒中后動眼神經(jīng)麻痹患者，其中男性29名，女性20名，年齡44～65歲，平均年齡為（59.6±12.1）歲;從發(fā)病到醫(yī)院就診時間最長為7 d，最短為8 h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦出血或腦梗塞的患者;2） 臨床表現(xiàn)為上瞼下垂，眼裂變窄，眼球不能向上、向內(nèi)、向下3個方向運動，眼球位置向外下偏斜，復(fù)視，瞳孔散大以及光反應(yīng)消失[1];3）無糖尿病、高血壓等其他慢性導(dǎo)致眼部疾患。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;（2）伴有各種眼肌疾患;（3）伴有語言理解障礙、精神癥狀及癲癇者;（4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病及感染者。

將全部患者隨機分為治療組20例，由等分測量評定技術(shù)進行康復(fù)評定，針刺治療+康復(fù)訓(xùn)練;對照組20例，傳統(tǒng)康復(fù)評定技術(shù)評定，針刺治療+康復(fù)訓(xùn)練。

2.治療方法

2.1針刺

取穴：患側(cè)攢竹、絲竹空、睛明、上明（目正視，瞳孔直上，眶骨上緣與眼球之間） 、承泣、球后、風(fēng)池，雙側(cè)合谷、養(yǎng)老、陽陵泉、光明、三陰交、丘墟、太沖。

操作：選用直徑為0.3mm、長度2mm的毫針，刺人深度為10-15mm或以患者有針感為宜，不做提插及捻轉(zhuǎn)手法，留針時間為30分鐘。每天治療1次，每周治療5次，共治療3個月。

注意事項：①針刺眶內(nèi)穴位時一定先將眼球推向一側(cè)，以免刺傷眼球;②眶內(nèi)穴位起針后應(yīng)馬上按壓以防眼內(nèi)出血;③按壓時間應(yīng)大于2分鐘;④若有皮下瘀血，囑患者當(dāng)日冷敷，次日方可熱敷，局部可外用扶他林乳膠劑，可加速局部瘀血的吸收。

2.2康復(fù)訓(xùn)練

（1）上瞼下垂訓(xùn)練：在上眼瞼及其周圍肌肉處進行按摩放松。最大程度上抬眼瞼5-10次，早期可給予被動的活動并讓患者配合做眼瞼上抬運動，根據(jù)患者上眼瞼的肌力水平采用四級肌力訓(xùn)練方法。治療初期采用主動助力訓(xùn)練。2級肌力采用主動訓(xùn)練，3級及以上肌力采用抗阻訓(xùn)練。如此反復(fù)進行直到患者稍感疲倦為止。另外當(dāng)患眼睜開部分后，患者往因為復(fù)視，行走時閉上患眼，此時應(yīng)配上眼罩遮住健眼，以最大限度的睜開患眼;（2）眼球活動障礙訓(xùn)練：讓患者活動患側(cè)跟球，要求患側(cè)跟球跟著治療者手指，隨著口令做向內(nèi)、向上、向下、外上、外下活動。如此反復(fù)進行，直到患者稍感疲憊。當(dāng)患者眼瞼上抬部分及眼球可以活動后。讓患者學(xué)會辨別雙跟看到的是真象還是假象。再根據(jù)真象的位置進行自我調(diào)整患眼眼球位置，用以鍛煉麻痹肌肉的肌力，而糾正復(fù)視;（3）瞳孔擴大訓(xùn)練：拿醫(yī)用手電筒對患者的瞳孔進行快速照射，刺激瞳孔的收縮。但不可時間過長，次數(shù)過多。以免損傷眼睛。所有病例均為每天1次，每次40min。每周5次，治療前和治療30次后做康復(fù)評定。

2.3康復(fù)評定

（1）等分測量技術(shù) ?根據(jù)中醫(yī)理論將患者眼裂大小，將眼裂橫縱平均分成十等分，再將每等分再分成十等分，治療師位于患者正對面，讓患者注視治療室食指，并隨食指運動改變方向，以健側(cè)為對比，當(dāng)健側(cè)眼達到運動完全時，標(biāo)注患眼的位置，反復(fù)三次取平均數(shù)值，界定患眼的運動障礙程度，作為評定結(jié)果，根據(jù)評定結(jié)果制定具體的治療方案，包括根據(jù)每條眼肌與健側(cè)相比的癱瘓程度，分別設(shè)計眼肌訓(xùn)練強度及持續(xù)時間，運動重復(fù)次數(shù)等。

（2）傳統(tǒng)技術(shù) ?治療師位于患者對面，囑患者眼睛隨治療師手指運動而運動，以對側(cè)眼為對照主觀判斷眼肌麻痹。

2.4療效判定：患者預(yù)后分級標(biāo)準(zhǔn)：（1）無效 ?入院相關(guān)癥狀以及體征無改變或是加重;（2）好轉(zhuǎn) ? 復(fù)視、眼周疼痛、眼瞼下垂顯著改善，眼球運動受限明顯減小，瞳孔有所縮小，對光反射較靈敏;（3）治愈 ?眼周疼痛消失，基本無復(fù)視，眼瞼下垂、眼球運動無受限瞳孔正常大小，對光反射靈敏。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。計數(shù)資料采用X2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.結(jié)果

1）.治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示治療組療效明顯優(yōu)予對照組。見表1

2）.治療組與對照組在性別、年齡、病程、病情的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。結(jié)果見表2

5.討論

引起動眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜，多種病變?nèi)缒[瘤、血管病及其他罕見疾病均能損傷動眼神經(jīng)。 而從綜合醫(yī)院角度看，以腦血管病最多見[2]，其次為動脈瘤及糖尿病周圍神經(jīng)病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，針刺的治療機理可能為刺激了動眼神經(jīng)及其分支或者直接刺激了提肌梭肌鍵等組織，興奮了神經(jīng)肌肉，促進了神經(jīng)功能的恢復(fù)或者恢復(fù)了神經(jīng)肌肉的功能。也可能通過針刺眼眶周圍，促進了促神經(jīng)生長因子的生成或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善了神經(jīng)肌肉之間的相互營養(yǎng)關(guān)系，進而促進了動眼神經(jīng)及其支配的肌肉系統(tǒng)功能恢復(fù)，同時改善了眼眶及眼球周圍的血液供應(yīng)，從而促進其功能恢復(fù)[3]。眼肌訓(xùn)練則是在康復(fù)評定的指導(dǎo)下通過患側(cè)眼球各個方向有針對性的反復(fù)運動從而刺激眼肌，不僅可以防止眼肌廢用性萎縮，還可經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練提升眼肌的肌力，進而改善眼球的活動能力，減輕或消除復(fù)視。而瞳孔的照射也是通過增加光線的刺激來增加感覺輸入，從而刺激大腦形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò).提高大腦的可塑性。

康復(fù)評定是治療的基礎(chǔ)，具有指導(dǎo)康復(fù)操作，判定預(yù)后，界定治療效果等意義?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)均重視康復(fù)評定在治療中的指導(dǎo)意義，治療前初步評定制定方案，治療中期評定后修正治療方案，治療后期評定界定治療效果，判斷遠期預(yù)后，成為康復(fù)治療體系必不可少的。雖然目前等分評價技術(shù)應(yīng)用于動眼神經(jīng)麻痹的文獻證據(jù)普遍較少，以致研究結(jié)論的可信性大為降低，但筆者認為這些文獻所涉及的治療方法具有潛在臨床價值，只是應(yīng)當(dāng)用更為科學(xué)的方法去分析和利用這些治療措施。所以筆者認為本研究所采用的文獻證據(jù)是有利用價值的，由此提煉總結(jié)出的治療方案也應(yīng)是有價值的。并且臨床醫(yī)生通過提出問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)、循證決策、循證實踐，提高了理論水平和臨床能力。

綜上所述.采用等分測量技術(shù)根據(jù)患者不同眼球運動情況，采用不同程度的注視角度、持續(xù)時間、耐力負加，在治療師指導(dǎo)下，控制協(xié)調(diào)眼球運動中各細節(jié)運動，并通過定期再次評定，不斷糾正運動中的錯誤，引導(dǎo)患者向正確的運動模式發(fā)展。后期治療組與對照組的療效對比，反映出通過等分測量技術(shù)評定的患者治療效果更加明確，從而發(fā)揮良好的治療作用。

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第一作者、通訊作者：吳威，碩士，主治醫(yī)師，畢業(yè)學(xué)校：黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué) 工作單位：哈爾濱市第一醫(yī)院，通訊地址：黑龍江省哈爾濱市道里區(qū)地段街151號，康復(fù)科。郵政編碼：150010，電子郵箱：queen.w.29@126.com，聯(lián)系電話：13684518425